刘丽霞帕金森病.pptx

掌握帕金森病的临床表现、诊掌握帕金森病的临床表现、诊断和治疗方法断和治疗方法。熟悉帕金森病的熟悉帕金森病的鉴别诊断。鉴别诊断。了解帕金森病的病因、了解帕金森病的病因、发病机理及病理。发病机理及病理。教学目的教学目的与要求与要求帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)二二发病机制、神经病理发病机制、神经病理三三临床表现临床表现四四 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断五五病病 因因六六一一概念概念治疗治疗帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)一一.概念概念 帕金森病帕金森病(Parkinson(Parkinsons disease,PD)s disease,PD)又名震颤麻痹，是由英国医生又名震颤麻痹，是由英国医生James ParkinsonJames Parkinson首先描述，一种常见于中老年人的神经系统变首先描述，一种常见于中老年人的神经系统变性疾病。性疾病。帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)返回返回 二二.病病 因因 1 12 2环境因素环境因素3 3遗传因素遗传因素年龄老化年龄老化帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)年龄老化年龄老化 40-5040-50岁岁 40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁 100/100/十万；十万；60-6960-69岁岁 250-500/250-500/十万；十万；7070岁岁 700/700/十万十万病病 因因环境因素环境因素 1-1-甲基甲基-4-4-苯基苯基-1-1，2 2，3 3，6-6-四氢吡定四氢吡定（MPTPMPTP），另外，长期接触锰尘，），另外，长期接触锰尘，COCO中毒等也会中毒等也会引起帕金森症状。引起帕金森症状。MPTPMPTP是一种脂溶性化工原料，改变镇痛药生是一种脂溶性化工原料，改变镇痛药生产条件而产生，进入胶质细胞经产条件而产生，进入胶质细胞经MAO-BMAO-B氧化为毒氧化为毒性性MPP+MPP+，由，由DADA载体进入载体进入DADA神经元，抑制线粒体复神经元，抑制线粒体复合体合体I I活性，导致氧化应激反应，产生大量氧化活性，导致氧化应激反应，产生大量氧化产物损伤产物损伤DADA神经元。神经元。病病 因因遗传因素：遗传因素：一系列基因位点（一系列基因位点（PARK1PARK1PARK11PARK11）。）。其中，其中，PARK1PARK1基因，即基因，即-突触核蛋白基因，突触核蛋白基因，是帕金森发病机制中最重要的基因，是是帕金森发病机制中最重要的基因，是LewyLewy小小体的主要构成部分。体的主要构成部分。绝大多数为散发绝大多数为散发 仅仅10%10%为家族性帕金森病为家族性帕金森病返回返回 病病 因因纹状体纹状体黑质黑质脊髓前角脊髓前角运动运动神经元神经元调节运动功能调节运动功能DAACh三三.发病机制发病机制帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)发病机制发病机制 黑质色素变淡黑质色素变淡 TretiakoffTretiakoff（19191919）发现黑质神经细胞）发现黑质神经细胞，50%50%时时产生产生PDPD。LewyLewy（19121912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易路易 小体。小体。(主要成分主要成分-synuclein-synuclein、ubiquitinubiquitin、蛋白、蛋白 酶体成分、热休克蛋白等酶体成分、热休克蛋白等)发病机制发病机制返回返回 四四.临床表现临床表现多于多于5050岁后发病，男多于女，起病慢，岁后发病，男多于女，起病慢，进展缓慢进展缓慢4040岁以前发病者，称为青年性帕金森综岁以前发病者，称为青年性帕金森综合症合症N N字形进展：一侧上肢字形进展：一侧上肢 同侧下肢同侧下肢 对侧上肢对侧上肢 对侧下肢对侧下肢帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)姿势步态异常姿势步态异常静止性震颤静止性震颤 肌强直肌强直 运动迟缓运动迟缓主要主要症状症状临床表现临床表现1 1、静止性震颤、静止性震颤(statictremor)(statictremor)拇拇指指与与食食指指“搓搓丸丸样样”(pill-rolling)(pill-rolling)动动作作，节节律律46Hz46Hz，安安静静时时出出现现，随随意意运运动动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 2 常常为为首首发发症症状状(60%-70%)(60%-70%)，一一侧侧上上肢肢远远端端(手手指指)开开始始，逐逐渐渐扩扩展展到到同同侧侧下下肢肢及及对对侧侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累临床表现临床表现2 2、肌强直、肌强直(rigidity)(rigidity)铅铅管管样样强强直直：肌肌强强直直表表现现屈屈肌肌与与伸伸肌肌同同时时受受累累，被被动动运运动动关关节节阻阻力力始始终终增增高高，似似弯弯曲曲软软铅管铅管；齿齿轮轮样样强强直直：若若伴伴震震颤颤，检检查查感感觉觉在在均均匀匀阻阻力力有有断断续续停停顿顿，似似转转动动齿齿轮轮，是是肌肌强强直直与与静静止性震颤叠加所致。止性震颤叠加所致。临床表现临床表现3 3、运动迟缓、运动迟缓(bradykinesia)(bradykinesia)一般性表现：一般性表现：动作启动困难动作启动困难自自主主动动作作变变慢慢、幅幅度变小度变小重复动作易疲劳重复动作易疲劳做序列性动作困难做序列性动作困难不不能能同同时时做做多多个个动动作作僵住僵住 特殊表现：特殊表现：解系鞋带、扣纽扣解系鞋带、扣纽扣难难“小写症小写症”“面具脸面具脸”手摆动减少手摆动减少流涎流涎言语减少，语音低言语减少，语音低沉单调沉单调临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)(bradykinesia)面具脸面具脸(masked face)(masked face)：表情肌活动少表情肌活动少双眼凝视双眼凝视瞬目减少瞬目减少流涎流涎临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)(bradykinesia)小写症小写症(micrographia)(micrographia)临床表现临床表现4 4、姿势步态异常、姿势步态异常 站站-屈曲体姿屈曲体姿行行-步态异常步态异常转弯转弯-平衡障碍平衡障碍早期下肢拖曳；之早期下肢拖曳；之后小步态、启动困后小步态启动困难、行走时上肢摆难、行走时上肢摆动消失动消失临床表现临床表现姿势步态异常姿势步态异常 晚期自坐位、晚期自坐位、卧位起立困难，小卧位起立困难，小步前冲步前冲慌张步态，慌张步态，转弯时躯干僵硬，转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干用连续小步使躯干与头部一起转动与头部一起转动 临床表现临床表现5 5、其它、其它 自主神经紊乱：顽固性便秘、夜间大自主神经紊乱：顽固性便秘、夜间大 量出汗量出汗2 皮脂腺分泌亢进：面部皮脂溢出皮脂腺分泌亢进：面部皮脂溢出3 精神异常：抑郁症、认知障碍精神异常：抑郁症、认知障碍 临床表现临床表现返回返回 静静止止性性震震颤颤运运动动迟迟缓缓 肌肌 强强 直直姿姿势势步步态态异异常常 1 1、临床诊断标准、临床诊断标准标准：必备运动迟缓标准：必备运动迟缓+至少其余三主征之一至少其余三主征之一五五.