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亚低温治疗重度颅脑损伤患者的疗效及分析
【摘要】 目的 探讨亚低温治疗重度颅脑损伤患者的疗效。 方法 随机抽取68例重度颅脑损伤患者作对比分析，比较其治疗前后GCS评分，评价其疗效。结果 常温及亚低温治疗4～7 d后两组患者的GCS评分有明显统计学差异，亚低温治疗组的疗效明显优于对照组(P＜)。结论 亚低温治疗能明显改善重度颅脑损伤患者预后，减少并发症。
　　【关键词】重度颅脑损伤 ；亚低温治疗；预后
　　【Abstract】 Objective To study the effects of mild hypothermia on the patients with the craniocerebral injury. Methods All 68 patients with severe craniocerebral injury were retrospected by random sampling divided into the mild hypothermic therapy group (34 cases) and the control group (34 cases). The effects of mild hypothermia was evaluated according to GCS after injury, and compared with that in control group. Results GCS after mild hypothermia treatment in 6-10 days after injury were higher than that in control group, there were significant differences(P＜). Conclusion Mild hypothermia therapy may clearly reduce complication and improve prognosis for the patients with severe craniocerebral injury.
　　【Key words】 Severe craniocerebral injury;Mild hypothermia therapy;Prognosis
　　重度颅脑损伤患者致残致死率高，一直是临床治疗的难点，亚低温治疗观念的引入为重度颅脑损伤患者的治疗提出了新的思路，近年来国内及国际均有较多报道。本研究通过对2004年8月到2007年3月本院收治的68例患者(随机分常温组和亚低温组)的疗效分析，探讨亚低温治疗重度颅脑损伤患者的疗效及机制。
　　1 资料与方法
　　本组68例患者，常温治疗组患者34例，男27例，女7例，年龄17～58岁，平均岁；亚低温治疗组患者34例，男25例，女9例，年龄16～59岁，平均岁,两组患者入院时的平均GCS评分及一般资料均差异无统计学意义 (), 见表1。两组患者均入院明确诊断后快速开颅减压并入住ICU病房，作生命体征检测及输血输液等常规治疗，保持内环境稳定，同时定时腰穿测压及复查头颅CT，了解颅内状况。亚低温治疗组在上述手术治疗后既行冰毯冰帽物理降温，并配合气管插管呼吸机辅助呼吸的同时，辅以肌松剂(生理盐水500 ml+阿曲库铵200 mg+氯丙嗪100 mg) 以20～40 ml/h速度泵入，使肛温降至32℃～34℃，持续4～7 d, 待腰穿患者颅内压恢复正常后，停止亚冬眠治疗。采用自然复温法，先停用冰毯冰帽，再停用肌松及冬眠合剂，在室温16℃～25℃情况下以每小时体温升高℃～1℃的速度，逐步恢复至正常体温。及时记录治疗前后两组患者的GCS评分并做统计学分析，采用SPSS 统计软件包进行处理。计量资料采用x±s表示，采用t检验，以为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者的一般资料及入院时的GCS评分无统计学差异，但两组患者治疗后的GCS评分经统计学处理后差异有统计学意义。

　　3 讨论
　　自1938年美国神经外科医师Fay等首先将亚低温应用于临床治疗以来，有关亚低温的临床研究结果相继见诸文献报道。目前国际医学界将低温划分为轻度低温(mild hypothermia)33℃～35℃、中度低温(moderate hypothermia)28℃～32℃、深度低温(profound hypothermia)17℃～27℃、超深低温(ultraprofound hypothermia)16℃以下。1993年江基尧首先将前两者划分为亚低温，随后这一概念被国内同行所广泛引用。亚低温与脑缺血的大量实验研究始于20世纪80年代中期。现已证实，28℃～33℃的亚低温具有确切的神经保护作用。临床应用结果还发现，亚低温治疗不产生任何严重并发症，从而表明亚低温治疗重型颅脑损伤患者具有疗效肯定和安全方便等优点。所以，目前国内外有条件的医院以将亚低温治疗方法列为重型颅脑损伤患者的治疗措施[1-2]。
　　Karibe发现缺血前及缺血早期开始实施亚低温可以有效地减少脑缺血大鼠的脑梗死体积。另外，亚低温治疗时间的延长可以增强它对脑损伤的保护效果。Colbourne对大鼠制成前脑缺血模型，缺血后立即给大鼠行亚低温治疗。与对照组相比，亚低温组持续1～3 h能延缓神经元死亡，持续24 h则可以避免神经元死亡。国内黄峰平等对比了不同时期亚低温(32±)℃对局灶性脑缺血再灌注损伤的作用。结果显示，亚低温治疗组均能改善缺血后再灌注脑损伤，减轻血脑屏障的破坏及减少缺血脑梗死灶体积，证明亚低温对于局灶性脑缺血再灌注损伤也有明显保护作用。
