保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表.doc

保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表受理时间： 受理编号：保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表*企业名称 *经营类型批发连锁总部连锁门店零售*所属行政区 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 *联系地址 *邮政编码 电子邮箱 申请人/单位：填写日期： 年 月 日惠州市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。二、标有“*”的项目为必填项目。三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。十、上报材料一式一份。表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的内打）序号文件名称1 保健食品经营企业基本情况表（填写表二）2 法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三）3连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁企业总部提交）4企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟；连锁总部可对各门店统一任命）5 经营人员的健康证明文件复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证明）6 经营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟）7 经营场所、仓库的产权证明文件或房屋租赁合同复印件8 保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）9 企业拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）10 企业拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）11 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、名称预先核准通知书等）12 已取得药品经营许可证或食品卫生许可证的企业，提供该许可证的复印件13 保健食品经营企业卫生许可证原件14 授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）表二：保健食品经营企业基本情况表企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型批发连锁总部连锁门店零售经营场所面积营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数： 人序号姓名职务或岗位学历职称注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三：法定代表人（或负责人）的资格证明姓名：身份证号：现居住地址：职称：学历：专业：工作简历：备注：（可粘贴身份证等复印件）表四：保健食品卫生和质量管理制度目录：一、保健食品质量管理制度二、经营场所卫生管理制度三、仓库卫生管理制度四、人员健康管理制度五、人员培训制度六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度七、企业负责人、卫生管理员、购销员岗位职责of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities表五： 企业拟经营的保健食品品种登记表 填表时间：200 年 月 日 序号批准文号产品名称保健功能生产厂商进货渠道12345备注：如品种数量超过5种请自行加页，或发送邮件至hz-lm-zhg或用软盘（优盘）报送我局。表六：惠州市开办保健食品经营企业验收实施标准（试行）项目检 查 内 容检查办法检查结果1具有与所经营保健食品相适应的营业场所（零售企业须在一楼商铺）及仓储面积；在超市等其他商业企业内设立保健食品店的，必须具有独立的区域。查现场符合基本符合 不符合2企业应具有保证所经营保健食品卫生和质量的规章制度，其内容应包括经营场所和仓库的卫生管理制度、人员培训制度、人员健康管理制度，保健食品的采购、贮存、销售、售后服务制度以及人员企业负责人、食品卫生管理人员、购销人员岗位职责。查文件符合基本符合 不符合3企业应配备专职或兼职食品卫生管理人员。查文件符合基本符合 不符合4保健食品经营人员应进行健康检查，取得健康证明，体检时间一年内有效。查原件符合基本符合 不符合5保健食品经营人员应参加食品卫生相关知识的培训。查记录符合基本符合 不符合6经营场所内外环境整洁，采取防蝇、防鼠、防蟑螂和其他有害昆虫的措施，与有毒、有害场所保持一定距离。查现场符合基本符合 不符合7经营场所内具备采光、照明、通风、防尘等设施,保健食品的存放设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止保健食品污染。查现场符合基本符合 不符合8商品存放离墙离地查现场符合基本符合 不符合验收人签名：企业陪同验收人员签名：验收时间：表七：保健食品经营企业卫生许可证审核意见现场检查验收意见验收组姓名（签名）时间组长 年 月 日组员 年 月 日保健食品经营企业卫生许可证批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品许可证编号GDFDA健证字 第4413 号许可证有效期 年 月 日至 年 月 日股室负责人审核意见签名： 年 月 日局领导审批意见签名： 年 月 日授 权 委 托 书委托人：工作单位：职务：住所： 联系电话：被委托人：工作单位： 职务：住所： 联系电话：兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理保健食品经营企业卫生许可证注销有关事宜。委托代理权限： 提供注销申请所需的材料； 根据注销受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人： 被委托人：(签名或盖章) (签名或盖章) 年 月 日 年 月 日 被委托人身份证复印件粘贴处