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放射性肺炎

　　【关键词】 放疗
　　放疗是现代治疗肿瘤的常用方法之一，肺癌、乳腺癌、纵隔肿瘤、食道癌等胸部肿瘤均需接受放射治疗。肺是受辐射中度敏感器官，放疗后可使肿瘤临近的肺组织受到放射剂量超过其发生物效应域值而产生不同程度的肺损伤。它是胸部肿瘤放疗后引起的并发症，肺损伤有两种表现形式，即早期的急性放射性肺炎和后期的放射性纤维化。美国放疗协会把放射性肺损伤评价标准为放疗后90d以内者称为急性损伤，而90天以后者称为后期放射性肺损伤。放射性肺炎通常发生在放疗后1～3个月。同时化疗的患者可诱发放射性肺炎的发生［1］。
　　1 临床表现
　　放射性肺损伤临床上分为急性放射性肺病和后期的放射性肺纤维化。放射性肺炎不是由细菌、病毒和其它病原体感染而引起的一种炎症反应。典型者多发生在放疗后1～3个月，而肺纤维化则发生在放疗后9个月或更晚。急性放射性肺炎的症状和体征与其它肺炎相同，可有低热、咳嗽、咳白色粘液样痰、胸痛、气短、剧烈咳嗽、咯血等症状。查体可有肺实变的征象，干湿罗音、胸膜摩擦音和胸腔积液的体征。后期有杵状指和肺心病征象。甚至可并发心功能衰竭而死亡。急性期症状持续时间相对较短，以后表现为潜伏期。最后放射性肺纤维化一般由急性放射性肺炎发展而来，一小部患者无急性放射性肺炎，而由隐生肺损伤发展为肺纤维化。患者表现为呼吸困难，严重者出现呼吸衰竭。一种由免疫介导引起的双侧淋巴细胞性肺泡炎，是大量T淋巴细胞受到刺激发生免疫应答反应所致叫散发型放射性肺炎［2］。这种肺炎占放射性肺炎的5～10%，而患者呼吸困难的程度与肺照射体积不相符，症状消退后常常不继发纤维化为特征。这类患者表现与过敏性肺炎类似，对激素治疗较为敏感［3，4］。
　　2 发病机制及病变化
　　放射性肺损伤的发病机理的研究始于20世纪50年代，当时多为病理学的观察。80年代后则集于“关键靶细胞”的研究。归纳后有以下几种学说：①肺泡上皮损伤；②血管内皮细胞损伤；③肺泡巨噬细胞生长因子；④免疫反应；⑤淋巴管受累；⑥巨细胞病毒参与［5］。可能造成肺纤维化的细胞生长因子包括肿瘤坏死因子、纤维细胞生长因子、转化生长因子表皮生长因子、白介素和纤维连接素［6］。这些因子由肺泡细胞、纤维细胞、肺泡巨噬细胞产生和分泌。受放射刺激后造成纤维细胞增生。大剂量放射后1个月内即可使肺泡Ⅱ型上皮细胞坏死脱落，半年后到数月明显减少。从而使肺表面活性物质分泌异常。因为Ⅱ型细胞在肺中有两个重要功能：①合成与分泌肺泡表面活性物质，它能维持肺泡的稳定性。②肺泡上皮干细胞［7］。正常Ⅱ型细胞分泌，前列腺素对成纤维细胞生长有抑制作用。放疗后使Ⅱ型细胞异常变化，使其分泌的功能下降，从而成纤维细胞增生［5］，同时使血管内皮细胞受损伤，使其通透性增强，使溶解的纤维蛋白渗出，也能刺激成纤维细胞增生，导致胶原化形成。
　　放射性肺损伤病理改变是一个动态发展过程，随着照射时间延长、照射量加大、面积加大而加重。肺泡是主要受损伤的部位。基本病理变化为肺充血、肺水肿、肺间质增生及肺泡腔的萎陷变小［8］。晚期肺损伤则以肺间隔的进行性纤维化为特征，逐渐出现肺泡萎缩并由结缔组织填充。把放射性肺损伤的病理进程分为渗出期、肉芽生长期、纤维增生期和胶原化期。①渗出期：见于放射后1个月内，由镜下见肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮细胞脱落到肺泡腔内，肺泡毛细血管受损，通透性增强，间隙增宽，血浆蛋白向肺泡腔及壁内渗出。②肉芽生长期：使肺泡腔变小，肺泡壁中度增厚，壁内成纤维细胞和毛细血管增多，并可见多种细胞成分。③纤维增生期：见于放疗后3～6个月，肺泡壁增厚，肺泡明显缩小，纤维及成纤维细胞增多，Ⅱ型细胞数量增多肥大，并有纤维蛋白样物质出现。④胶原化期：发生在放疗后6个月以上，局部肺泡壁完全被胶原组织代替，肺泡极度萎缩甚至消失，细胞数月减少。也有人把肺损伤分为三期：即急性炎症期；增生期；纤维化期。目前，尚无统一的分期方法。
　　3 影像学表现
　　对于放射性肺损伤临床上的检查方法以X光平片和CT扫描为常用。而MDI则有利检测肿瘤的复发及其分期。X线检查：急性放射性肺炎：发生在放疗后2个月之内。显示为肺野内呈现片状密度均匀的模糊阴影，可多发边界不清的小斑片阴影，而且阴影边缘与照射野相一致，与正常肺组织有明显的分界，此为放射状肺炎的特有的征象［9］。放射性纤维化：照射野内为较纤细的网状或细条状阴影，1个月后逐渐增多，重度增多，病变范围扩大，可融合成致密的块状阴影。阴影长短不一，粗细不等，中间伴有点状密度增高影，肺纹理紊乱，壁胸膜增厚，片状阴影边缘清晰；胸膜肥厚及胸腔积液；肺不张：可为肺叶或肺段不张；可出现纵隔向左右移位现象，有时仅表现为气管扭曲移位［10］。
　　CT检查：CT的密度分辨率明显高于X线平片，且敏感性高，可以发现同期的X线片不能显示的轻微渗出性病灶。主要征象有：絮状毛玻璃样病灶，密度较淡，边缘模糊，与正常肺组织无明显的分界，病灶内可见肺纹理影。周围胸膜无改变。这是放射性肺损伤的急性期，常见于放疗后4～8周。这种病灶发生在肺尖时要与结核病灶区别。结核病灶多样化，密度不均，且密度高于放射性肺炎病灶。肺内感染性炎症病灶一般按肺叶肺段分布，边缘模糊，内可见支气管充气征，边缘模糊。而放射性肺炎与正常肺组织有清楚的分界，可跨越肺段分布。而且病灶与照射野部位相同。在放疗半年以后则进入慢性期。病灶趋于稳定，出现肺充气不良和纤维化，表现为照射野内跨肺叶肺段分布的条带及三角形致密阴影，边缘清晰，内可见支气管充气征。同时可出现支气管扩张征象。胸膜出现肥厚粘连。支气管、肺门、纵隔牵拉移位。对侧肺出现代偿性肺气肿［11］。
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