1、 国国家家优优生生项项目目妊妊娠娠结结局局月月统统计计报报表表填报单位（盖章）统计期限 年 月 日至 年 月 日 单位：人、例妇妇女女妊妊娠娠结结局局分分娩娩及及终终止止妊妊娠娠人人数数妊妊娠娠结结局局随随访访合合计计正正常常活活产产儿儿人人数数新新生生儿儿早早产产新新生生儿儿低低出出生生体体重重出出生生缺缺陷陷儿儿人人数数其其他他不不良良妊妊娠娠结结局局数数量量合合计计男男女女合合计计男男女女合合计计自自然然流流产产医医学学性性人人工工流流产产治治疗疗性性引引产产异异位位妊妊娠娠死死胎胎死死产产其其他他1234567891011121314151617接接受受免免费费孕孕前前检检查查总总计计
2、农农村村妇妇女女城城镇镇妇妇女女未未接接受受免免费费孕孕前前检检查查总总计计农农村村妇妇女女城城镇镇妇妇女女 填填表表人人：负负责责人人：联联系系电电话话：填填表表时时间间：年年 月月 日日 国国家家优优生生项项目目技技术术服服务务工工作作月月统统计计报报表表填报单位（盖章）统计期限 2012 年 6 月 11 日至2012 2012年 6月 15日 单位：人、例本本年年度度计计划划怀怀孕孕夫夫妇妇人人数数 检检查查人人数数优优生生健健康康教教育育人人次次病病史史询询问问人人次次孕孕前前医医学学检检查查合合计计人人次次体体格格检检查查常常规规体体格格检检查查人人数数生生殖殖系系统统检检查查人人
3、数数合合计计男男性性女女性性合合计计正正常常异异常常正正常常异异常常正正常常异异常常12345678910111213总总计计合合计计450045000 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0农农村村夫夫妇妇36103610城城镇镇夫夫妇妇890890县县级级机机构构服服务务数数量量总总计计农农村村夫夫妇妇城城镇镇夫夫妇妇乡乡级级机机构构服服务务数数量量总总计计农农村村夫夫妇妇城城镇镇夫夫妇妇填填表表人人：负负责责人人：联联系系电电话话：填填表表时时间间 20122012 年年 6 6 月月 1818 日日阴阴道道分分泌泌物物检检查查血血液液常常规规检检查查人人数
4、数尿尿液液常常规规检检查查人人数数血血型型检检查查人人数数血血清清葡葡萄萄糖糖测测定定人人数数肝肝功功能能检检测测人人数数乙乙型型肝肝炎炎血血清清学学五五项项检检测测人人数数白白带带常常规规检检查查人人数数淋淋球球菌菌检检测测人人数数沙沙眼眼衣衣原原体体检检测测人人数数正正常常 异异常常 阴阴性性 阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 正正常常 异异常常正正常常异异常常 正正常常特特殊殊 正正常常 异异常常正正常常异异常常正正常常14151617181920212223242526272829300 00 00 00 00 00 00 05 50 00 00 00 00 00 00 00 00 0 国
5、国家家优优生生项项目目技技术术服服务务工工作作月月统统计计报报表表填报单位（盖章）统计期限 2012 年 6 月 11 日至2012 2012年 6月 15日 单位：人、例孕孕前前医医学学检检查查填填表表人人：负负责责人人：联联系系电电话话：填填表表时时间间 20122012 年年 6 6 月月 1818 日日肾肾功功能能检检测测人人数数甲甲状状腺腺功功能能检检测测人人数数梅梅毒毒螺螺旋旋体体筛筛查查人人数数风风疹疹病病毒毒IgGIgG抗抗体体测测定定人人数数巨巨细细胞胞病病毒毒抗抗体体测测定定弓弓形形体体抗抗体体测测定定妇妇科科超超声声常常规规检检查查人人数数IgMIgM抗抗体体测测定定人人
6、数数IgGIgG抗抗体体测测定定人人数数IgMIgM抗抗体体测测定定人人数数IgGIgG抗抗体体测测定定人人数数异异常常 正正常常 异异常常 正正常常 异异常常阴阴性性阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 阴阴性性 阳阳性性 正正常常3132333435363738394041424344454647480 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 国国家家优优生生项项目目技技术术服服务务工工作作月月统统计计报报表表乙乙型型肝肝炎炎血血清清学学五五项项检检测测人人数数评评估估咨咨询询随随访访评评估估为为高高风风险险的的人人数数咨咨询询指指导导人人次次rrrrrr（包包括括一一般般人人群群和和高高风风险险人人群群）早早孕孕随随访访人人次次妊妊娠娠结结局局随随访访人人次次异异常常 合合计计 男男性性 女女性性495051525354550 00 00 00 00 0妇妇科科超超声声常常规规检检查查人人数数
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