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不同气腹压对老年患者腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响
【摘要】 目的 探讨不同气腹压对老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC)后肝功能的影响及其可能机制。方法 选择60岁以上老年患者行LC 76例，根据术中CO2气腹压水平将患者分为3组，即低气腹压组(LP组，n＝20)腹内压(IAP)维持在 kPa水平、标准气腹压组(SP组，n＝33)IAP维持在 kPa水平和高气腹压组(HP组，n＝23)IAP维持在 kPa水平。其中SP组根据术中气腹维持时间再细分为两个亚组，即A亚组(时间＞50 min)，B亚组(时间≤50 min)。各组患者分别于术前、术后1 d及术后4 d抽取静脉血测定血清ALT、AST含量并进行对比研究。结果 SP组和HP组的血清ALT、AST水平均在术后1 d明显升高(P＜)，其中HP组升高较SP组明显(P＜)，而LP组升高不明显(P＞)。SP组在术后4 d血清ALT、AST基本恢复至正常水平，而HP组虽有下降，但多数患者仍高于正常水平。SP组中的A亚组术后1d 血清ALT、AST升高水平明显高于B亚组(P＜)。结论 腹腔镜胆囊切除术中建立的CO2气腹可能引起老年患者术后一过性肝功能异常，且与CO2气腹压的高低和维持时间有关。
【关键词】 肝功能 气腹压 腹腔镜胆囊切除术
Changes of hepatic function in elderly patients undergone laparoscopic cholecystectomy in response to different pneumoperitoneum pressure FU Yishan, LIU Haizhong, WANG Chun, GONG Jianping, GUO Juhong, WU Jun, ZHU Zhirun, LIAO Chaoxin. Department of Surgery, the Central Hospital of Xipeng, Chongqing 401326, China
【Abstract】 Objective To discuss the effect of different pneumoperitoneum pressure on changes of hepatic function in elderly patients treated with laparoscopic cholecystectomy (LC) and the corresponding mechanism. Methods A total of 76 patients at age over 60 years treated with LC were divided into three groups, ie, low pneumoperitoneum pressure group (Group LP, n=20), standard pneumoperitoneum pressure group (Group SP, n=33) and high pneumoperitoneum pressure group (Group HP, n=23) based on intraoperative CO2 pneumoperitoneum pressure. During operation, the intra-abdominal pressure (IAP) remained at　kPa in Group LP,　kPa in Group SP and　kPa in Group HP. In the meantime, according to maintenance of intraoperative pneumoperitoneum, Group SP was subdivided into two groups including Group A (50 min) and Group B (≤50 min). Then, the venous blood was collected at day 1 preoperatively and at days 1 and 4 postoperatively respectively to determine and compare the contents of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) in all groups. Results At day 1 postoperatively, the contents of ALT and AST in Groups SP and HP were significantly increased (), with more significant increase in Group SP () but insignificant increase in Group LP . At day 4 postoperatively, blood serum ALT and AST in Group SP decreased nearly to normal level but that in Group HP still remained at higher level than normal in most cases in spit of certain decrease. At day 1 postoperatively, the serum ALT and AST in Group A was increased more significantly than that in Group B. Conclusions CO2 pneumoperitoneum during LC may result in temporary abnormity of hepatic function in elderly patients, as correlates with level and maintenance time of CO2 pneumoperitoneum pressure.
