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攻下法治疗重症急性胰腺炎的应用及机理研究
【摘要】 讨论中医攻下法治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效原理。以攻下法为主的中西医结合综合疗法治疗SAP有改善胃肠功能、改善腹腔器官血供、保护肠道屏障功能、减少内毒素和胰酶吸收、消除氧自由基及抑制细菌感染、抑制全身炎症反应、保护组织器官等作用，攻下法在多个环节阻断或抑制了SAP的病理生理过程，为其治疗SAP提供了理论依据。
【关键词】 攻下法　重症急性胰腺炎　中药疗法
　　攻下法是中医治疗阳明腑实证的主要方法。重症急性胰腺炎(SAP)是典型的阳明腑实证，起病急，病情重，并发症多，病死率高。近20多年，四川大学华西医院中西医结合科采用以攻下法为主的中西医结合方法治疗SAP，使该院SAP的手术率从%降至%，病死率从%降至%，取得了明显疗效［1］。
　　1 病因病机

　　SAP以腹痛为主症，属中医胃脘痛、腹痛范畴，多由暴饮暴食、情志不舒、蛔虫上扰或外邪侵袭而致病。病变部位在肝、胆、胰、脾、胃、肠。发病机制为各种病因导致的六腑通降失常，传导失司，腑气不通，里热积聚，故出现邪实热盛，热结阳明之腑实证，临床表现为典型阳明腑实证的痞、满、燥、实。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之”。根据“六腑以通为用，通下为顺”的理论，宗仲景治疗之大法，故以攻下为主治疗SAP。
　　2 治疗方法
　　基础治疗
　　除常规吸氧禁食、胃肠减压、防治感染、静脉高营养外，强调中心静脉压监护下的足量补液，尽快纠正休克，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)应及早转ICU采用呼吸机辅助治疗。
　　中药治疗
　　以柴芩承气汤为基本方，随证加减。方药：柴胡15g，黄芩15g，枳实15g，厚朴15g，广藿香12g，赤芍12g，牡丹皮12g，延胡索12g，茵陈15g，栀子12g，鱼腥草30g，大黄(后下)15g，芒硝(冲服)20g。加减：热重，加金银花、大青叶；呕吐重，加姜半夏、竹茹、代赭石；湿热重加金钱草、黄连、黄柏；严重腹胀，加甘遂末(冲服)、大腹皮、槟榔、菜菔子；食积，加焦三仙；面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者，加熟附子、干姜；伤阴者，加生地黄、麦冬、五味子；有腹水者，加猪苓、泽泻；胰周渗出多或后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、红花、牡丹皮、五灵脂、生蒲黄。根据病情，每天口服或管喂中药1-3剂，同时用上述中药200ml加芒硝20g保留灌肠，若重度肠麻痹，可每2-4h保留灌肠1次，配以针刺足三里等或新斯的明穴位注射，待解除肠麻痹后停止中药灌肠。腰胁红肿热痛者，外敷六合丹(院内制剂)。恢复期以益气健脾、活血化瘀为主辨证施治，调理善后［2］。
　　3 攻下法作用机理研究
　　改善胃肠功能