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)血、脑脊液常规化验无异常血、脑脊液常规化验无异常CTCT、MRIMRI无特征性所见无特征性所见 2 2、辅助检查、辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断功能性脑影像功能性脑影像PETPET或或SPECTSPECT检查有辅助诊断价值检查有辅助诊断价值99mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随显像示随H-Y分级增加分级增加DATDAT逐渐下降逐渐下降（A为正常对照，为正常对照，B-F为为H-Y的的1-5级）级）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断PDPD脑纹状体脑纹状体DATDAT功能逐渐显著降低功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-CIT 示踪DA转运体PET成像PET PET 或或SPECT:SPECT:早期可显示脑内早期可显示脑内DATDAT功能显功能显 DADA递质合成递质合成可辅助诊断可辅助诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3、鉴别诊断、鉴别诊断帕金森帕金森综合症合症路易体痴呆路易体痴呆帕金森症状伴痴呆帕金森症状伴痴呆精神症状明显精神症状明显血管性帕金森综合症血管性帕金森综合症起病急骤起病急骤影像学示多发脑梗影像学示多发脑梗死病灶死病灶多系统萎缩多系统萎缩帕金森综合症帕金森综合症小脑性共济失调小脑性共济失调自主神经功能障碍自主神经功能障碍进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹帕金森综合症伴帕金森综合症伴头后倾（非前倾）头后倾（非前倾）核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断返回返回 治疗原则治疗原则早期无需治疗，多锻炼早期无需治疗，多锻炼坚持细水长流，不求全效坚持细水长流，不求全效LowLow和和slowslow强调治疗个体化强调治疗个体化六六.治疗治疗帕帕 金金 森森 病病 (Parkinsons disease)治疗治疗1 1、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂 作用：作用：对早期病人可单用也可与多巴制剂合用治疗中、晚对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。巴制剂的使用。机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。使用：使用：溴隐亭、吡贝地尔缓释片、普拉克索溴隐亭、吡贝地尔缓释片、普拉克索：应从小剂量开应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。睡眠发作是值得注意的副作用。治疗治疗2 2 2 2、左旋多巴制剂、左旋多巴制剂、左旋多巴制剂、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。肌强直疗效好，对震颤亦有效。机制：机制：补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体 药物：药物：左旋多巴左旋多巴+苄丝肼苄丝肼=美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁帕金宁治疗治疗左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效生活质量），求长效而不求全效一般一般62.5-125mg 62.5-125mg，2-32-3次次/日，逐步增量至疗效日，逐步增量至疗效满意和不出现不良反应为止满意和不出现不良反应为止饭前饭前1 1小时或饭后小时或饭后1.51.5小时服用小时服用治疗治疗左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用消化道症状消化道症状 体位性低血压、心律失常体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱幻觉、焦虑、错乱 剂末现象、开剂末现象、开-关现象和异动症等并发症关现象和异动症等并发症 治疗治疗3 3 3 3、单胺氧化酶、单胺氧化酶、单胺氧化酶、单胺氧化酶B B B B抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。和症状波动。机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。成。使用：使用：司来吉兰：司来吉兰：2.5-5mg,2.5-5mg,两次日。两次日。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。不宜晚上用。治疗治疗4 4 4 4、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物 作用：作用：只对以震颤为主的年轻病人适用只对以震颤为主的年轻病人适用 机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 药物：药物：苯海索苯海索 (2-4mg tid)(2-4mg tid)副作用：副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。老年患者慎用，闭角型青光眼、前退、意识模糊等。老年患者慎用，闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用列腺肥大者禁用治疗治疗5 5 5 5、金钢烷胺、金钢烷胺、金钢烷胺、金钢烷胺 作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。联合用药，可出现耐受性。机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。药物：药物：金钢烷胺金钢烷胺 (50-100mg,bid or tid)(50-100mg,bid or tid)副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。能减退时不用。忌急撤药。治疗治疗影响影响影响影响早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗药物选择的因素药物选择的因素药物选择的因素药物选择的因素 年龄年龄：小于小于6565岁岁多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂；大于大于6565岁岁左旋多巴制剂左旋多巴制剂 认知障碍认知障碍：没有没有多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂；有有单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药 疾病严重程度疾病严重程度：轻轻多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂；重重左旋多巴制剂左旋多巴制剂 对工作的影响对工作的影响：有有左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；无无多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 治疗治疗