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介入栓塞治疗急性上消化道大出血的临床应用

　　【关键词】 栓塞 急性 上消化道
　　介入栓塞作为上消化道急性大出血的一种抢救治疗手段，止血疗效确切，特别适合镜下止血困难及病情危重患者。本院自2001年8月至2007年4月对急性上消化道大出血行急症腹腔动脉栓塞止血治疗36例，效果满意，报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料
　　本组36例中男23例，女13例;年龄24～75岁，平均岁。出血方式:呕血17例、呕血伴柏油样便15例、单纯柏油样便4例。出血量：2000 ml 16例、1500～2000 ml 12例、1000～1500ml 8例。治疗前血色素均9g/L，6～9 g/L 15例、3～6 g/L 14例、3 g/L 7例，最低1例仅 g/L。出血原因：十二指肠球部溃疡15例、胃溃疡6例、Dieulafoy病3例、胃癌2例、 Mallory-Weiss 病3例、弥漫性出血性胃炎2例、胃癌术后吻合口出血3例、不明原因2例。其中19例造影栓塞 前急诊胃镜检查明确诊断，而镜下去甲肾上腺素及鱼肝油酸钠注射治疗失败。
　　方法
　　经多路快速补液、输红细胞悬液、血浆及应用血管活性药等积极的抗休克治疗；并在心电监护、氧饱和度、血压监测下，先行选择性血管造影术，均采用Seldinger技术股动脉穿刺插管，选择性插入腹腔动脉及肠系膜上下动脉，用60％复方泛影葡胺或欧乃派克离子造影剂造影，先确定出血的部位及性质，发现出血血管后，采用RH或Cobra导管超选择性插入出血靶血管，插管成功后，采用明胶海绵颗粒、条块和带纤毛金属钢圈作为栓塞剂，栓塞后再次造影确诊有无活动性出血。血管造影阴性者，根据临床表现及既往病史，支持上消化道出血者行盲目性胃十二指肠动脉及胃左动脉栓塞。
　　2 结果

　　36例患者共行41次栓塞，技术上均一次性成功，31例一次性成功止血%，3例行第二次止血成功，另2例手术治疗。具体出血原因及栓塞血管：十二指肠球部溃疡15例；栓塞胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉；胃溃疡6例；栓塞胃十二指肠动脉及胃左动脉；不明原因2例：行盲目性胃十二指肠动脉和胃左动脉栓塞；余病例均栓塞胃左动脉。本组3个月～4年随访32例，随访率%。所有栓塞患者均未出现胃肠缺血、坏死及其他脏器异位栓塞等严重并发症，有3例在随访期间因非介入原因死亡。随访期间复发出血3例、十二指肠球部溃疡2例、胃癌术后吻合口溃疡1例；再出血间隔时间为4～8个月；均应用药物后出血控制。
　　3 讨论

　　急性上消化道大出血是最常见消化道急症之一，介入栓塞治疗对急性消化道大出血因其创伤小，止血迅速可靠，可起到挽救生命作用［１］，因急性大出血时患者一般情况差，不能耐受内镜直视下止血，且止血视野差、病变范围广，止血成功率不高；外科手术仅用于止血无效患者。而选择性腹腔动脉造影及栓塞术是诊疗结合的好方法［２］，出血量越大，病变血管显影率越高，止血率可达90%。

