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放射性直肠炎的治疗进展

　　【关键词】 放射性直肠炎 治疗 综述
Keywords: radiation proctitis; treatment; review
放射性直肠炎是指直肠或骨盆内脏器进行放射线治疗时或在放疗后引起的直肠炎，肠黏膜可发生糜烂、溃疡或出血。急性期多在放疗后1～2周，可见腹泻、里急后重、便血等症状；晚期多在放疗的6个月至数年，可出现便血，甚至合并直肠宫颈瘘或直肠阴道瘘，给患者生活造成很大痛苦与不便。
1 发病机制及中医病机
放射性直肠炎的发病机制主要为放射线导致肠上皮细胞增生受抑制、肠黏膜下小动脉受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，而产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，肠道内的细菌侵入使肠壁组织病损进展，最后导致纤维化、肠管狭窄和黏膜面扭曲等。中医学认为放射线的电离辐射是一种热性物质，放射性直肠炎急性期，热邪伤及肠道，肠道蕴热，结合肠道内湿，湿热蕴结于下，肠道传化失常，而发生腹泻、腹痛；湿热滞于肠，气血壅滞，脂膜血络受伤则便血；湿性黏滞，湿热互结，则出现黏液便或泻而不爽。舌红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内盛之象。放射性直肠炎患者多处在癌症中后期，体质大多较为虚弱，所以往往表现为虚实相间、寒热交结和瘀滞错杂之象。
2 预 防
放射性直肠炎因放射线照射引起，故为减少放射性直肠炎的发病率，在进行治疗时应注意：全盆腔照射时，应避免射野过大，出现严重腹泻需调整放疗计划，单纯盆腔外照射应将直肠剂量控制在5 Gy以内［1］；腔内治疗时，通过调整腔内治疗分割次数、单次剂量、增加治疗次数及改善后装施源器放置技术等以减少放射性直肠炎发病率［2, 3］；一旦出现放射性直肠炎表现，应立即停止放疗。
硫糖铝可激发内膜血管生成，减少微血管损伤。有报道显示，将硫糖铝作为灌肠剂直接作用于直肠黏膜可预防急性直肠损伤［4］。但一项前瞻性、随机、安慰剂对照的试验显示，硫糖铝不能预防急性放射性直肠炎，甚至可能会加重病情，导致腹泻；同时Meta分析也提示，预防性应用硫糖铝不能使急性放射性直肠炎的症状得到改善［5］。前列腺癌患者使用一种放置于直肠内的充气球囊可增加作用于前列腺局部的射线剂量，并减少由此导致的放射性直肠炎的可能性［6］。氨磷汀是一种肿瘤放射治疗的辅助药物，能保护机体正常组织不受放射线辐射，但对肿瘤组织无保护作用，不会妨碍肿瘤对放射治疗的疗效。研究表明，在放射治疗的前15 d内，每次治疗前30 min于直肠内局部灌注氨磷汀溶液，可有效减轻直肠的放射性损伤，并因为是局部用药，未发现与氨磷汀相关的毒性反应［7］。但这仍需进一步临床研究来证实。
3 治 疗
根据放射性直肠炎的临床表现及发病机制，治疗上应以收敛、解痉、消炎、保护肠黏膜、促进损伤修复和止血为主。
　食疗 应用肠内营养的患者，其精神状态及体力明显强于常规流质治疗的对照组患者，治疗后体质量、血前白蛋白、白蛋白及视黄醇结合蛋白浓度等均高于对照组，C反应蛋白浓度显着低于对照组，疗效好于对照组［8］。
　药物治疗 外用4％福尔马林溶液治疗放射性直肠炎引起的出血已有20年历史，被认为是一种较理想的药物。甲醛通过使蛋白质凝固，在黏膜层新生血管内产生血栓等起到止血作用，且作用表浅，不超过黏膜层［9］。有学者通过改变甲醛浓度治疗放射性肠炎也取得一定效果。Haas等［10］用10%福尔马林溶液局部外涂放射性直肠炎的出血点，93%的患者出血停止，复发8例患者经再次治疗仍有效，认为10%福尔马林溶液是一种可耐受，廉价，无需麻醉、肠道准备及特殊手术器械，可在诊所开展的方法。Raman等［11］用2%福尔马林溶液保留灌肠治疗24例患者，%的患者出血停止或明显减轻，且副作用较少且轻微。
尽管如此，较多报道仍提示应用福尔马林存在较大风险，安全性不容忽视。用福尔马林溶液治疗放射性肠炎，可引起肛门狭窄，肛门失禁情况加重，这种情况在治疗肛门癌合并放射性直肠炎时更需注意［12］。甚至有一项动物实验得出以下观点，福尔马林溶液处理的放射性肠炎大鼠，其直肠黏膜、腺体以及黏膜固有层的组织病理学积分高于用生理盐水处理的大鼠，差异具统计学意义。因福尔马林的炎症性作用，不能使用福尔马林溶液治疗放射性直肠炎［13］。但临床上，对于重度难治性放射性直肠炎的出血，福尔马林溶液仍是疗效确切的一线用药［14］。