　　总结亚低温治疗脑损伤的可能机制包括：①抑制代谢率实验证明。亚低温能降低代谢率，减少脑损伤后脑细胞氧耗量，从而减少了对能量的需求，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。 Marion 等的临床研究表明，32℃～33℃亚低温治疗能使重型颅脑创伤患者的颅内压、脑氧代谢率均较常规组明显下降，可明显促进重型颅脑创伤患者神经功能恢复和改善预后。 陈荷红等采用 Neurotrend-7TM 对重型颅脑损伤患者亚低温治疗过程中脑氧代谢进行观察，发现亚低温治疗能有效缓解重型颅脑损伤后脑组织缺氧及酸中毒，从而改善患者预后。② 保护血脑屏障减轻脑水肿。国内外学者对亚低温对脑创伤后血脑屏障的保护作用进行了深入的研究。 Jiang 等研究发现正常脑温动物伤后大脑半球、丘脑、海马等部位血脑屏障明显破坏，而 30℃低温治疗动物伤后血脑屏障几乎完全正常。③抑制内源性脑损伤因子对脑细胞的损害作用。脑损伤会导致兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、氧自由基、Ca2+、内源性阿片肽等内源性毒物质异常释放，加重继发性脑细胞损害。研究发现，亚低温能有效地抑制脑损伤后内源性毒物质生成和释放，从而有效地减轻继发性脑损害发病过程。 黄慧玲等研究发现亚低温治疗明显降低了脑创伤后致伤区外侧正常脑组织细胞外液 NO 的水平，从而防止创伤后脑组织的继发性损害。④减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。脑损伤后脑细胞蛋白的合成明显降低，特别是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白-2含量也显着降低。MHT能够减轻实验性脑外伤后海马区微管相关蛋白-2的丢失，从而维持微管的正常功能，使受损伤神经细胞得以恢复。⑤ 减轻弥漫性轴索损伤。弥漫性轴索损伤是导致颅脑伤死残的主要病理基础，损伤后不同时程亚低温能显着减少实验性脑外伤后弥漫性轴索损伤程度， 对实验性脑外伤动物弥漫性轴索损伤有显着治疗作用，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据。⑥抑制细胞凋亡。细胞凋亡是由基因控制的细胞主动性死亡过程，是引起神经元迟发性死亡的重要机制。 脑缺血应用MHT治疗时，早期反应基因的表达明显增强，这些基因的表达产物可进一步在转录水平激活一些重要的后期基因，从而可以提高细胞对缺血的耐受力。 原癌基因bcl可能是一种后期基因，在早期反应基因的激活下表达增加，合成保护性蛋白bcl2，抑制细胞凋亡。 Phanithi等发现MHT可使脑缺血TUNEL阳性细胞减少，同时还发现MHT组bcl的表达增加，有害蛋白Bax ，Fas和细胞色素C，caspase基因的表达均较常温组明显减少。⑦抑制自由基清除剂的消耗和脂质过氧化反应。 常温脑缺血缺氧再灌注时，脂质过氧化反应产物丙二醛含量明显增高，自由基清除剂超氧化物歧化酶活性明显下降，神经元核膜、线粒体、内质网等结构严重受损。亚低温治疗能降低花生四烯酸的代谢率，并可能抑制自由基、烷基及其他生物活性代谢物产生。还使脑脊液和脑组织丙二醛含量明显下降，SOD活性明显升高，神经元超微结构损害减轻。⑧ 抑制一氧化氮合酶的活性，减少一氧化氮的合成。 Kumur等通过实验证实了亚低温能抑制脑缺血再灌注引起的颈静脉内NO升高。国外学者Chatzipanteli等发现亚低温能抑制炎症反应过程。
　　虽然亚低温的很多疗效都已经得到很多学者的认同，但目前仍然存在一定的并发症：如心血管问题；复温速度过快易引起颅内压“反跳”性增高；血黏度增加和凝血功能障碍；低血钾症；低温期间免疫功能受抑制；低温状态下，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌等均受抑制；以及亚低温治疗过程中，胰酶活性增加和血小板降低等。但是，亚低温目前以其肯定的疗效正被越来越多的人所接受，只要掌握正确的亚低温治疗的方法，并注意对患者进行全面监测，上述并发症则不会发生或能被及时纠正，并不会影响其治疗作用。
　　参 考 文 献
　　［1］ Amess PN， Penrice J， Howard S， et al. Organ pathology following mild hypothermia used as neural rescue therapy in newborn　Neonate， 1998，73：40-46.
　　［2］ Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med ,1997,336(8):540-546.
　　［3］ 陈荷红, 只达石, 张赛. 重型颅脑损伤亚低温治疗中脑氧代谢变化的研究. 天津医药, 2004,32(1):15-18.
　　［4］ Jiang JY, Lyeth BG, Kapasi MZ,et al. Moderate hypothermia reduces blood-brain barrier disruption following traumatic brain injury in the rat. Acta Neuropathol (Berl) ,1992,84(5):495-500.
　　［5］ 黄慧玲, 只达石, 张琳瑛. 脑创伤大鼠透析液一氧化氮变化及亚低温治疗的影响. 中华创伤杂志, 2002,18(8):457-460.
　　［6］ Phanithi PB, Yoshida Y, Santana A,et al. Mild hypothermia mitigates post-ischemic neuronal death following focal cerebral ischemia in rat brain: Immunohistochemical study of Fas, caspase-3 and TUNEL. Neuropathology, 2000,20(4):273-282.
　　［7］Kumur E, Yoshimine T, Takaoka M, et　suppresses nitric oxide elevation during reperfusion after focal cerebral ischemia in rats. Neurosci Lett, 1996,220(1):45-48.
　　［8］ Chatzipanteli K, Wada K, Busto R,et al. Effects of moderate hypothermia on constitutive and inducible nitric oxide synthase activities after traumatic brain injury in the rat. J Neurochem ,1999,72(5):2047-2052.