　　SAP时交感神经兴奋、迷走神经抑制，导致胃肠蠕动功能减弱，同时舒张胃肠平滑肌的神经递质、炎性因子、胃肠激素、一氧化氮等明显增加，血管活性肽类抑制胃肠收缩，导致腹胀、肠麻痹［3］。徐敏等［4］研究证实，在SAP时血清胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK)水平下降，而血清活性肠肽(VIP)水平增高，这些胃肠激素综合作用导致胃肠道动力障碍。裴红红等［5］发现用大黄给SAP患者保留灌肠能使血清MTL、CCK水平上升，血清VIP水平下降，从而促进胃肠功能恢复。黄宗文等［2］研究证实柴芩承气汤能有效解除SAP的肠麻痹。齐清会等［6］发现大承气冲剂可显着改善术后胃电节律的紊乱，提高移动性复合波Ⅲ期的幅度和时间，减少胃肠逆蠕动的发生，增加血胃动素水平，减少口-盲传输时间，促进胃肠运动功能恢复。武广利等［7］利用加入大承气颗粒剂钡餐造影技术观察大承气颗粒剂对健康人群胃肠动力的影响，发现它具有提高肠道张力，促进其推动作用。
　　改善腹腔器官血供，保护肠道屏障功能
　　杨涛等［8］发现活血承气合剂可改善小肠缺血再灌注家兔小肠微循环血流，改善肠组织氧合状态，保护肠黏膜，加强小肠屏障功能，防止在小肠缺血再灌注基础上加重病理损害，降低全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生的危险。谢基良等［9］发现承气方剂能明显提高MODS大鼠肠组织二胺氧化酶含量，降低血中内皮素含量；提高肠黏膜组织蛋白含量，提高肠内SIgA含量，降低肠组织中NO水平，明显改善全身主要脏器病理形态学结构，维持肠黏膜层、基底膜纤维结构正常，对肠屏障功能有保护作用。
　　减少内毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制细菌感染
　　冯立民等［10］发现阳明腑实证患者血中的内毒素、TNFα、NO的含量明显增高，而大承气汤可明显降低阳明腑实证患者血中的内毒素及各炎症介质的水平。黄宗文等［2］研究发现柴芩承气汤能减少内毒素及胰酶的吸收。张晖等［11］也发现大承气能减轻胰酶血症。孟林等［12］研究表明大承气颗粒能明显抑制组织和血浆中丙二醛(MDA)产生并增加超氧化物歧化酶(SOD)活性，使炎症反应减轻，有清除自由基，阻遏炎症时过氧化损伤的作用。姬志伟等［13］采用平皿打孔法研究发现大承气冲剂对金葡菌、粪链球菌大肠杆菌、单形类杆菌、变形梭杆菌和脆弱杆菌高度敏感，大黄的抗菌活性与大承气冲剂相似，只是对变形杆菌和粪链球菌的作用比全方差。
　　抑制全身炎症反应，保护组织器官
　　在SAP时由于肠麻痹及肠粘膜通透性的增加，以及肠管上皮屏障功能失调使肠内菌群环境发生改变，肠菌及毒素易位而激发了SIRS［14］。在致病因素直接或间接作用下，体内单核巨噬细胞系统细胞可以生成细胞因子，当这些细胞因子过量产生，则可以造成机体组织器官广泛受损［15］。而韩恩昆等［16］研究表明大承气汤、活血清胰汤能抑制SAP早期外周血多形核粒细胞表面粘附分子的表达，减少多形核粒细胞粘附和穿越血管内皮细胞而对组织器官起保护作用。韩恩昆等［17］作了一系列研究表明：SAP 可造成肺微血管内皮损伤，同时各脏器微循环组织灌流量均减少，并可通过血小板活化因子的释放介导胰外脏器的损害，而大承气汤、活血清胰汤可抑制肺泡巨噬细胞活化和分泌细胞因子，明显降低肺泡巨噬细胞计数和活性及IL1、IL6和TNF，从而对SAP急性肺损伤及其他脏器损害起到保护作用。失控的SIRS是多器官功能障碍综合症(MODS)发生发展的主要病理基础，而胃肠功能衰竭可能是促发全身炎症反应的主要病理环节［18］。

　　综上所述，以攻下法为主的中西医结合综合疗法治疗SAP有改善胃肠功能、改善腹腔器官血供、保护肠道屏障功能、减少内毒素和胰酶吸收、消除氧自由基及抑制细菌感染、抑制全身炎症反应、保护组织器官等作用，它在多个环节阻断或抑制了SAP的病理生理过程，为其治疗SAP提供了理论依据。
【参考文献】
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