5氨基水杨酸早已应用于治疗放射性直肠炎。巴柳氮是新一代的5氨基水杨酸药物，其独有的药物代谢系统，使99％的口服摄入药物量在末端结肠活化，从而在此处积聚更高浓度的有效成分，在局部发挥疗效，是目前治疗溃疡性结肠炎的首选药物。同样基于此特性，它也被认为是治疗放射性直肠炎的理想药物。Jahraus等［15］研究表明，与安慰剂组相比，巴柳氮能明显预防和减少进行放射治疗的前列腺癌患者的直肠炎相关症状，且毒性作用低，可增加患者体质量，但其疗效仍有待多中心的研究评估确定。
其他常用治疗放射性直肠炎的药物还有硫糖铝、氢化可的松、倍氯米松和甲硝唑等［16, 17］。Cochrane Database检索大量研究报道分析后显示，硫糖铝的疗效要优于抗炎药物，而抗炎药中加用甲硝唑可提高治疗有效率，直肠局部应用氢化可的松临床表现要比倍氯米松改善明显，但内镜下表现却无明显差异［18］。最近有报道显示反应停对难治性放射性直肠炎也有一定疗效［19］。
　内镜与氩离子凝固术治疗 顽固性便血是放射性直肠炎治疗的一个难题，药物治疗放射性肠炎仅能取得短期效果，长期出血造成的贫血需长期服用铁剂，部分患者甚至要依靠输血维持生命。内窥镜下治疗是一个很有前途的方法，包括内镜下使用福尔马林溶液、钇铝石榴石激光、钛氧磷酸钾激光和氩离子凝固术［20］，其中APC是临床应用较多的方法，它是一种新型可控制的非接触性电凝技术，用一枚探针通过内窥镜把氩气送至病变直肠黏膜附近，利用高压线圈使氩气离子化，产生的能量传递至黏膜表面，使表面加热，选择性地被血红蛋白吸收，能有效凝固黏膜层损伤的血管，从而起到止血和治疗黏膜病变的作用［21］，却不伤及黏膜下层或肠壁，是一种有效、高效、廉价、安全的一线治疗方法。Tjandra 等［22］应用APC治疗12例顽固出血患者，随访11个月，83％的患者出血症状明显改善，一半患者停止出血，另2例患者仍持续出血，但已减轻，平均血红蛋白水平从 g/dl升至　g/dl。治疗前所有患者均服用铁剂，4人需经常输血，治疗后均停服铁剂，无需输血。
APC治疗放射性直肠炎出血疗效显着，但因患者病情严重程度不同，恢复的过程和结果也有不同，治疗应有差异，因此根据内镜下表现调整治疗方案是很有必要的［23］。研究证实对于轻、中度出血的患者APC是很有效的方法，但对于严重的出血患者，必须联合应用福尔马林溶液才能有效［24, 25］。
尽管APC是一种安全的方法，并发症的风险还是存在的。研究表明，低功率、短时间的烧灼是最适宜的方法［23, 26］，可减少并发症发生。而治疗前彻底的肠道准备被认为是取得有效和安全的重要保障，从而避免肠道爆炸发生，相对来说口服药物的肠道准备比局部处理安全，肠道爆炸发生率低［27］。
　高压氧治疗 高压氧治疗可作为放射性直肠炎的一种治疗手段，其作用机制不清，可能与提供充足的氧气，增加组织代谢和改善组织修复有关。近期3项研究表明高压氧治疗对多数患者都能耐受，并可减轻多数患者的出血、腹泻、肛门疼痛等症状。可作为常规治疗无效后的一种选择［2830］。
　中医治疗 根据急性放射性直肠炎的表现，可将其归属中医“痢疾”范畴。其病机是由于放射治疗造成热毒过盛，热毒郁积肠内，传导失司，湿热内蕴，气血瘀滞所致。治疗宜清热解毒、化湿升清、行气止痛。慢性放射性直肠炎临床较常见，以便血为主，属中医“便血”范畴。以脾虚为主，多表现为虚实夹杂之象。脾虚无力统摄血液，便血不止。治疗应切中病机，健脾益气、调气理血。李东芳等［31］采用芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎36例，乔健［32］采用中药联合西药治疗31例，疗效显着，与西药对照组相比，差异有统计学意义。钟有芳［33］采用中药方剂口服配合中药灌肠方灌肠治疗放射性肠炎，亦取得满意疗效。中药保留灌肠，可使中药直接渗透肠壁且药效作用更直接，联合中药口服，相得益彰。
　手术治疗 肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。手术治疗放射性直肠损伤的方法有很多：可经直肠、经阴道、经会阴，或经尾骨闭瘘。切除并吻合的方法有：经腹骶手术、经腹肛门拖出式、结肠肛管吻合术。转流手术是最安全的方法。应该牢记，手术切除后恢复肠道的连续性是重要的，而术后功能情况更重要。事实上，低位吻合后病人的生活质量远不如结肠或回肠造口［34］。
　　4 结 语
目前，放射性直肠炎没有特效药物或治疗方法，总体疗效欠佳，需采取综合的治疗方法来提高疗效。在临床实践中，中西医结合治疗是体现中、西医优势的重要方面，发挥中医药自身优势，配合现代医学先进的医疗仪器，对于提高放射性直肠炎的疗效，是一个有益的尝试。
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