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护理记录检查簿在提高精神科护理记录质量中的作用
【摘要】 目的 精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法 从2004年7月～2005年6月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果 通过一年的护理记录质量持续改进后，后半年(2005年1～6月)有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论 在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。
　　【关键词】 护理记录簿；精神科

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程中客观、真实、动态的记录［1］。它是护理记录具体化的记载，护理记录不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写功力等综合素质，也是衡量护士工作优劣、责任心和技术水平的主要依据。特别是《医疗事故处理条例》的实施，规定了举证责任倒置，加之《上海市精神卫生条例》的出台，广大精神患者及家属越来越多地利用法律的武器以维护个人合法权益。因而，在精神科病房应用护理记录检查簿，为强化护理记录规范性，提高护理记录书写质量起到了重要的作用。现将护理记录检查簿记录的内容归纳如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料 从2004年7月～2005年6月，本病房通过对护理记录定时、不定时普查、抽查记录了372次有质量问题的护理记录。内容包括：护理记录脱节或超前(日期超前)；护理记录完整性不够；护理记录有涂改，字迹潦草，格式欠规范；护理记录内容不全面，泛化或用词不当等。
　　标准 严格按照我院护理部制定的精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行普查、抽查。
　　方法 我院精神科病房均备有一本护理记录检查簿，自查病房中护理记录的质量问题，由病房护士长及代理护理长组成质量控制小组，每周定期对护理记录检查一次，再加之平时工作中不定时的抽查。将发现的护理质量问题及时记录于检查簿上，评定、打分并及时反馈于责任护士，责任护士及时整改后在护理记录簿上打钩以示落实，1周后复查效果，使之形成“检查―整改―再复查”的良性循环机制。对护理记录进行持续质量改进，对评定分值＜90分者以及整改不佳者予以相应经济处罚。
　　2 结果
　　精神科护理记录质量问题分布情况 见表1。
　　表1 精神科护理记录质量分布情况
　　精神科护理记录质量持续改进后有质量问题的护理记录总分分布情况 见表2。
　　表2 精神科护理记录质量持续改进后有质量问题的护理记录总分分布
　　3 讨论
　　原因分析
　　认识不足,缺乏自我保护意识 随着《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生条例》等法律条例的全面贯彻实施，患者及家属法律意识日趋成熟。而护理记录又是护理行为的最有力的证明，法庭上的直接证据。但部分护士并未意识到全面、真实、客观、准确、完整的护理记录是实施自我保护最重要的方法。如对护理记录随意涂改，主观评判多，客观数值少；对躯体疾病的记录不及时、不具体；有的甚至做了大量的护理工作而具体护理记录甚少；抢救记录与医生记录不相符等。因此一旦发生医疗纠纷，这些不规范的护理记录作为一种主要的举证材料将显得苍白无力。
　　主动学习意识不强 由于病房中工作忙，人员缺编，加之精神科病房的特殊性，非护理工作量极大。大量的时间用于外出接、送患者做治疗、检查中，造成护理部及病房组织的业务学习未能按时参加。有些护士本身主观上学习热情不够,不重视护理记录的内在质量，孰不知精神患者平时详细、全面的动态表现能为医生的治疗提供极重要的线索。记录马虎、不准确，有的甚至记录中前后相互矛盾。如记录中描述存在被害妄想，有药物反应，但实际记录中无具体细节表现；记录中一开始描述患者表现较安静，但后面又描述患者又吵又闹，不合作等。其次，一份完整的护理记录需要多位护士的协作，而实际记录中缺乏连续性，前后不呼应。如电休克治疗后，出现直立性低血压表现的患者，后面记录的护士没有跟踪记录病情动态表现、血压波动数值等，使护理记录不能客观反映疾病的发生、发展过程。
