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肾穿刺活检术操作规程

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2020年4月19日
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肾穿刺活检术操作规程
一、病例选择：
为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（特别是弥漫性病变）皆可肾穿刺。
⑴原发性肾脏疾病：
① 急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。
② 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。
③ 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。
　　⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。
　　⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。
　　⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。
禁忌症
⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。
⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。
风险评估
1.孤立肾
无论是先天还是后天的孤立肾。当前多数人观点不宜行肾活检检查，因为一旦出现较严重的并发症，会导致患者失去唯一肾脏而对无对侧肾脏代偿。
2.明显出血倾向
无论是何种原因导致的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查，必须纠正后实施。
3.重度高血压
高血压可明显增加患者穿刺后出血风险，延长出血时间，因此需将血压控制在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压应在160/90mmHg以下。
4.精神疾病
患有精神疾病患者不能配合肾穿刺，甚至肾穿刺可诱发精神疾病。
5.体位不良
过度肥胖或大量腹水，或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在，不宜行肾活检检查。
6. 肾脏感染
包括各种感染，如急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。
7.肾脏肿瘤
在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，无法避开穿刺部位，均不宜行肾穿刺。
8. 肾脏位置过高或游走肾
无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能达到十二肋一下或固定位置时，穿刺针无法到达肾脏，不宜行肾穿刺。
9.慢性肾衰竭
患者双侧肾脏明显缩小（长度<9厘米）或肾皮质厚度<1厘米均为肾活检禁忌症。此时肾脏组织大量纤维化，出血风险极大。
10.其它
心肺功能不全、全身严重感染、休克、严重贫血、妊娠等均不宜行肾穿刺检查。

二、术前检查：
1）肾脏形态学：双肾B超或CT；
2）传染性疾病筛查：乙肝、丙肝，HIV、梅毒抗体；
3）凝血功能、血型；
4）肝、肾功能、电解质；
5）心电图（注意有无冠脉供血不足）；
6）科内病例讨论，协调医护配合，评估肾穿风险，制定应急预案。