　　选择性腹腔动脉造影及栓塞术对多种消化道出血治疗效果观察：胃、十二指肠溃疡出血是上消化道大出血最常见原因，本组病例中有21例，占总病例数%(21/36)。其中11例患者曾行内镜下止血未成功，究其原因与溃疡巨大、底深凹，活动性出血影响胃镜视野及大量出血后血压不稳定，不能耐受较长时间的镜下治疗均有关。而血管造影则相反，出血量越大，活动性出血征象则越明显，用明胶海绵颗粒、条块和带纤毛金属钢圈栓塞1次止血成功19例，成功率%(19/21)。胃切除术后出血仍是外科较常见的并发症，临床处理较困难，病死率高达13～25%［３］，随着动脉造影技术的进步，介入栓塞已成为术后消化道出血的有效治疗方法［４，５］。Angio Beattie GC［6］报道内镜下治疗对外科术后出血治疗效果有限，而血管栓塞止血成功率高%(6/9)，本组3例胃癌术后出血， 2例血管栓塞止血成功，1例复发出血，止血成功率为%(2/3)。Mallory-Weiss 病因粘膜撕裂深、纵形裂口长，镜下止血失败；Dieulafoy病在胃底部位，止血夹未能垂直夹闭血管，提早脱落再出血，介入栓塞术均一次性成功止血，疗效满意。

　　选择性腹腔动脉造影栓塞术安全性评价：本组17例大出血患者，均因患者血压不稳定，考虑内镜下止血风险大，未行急诊内镜诊治，直接选择腹腔动脉造影栓塞术止血治疗，出血显影率100%，止血成功率%(16/17)，无1例死亡，表明选择性腹腔动脉栓塞术有效性、安全性均肯定，作者认为，对估计内镜治疗风险大的上消化道大出血患者，此法可作为首选。待病情稳定，病因明确后，为下一步治疗方法和措施实施争取时间［７］。与外科手术相比，经导管选择性腹腔动脉栓塞治疗优点：能在血管造影明确诊断的基础上立即施行治疗，且如果首次栓塞失败，还可重复进行；因针对病变血管直接止血，成功栓塞后多数病例能避免外科手术，保持消化道器官的完整性，此法操作简便、损伤小、疗效迅速、可靠;对外科手术高危的患者，尤其是近期接受外科手术患者，仍能很好地耐受栓塞治疗，因而比外科手术更为安全。Ljungdahl M［８］报道也提示栓塞治疗胃、十二指肠溃疡大出血较外科手术有更高的安全性。
　　选择性腹腔动脉造影及栓塞术最常见的并发症是再出血及误栓引起消化道缺血，作者认为再出血与栓塞剂选择有关，在较大动脉及动脉瘤破裂出血栓塞时，使用明胶海绵粉末和微球等作栓塞材料时，血管再通复发出血可能性大，采用明胶海绵颗粒、条块和带纤毛金属钢圈作为栓塞剂，治疗后再次出血明显减少。上消化道的血供丰富，栓塞血管大多为胃十二指肠动脉分支、胰十二指肠动脉分支及胃左动脉，这些动脉侧支循环多，且胃壁内的吻合交通支亦较丰富，故一般不存在管壁坏死的危险，微导管超选要求不高，注射栓塞剂时应用“减压注射法”，栓塞剂反流造成其他腹腔动脉误栓也可避免。
【参考文献】
　　1 黎雪琴,郭玉鑫,王巧兮.急性下消化道出血的栓塞治疗.临床放射学杂志,2000，19(6)：384.
　　2 周金柱,田华,楼存诚,等.难治性消化道出血介入栓塞治疗21例临床分析.浙江临床医学, 2007,9(7):981.
　　3 武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社, ～222.
　　4 屈新才，郑启昌，余建明，等. 超选择性动脉血管造影和栓塞治疗胃切除术后大出血. 中华外科杂志，2003，41(5)：379～381.
　　5 Bonacker MJ, Begemann PG, Dieckmann C, et al. The role of angiography in the diagnosis and therapy of gastrointestinal hemorrhage. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr， 2003，175(4):524～531.
　　6 Beattie GC, MacDonald A, Powell JJ，et al. graphic embolization for major haemorrhage after upper gastrointestinal surgery Br J Surg. 2000，87(3):362～373.
　　7 Beattie GC, Redhead D, Siriwardena　of angiographic embolisation for the control of major haemorrhage after oesophagogastric or pancreaticobiliary surgery. Eur J Surg， 2001，167(7):501～503.
　　8 Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R,et　embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. Eur J Surg， 2002，168(7):384～390.