　　知识面狭窄,整体素质有待进一步提高 书写护理记录需要有丰富的理论知识，在临床工作中，不但要求本专业的知识，而且还要有善于观察病情的细微变化的能力。分析捕捉病情发展的趋势，及时记录某些危险信息。而部分护士却不具备这种能力，护理记录千篇一律、泛化、空洞。无个性化病情记录，用词不恰当，尤其在健康宣教方面缺乏实质性内容。不同的患者宣教内容如出一辙。如精神科患者合并有躯体症状时，护理记录内容显得相对简单。对病情观察及预见性不够，不能及时发现可能出现的潜在性危险。
　　文字描述基本功欠缺 护理记录过程中需要有一定的思考能力和文字表达能力，部分护士缺乏书写的基本功。护理记录中出现语句不通、病句、错别字、简化字、表述不清等现象。如精神患者出现意外事件，不能准确描述整个动态过程，精神患者在发病期间，具体病态表现表述不清等。使护理记录中有价值的内容不能准确、及时表达，影响对患者信息的准确性采集，有的甚至影响或延误治疗时机。
　　对策
　　提高认识，强化法律意识 加强对《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生条例》等相关法律知识的学习，明确在新形势下护理记录的重要性。因为护理记录属于病历的组成部分之一，强化护理记录的规范性是提高护士法律意识和增强其自律性的必要条件。从而确保医院的各项规章制度和职责落到实处［2］。如不懂法，不学法，一旦发生法律纠纷，病家将护理记录内容作为法庭证据加以采纳，将使护士处于不利的地位。因而准确、完整、及时、客观的护理记录，可以使护士作为自我保护的有力证据。
　　建立长效培训机制 对护士进行长效培训意在规范护理记录书写标准，提高护理记录质量的目的。护理部定时组织全院性护理书质量讲评，也可请外院的资深老师授课，病房中更应该不定时组织学习、培训，使广大翻班护士均能及时掌握护理记录书写标准及有关知识，其次护士长及高学历护士也应在实际工作中言传身教，对记录中不规范内容及文字表达能力欠佳的护士及时做好帮辅工作，积极发挥全体护士的潜能。加强护士文字书写能力的训练，鼓励护士多看、多写，护士之间结成互帮对子，共同提高护理记录书写质量。组织形式多样的优秀护理记录展评、讲解。对得奖护士及时给予精神上、物质上奖励，调动全体护士的积极性。通过护理查房、晨会提问、跟医生查房等多种渠道，拓宽知识面，培养护士分析、思考、解决问题的能力。
　　注重质量管理 为确保护理记录书写质量，从患者入院至出院期间采取多层质量监督管理。首先，健全完善精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》，分发于各病房中。使护士能够对照、自查。其次，建立护理记录质量管理体系。由各病房护士长组成护理部质量控制小组，每月定期对各病房的护理记录进行抽查，病房护士长―代理护士长―资深护士组成科室质量控制小组，每周定期及不定期自查。督查、抽查方式为自查―他查―交叉查相结合的原则，并及时评分。对护理部质量控制组抽查结果，每月在护理部会议上讲评，由病房护士长带回整改，对病房质量控制组查到结果当即予以评定，记录并反馈于责任护士，及时进行整改，然后复查效果直至符合标准为止。从而达到取长补短，互相督促，持续改进质量的目的。实施督查、抽查结果与奖罚相结合，并作为年终评定优秀护士及先进科室的条件之一。
　　加强护士长自身建设、提高整体素质 护士长既是管理者，又是科室业务骨干，其理论技术水平关系到病房的整体水平的提高。作为护士长首先要刻苦钻研业务，只有掌握各类护理记录书写要求及标准，才能有效指导、评价、带动护理记录书写水平的提高。其次科室护理人员素质高低也是决定护理记录质量的基础。为提高护理队伍的整体素质，平时护士长除以身作则外，还要鼓励护士参加不同形式的在职学习，注重护士的人才培养，对病房中的业务骨干委以重任。从而营造积极向上的良好学习氛围，激发护士的学习热情，全面提升护士的综合素质。
　　4 小结
　　在病房中建立护理记录检查簿，严格按精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行督查、抽查，能及时发现护理记录中存在的质量问题，帮助临床护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，对护理记录的持续改进，确保护理记录的客观、真实、准确、及时和完整有着重要的作用，有利于全面提高护理记录书写质量［3］。
　　【参考文献】
　　1 吴香琴.探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策.上海护理，2005，5：55-56.
　　2 王颖，陕海丽，王兰.《医疗事故处理条例》的实施有利于强化护理文书的规范性.实用护理杂志，2003，19：66.
　　3 许红霞，徐雁.规范护理记录内容以提高护理记录书写质量.上海护理，2005，5：62-63.