保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表.doc

保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表

受理时间： 受理编号：
《保健食品经营企业卫生许可证》
到期换证申请表

*企业名称 　
*经营类型　　□批发　□连锁总部　□连锁门店　□零售
*所属行政区
*联 系 人
*固定电话
*移动电话
传 真
*联系地址
*邮政编码
电子邮箱

　　　　　　　　　　　　　申请人/单位：
　　　　　　　　　　　　　填写日期： 　 年 　月 日

　　　　　　　　　　　　　　　惠州市食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。
二、标有“*”的项目为必填项目。
三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。
四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。
七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。
九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。
十、上报材料一式一份。

表一：　　　　　　　　　申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）

序号
文件名称
1
□ 《保健食品经营企业基本情况表》（填写表二）
2
□ 法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三）
3
□　连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁企业总部提交）
4
□　企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟；连锁总部可对各门店统一任命）
5
□ 经营人员的健康证明文件复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记
录或健康证明）
6
□ 经营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟）
7
□ 经营场所、仓库的产权证明文件或《房屋租赁合同》复印件
8
□ 保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）
9
□ 企业拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）
10
□ 企业拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）
11
□ 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《营业执
照》、《名称预先核准通知书》等）
12
□ 已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的企业，提供该许可证的复印件
13
□ 《保健食品经营企业卫生许可证》原件
14
□ 授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）

表二：
保健食品经营企业基本情况表

企业名称

注册地址

邮政编码

经营地址

邮政编码

法定代表人

企业负责人

拟经营类型
□批发　　□连锁总部　　□连锁门店　　□零售
经营场所面积
营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。
设施设备目录
序号
名称
数量
序号
名称
数量

经营人员情况
总数： 人
序号
姓名
职务或岗位
学历
职称

注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。
表三：
法定代表人（或负责人）的资格证明

姓名：
身份证号：
现居住地址：
职称：
学历：　　　　
专业：
工作简历：
备注：（可粘贴身份证等复印件）

表四：

保健食品卫生和质量管理制度目录：
一、保健食品质量管理制度
二、经营场所卫生管理制度
三、仓库卫生管理制度
四、人员健康管理制度
五、人员培训制度
六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度
七、企业负责人、卫生管理员、购销员岗位职责

of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
表五： 企业拟经营的保健食品品种登记表

填表时间：200 年 月 日
序号
批准文号
产品名称
保健功能
生产厂商
进货渠道
1

2

3

4

5

备注：如品种数量超过5种请自行加页，或发送邮件至hz-lm-zhg@或用软盘（优盘）报送我局。
表六：　　　　　　　惠州市开办保健食品经营企业验收实施标准（试行）

项目
检   查   内   容
检查办法
检查结果
1
具有与所经营保健食品相适应的营业场所（零售企业须在一楼商铺）及仓储面积；在超市等其他商业企业内设立保健食品店的，必须具有独立的区域。
查现场
符合□　　基本符合□ 不符合□
2
企业应具有保证所经营保健食品卫生和质量的规章制度，其内容应包括经营场所和仓库的卫生管理制度、人员培训制度、人员健康管理制度，保健食品的采购、贮存、销售、售后服务制度以及人员〈企业负责人、食品卫生管理人员、购销人员〉岗位职责。
查文件
符合□　　基本符合□ 不符合□
3
企业应配备专职或兼职食品卫生管理人员。
查文件
符合□　　基本符合□ 不符合□
4
保健食品经营人员应进行健康检查，取得健康证明，体检时间一年内有效。
查原件
符合□　　基本符合□ 不符合□
5
保健食品经营人员应参加食品卫生相关知识的培训。
查记录
符合□　　基本符合□ 不符合□
6
经营场所内外环境整洁，采取防蝇、防鼠、防蟑螂和其他有害昆虫的措施，与有毒、有害场所保持一定距离。
查现场
符合□　　基本符合□ 不符合□
7
经营场所内具备采光、照明、通风、防尘等设施,保健食品的存放设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止保健食品污染。
查现场
符合□　　基本符合□ 不符合□
8
商品存放离墙离地
　查现场
符合□　　基本符合□ 不符合□
验收人签名：　　　　　　　　　　　　　　　企业陪同验收人员签名：　　　　　　　　　　　　　　验收时间：

表七：
《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见

现场检查验收意见

验收组
姓名（签名）
时间
组长

年 月 日
组员

年 月 日
《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项：
企业名称

经营地址

企业法定代表人

企业负责人

经营方式
保健食品
许可证编号
GDFDA健证字[ ]第4413 号
许可证有效期
年 月 日至 年 月 日
股室负责人审核意见

签名： 　年　　 月　　 日
局领导审批意见

签名： 　年 　月 　 日
授 权 委 托 书

委托人：
工作单位： 职务：
住所： 联系电话：

被委托人：
工作单位： 职务：
住所： 联系电话：

兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》注销有关事宜。
委托代理权限：
□ 提供注销申请所需的材料；
□ 根据注销受理机关的要求补正材料；
□ 签收有关文书和证件，并转送申请人。
□

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

委托人： 被委托人：
(签名或盖章) (签名或盖章)
年 月 日 年 月 日

被委托人身份证复印件粘贴处