三、患者知情签名：

四、术前准备（术前1-3天）
1.宣教：1）术前详细向患者介绍肾穿刺活检术的方法及目的，解除患者的心理负担。
2）指导患者练习俯卧位吸气末憋气及卧床排尿。
2. 预约手术时间：联系B超室，确定具体时间，填妥金域送检单，并在标本盒表面，标本瓶表面标注病人名字。
3. 医嘱：1）术前3天停用抗凝药物及影响出凝血功能、血小板功能的药物；
2）必要时给予维生素K、安络血预防出血，并尽可能控制血压到理想水平。
3）医嘱：
送B超室于B超引导下行肾穿刺活检术
2%利多卡因 5ml 局麻用
肾脏光镜检查（检查与诊断92元+3种染色50*3元）
肾脏荧光检查（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 115*5元）
肾脏电镜检查（345元普通透射电镜）
肾脏图文报告（10*4元）
4.手术计划知会关联科室：介入科，泌尿外科；做好应急准备。
5.物品准备：肾穿刺包无菌孔巾1块，腰穿刺针1，无菌纱布8块，尖刀1片，消毒碗1个），标本送检盒，手套、2%利多卡因5ml、5ml注射器1支、5ml生理盐水1支。布包1个。
6.应急物品准备：注射用血凝酶1ku*2，垂体后叶素注射液6u*2，多巴胺20mg*6，生理盐水500ml*4。
五、手术：
1.肾穿术当日晨采血查血常规。术前排空膀胱。保留静脉通路。
2.送术：由病房护士护送
3.穿刺：
体位：俯卧位，腹部垫一枕头，保持腰部平整，以减少肾穿过程中可能的肾脏回缩。
定位：右肾下极为穿刺点，B超探测双肾，术前再次确定患者双肾存在，肾大小，肾皮髓质分界线，B超下确定穿刺点并了解穿刺路径。
穿刺：1）常规消毒铺巾；取无菌纱布1片，用生理盐水湿润用于放置标本。
2）2%利多卡因于穿刺点皮下局麻，用尖刀于穿刺点切开皮肤约1mm；
3）在B超穿刺支架引导下，沿计划中穿刺路径，用腰穿针逐步局麻至肾包膜外。
4）取穿刺针在超声引导下从皮肤麻醉点直接进针穿刺达肾下极肾包膜外，
5）安装Bard穿刺枪，用1档（1.5cm）或2档（2.0cm），在患者肾脏运动至适当位置时，嘱患者屏气，在肾下极肾实质最厚的部位，避开肾盂肾盏，打开保险，扣动板机，听到“枪响”，则立即退针，进针时间约1s。巴德穿刺器复位1次，暴露标本，放置于生理盐水纱布，肉眼观察标本，确定为肾组织。连续穿刺2-3次。
处理标本：依次打开金域标本盒，取两条标本的皮质端约0.5mm，分别放入电镜检查、荧光检查标本瓶，其它放入光镜标本瓶。
结束：外敷无菌敷料，护士协助患者翻身，翻身时压迫穿刺点，保持平卧，穿刺处垫压布包；测血压，返回病房。
送检：标本及时送病理科，由病理科通知金域接收标本。如需在科室放置，必须保存于冰箱冷藏处。
六、术后处理：
1. 术后6小时内：绝对平卧，严密监测。处在绝对卧床状态，不得翻身、坐起、抬头等腰部用力动作。如排便或过床，须有助手协助支撑腰部。患者四肢可自由轻柔活动。
6-24小时：卧床，如无血尿，可缓慢翻身，不得坐起，下床，鼓励患者多饮水。
2-7天：如无肉眼血尿，24小时后可缓慢起床，于床上或床边坐起休息，如无头晕、无晕厥，无肉眼血尿，可下床轻微活动。注意保持大便通畅，避免用力排便，避免腰部用力。
3个月内：禁止重体力劳动及剧烈活动。
2.术后观察有无持续性肉眼血尿；前三次排尿，必须留尿观察，肉眼观察尿色，注意有无血尿，血块，尿色变化。
尿液常规送检查，并余标本保留至第二天，医师查房观察后丢弃。如发现肉眼血尿，马上按血尿应急预案流程处理。
3.术后心电、血压监护24小时。观察血压变化，术后6小时测血压q0.5h。术后6小时内必须急查血常规。
4.观察有无穿刺部位疼痛等。
5.术后及时完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字。
七、应急预案：
血尿：
肾穿剌活检最常见的并发症为血尿，镜下血尿几乎100%，多数在1～2天内自行消失。多数肉眼血尿出现在肾穿刺前当天，也可出现在术后数日。除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿，肾穿刺术后出现肉眼血尿即为并发症。
发现肉眼血尿（或出现血压下降，但患者未排小便，马上导尿观察尿色），马上急查血常规，复查床边B超，建立静脉通道，严密监测血压、心率。
1.肉眼血尿但无血块，血压、心率无明显改变，血红蛋白下降<20%
1）止血治疗：
5%葡萄糖250ml+止血敏3.0 +止血芳酸0.3+ vitK1 30mg
*注射用血凝酶1ku im 1ku iv；
*垂体后叶素(30U /30m l), 微泵持续静脉输入初始用量可稍大, 6 ～ 8u /h, 第2小时起根据尿色变化减为2 ～ 6u /h, 直至尿色正常再维持6 ～ 8小时。
2）延长卧床休息时间至肉眼血尿消失后3天；
3）每4-6小时复查血常规，直到血红蛋白保持稳定。有输血指证（Hb<70g/l）需输血。
2.颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，提示出血量大，随时有血压下降的可能；按第一款处理外，尚需：
1）介入科会诊
2）备血
3）导尿，膀胱冲洗，防止血块堵塞尿路，并方便观察尿色变化。
3.有以下情况：
①经输血、止血保守治疗6 h，但HB 降低＞ 20 g /L，伴有血压降低等休克症状;
②经输血、止血保守治疗1 ～ 3 d 仍有肉眼血尿和血凝块者;③止血药减量、停药后出血重复发作，怀疑有肾血管器质损
伤的病例。
应立即选择肾动脉造影，找到出血部位，行动脉栓塞治疗。必要时行外科手术治疗，行部分肾切除或全肾切除。
4.血块刺激输尿管引发肾绞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留，可予解痉或逆行插管冲洗。
术后尿潴留：
术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留，以致相当多的患者需要帮助及采用导尿措施，有肉眼血尿且尿比较多血块者易出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留，后者应采取经皮膀胱穿刺导尿及重复膀胱冲洗；
肾周疼痛：
多为轻度的钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大，尿路梗阻有关。对于术后出现剧痛者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血球压积及血红蛋白浓度，及时予床边B超检查，确定有严重出血应及时处理。
肾周血肿：
肾周血肿发生率在48-85%，但多为无症状的小血肿，可自行吸收，临床上不需特殊处理，但较大血肿可引起患者出现明显症状，如腰腹痛、恶心呕吐，严重者可影响呼吸出现呼吸困难，大血肿可引起血压及血色素的下降。
对术后患者出现明显腰痛和腹痛立即行床旁超声检查，证实为较大血肿后应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好应及时外科手术处理。
大血肿往往在三月内自行吸收，若继发感染，需抗生素治疗。
动静脉瘘：
动静脉瘘是肾穿刺导致动静脉直接短路，多发生在高血慢性肾衰竭患者，多数能自行闭合，临床上常无明显症状，只有严重的动静脉瘘出现血尿、肾周血顽固性高血压、腰痛及腰部血管杂音、进行性心力衰竭和肾衰竭，超声和选择性动脉造影可发现动静脉瘘，现多用动脉栓塞治疗。
其它并发症
肾穿刺术开展之初，尚可见到感染、误穿其它脏器等并发症，现在随着技术进步这些并发症极为少见。