【Key words】 Liver function; Pneumoperitoneum pressure; Laparoscopic cholecystectomy
近年来有学者发现腹腔镜胆囊切除术(LC)对部分患者肝功能有不同程度的损伤［1］， 但其具体机制不清。为了探讨LC对机体肝脏功能损伤的程度及其机制，我们选择了76例行LC老年患者(≥60岁)，根据术中气腹压水平的不同分成3组，即低气腹压组(LP组)、标准气腹压组(SP组)和高气腹压组(HP组)。对各组患者术前术后血清ALT、AST水平进行了分析比较。现将结果报道如下。
1 资料和方法
　一般资料
选择我院2003年2月至2004年3月经B超诊断为慢性结石性胆囊炎的老年患者(≥60岁)76例，根据术中腹内压(IAP)水平的不同，分成3组：低气腹压组(LP组，n＝20)，其中男9例，女11例，年龄61～78岁，平均67岁；标准气腹压组(SP组，n＝33)，其中男16例，女17例，年龄60～80岁，平均69岁；高气腹压组(HP组，n＝23)，其中男9例，女14例，年龄63～81，平均70岁。以上各组病例术前均无发热、寒战，既往均无黄疸、肝炎、胰腺炎、严重感染及免疫系统疾病史，术前未服用可能损害肝功能的药物，术前检查心、肺、肝、肾功能基本正常，B超检查肝内外胆管正常，术前没有接受ERCP和EST治疗，术中中转开腹的病例被排除在研究对象外，3组患者均由同一组医生完成手术。
　方法
静脉复合全麻气管内插管采用统一麻醉药物处方，腹壁“四孔”技术入腹，LP组术中IAP维持在 kPa水平，SP组IAP维持在 kPa水平，HP组IAP维持在 kPa水平。使用常规的单极高频电刀沿浆膜下层将胆囊从肝床中切除，离断胆囊管时禁用电切，对胆囊床不采取普遍电凝处理。所有患者于术前、术后1 d和术后4 d分别抽取肘静脉血检测血清ALT、AST，采用连续检测法，检测仪器为日本7060型全自动生化分析仪。
　统计学处理
所有检测数据以±s表示，术前、术后数据均作配对t检验，不同组别之间的差异用卡方检验进行分析，以P＜为差异有统计学意义。
　　2 结果
SP组和HP组患者的血清ALT、AST水平均在术后1 d明显升高(P＜)，其中HP组升高较SP组明显(P＜)，而LP组升高不明显(P＞)。SP组在术后4 d血清ALT、AST下降基本恢复至正常水平，而HP组虽有下降，但多数患者仍高于正常水平，恢复较慢(见表1)。其中SP组根据术中气腹维持时间再细分为两个亚组，即A亚组(时间＞50 min)，B亚组(时间≤50 min)。A亚组术后1 d血清ALT、AST升高水平明显高于B亚组(P＜)(见表2)。表1 LP组、SP组及HP组术前术后患者血清ALT、AST水平变化表2 SP组中A、B亚组术前术后患者血清ALT、 AST水平变化
3 讨论
近年来有学者发现LC对部分患者肝功能有一定的损伤［1］，但其具体机制不清，可能与CO2气腹、手术器械高频、手术牵拉等有关［2］。由于CO2气腹是腹腔镜手术显露的主要方式，其对机体正常的生理功能可能产生一定的影响，加上老年患者本身许多重要脏器功能已减退，代偿功能有限，因而CO2气腹可能是引起老年患者术后肝功一过性异常的主要原因之一［3］。
目前常规腹腔镜胆囊切除术IAP维持在～ kPa(12～15 mm Hg)左右，比正常的门静脉压(5 mm Hg)高7～10 mm Hg，使门静脉在术中受压，同时腔静脉和肝静脉也部分受压，静脉回流减少，而且CO2气腹所致的高碳酸血症还引起感应性血管收缩，这导致肝脏血流量减少，引发术后肝功异常。Schmandra等［4］学者在大鼠气腹模型中发现大鼠门静脉血流明显减少。有的学者通过经食管超声心动图(TEE)观察LC中老年患者中肝静脉(MHV)及门静脉左支血流量的变化，发现当IAP超过10 mm Hg时，两者血流量减少70%左右。另一方面，LC术中IAP的骤降和骤升(如间断释放CO2以放出电极烟雾)也可能是引起术后肝功能一过性异常的原因。在LC手术的操作过程中，IAP的突然改变可能引起门静脉血流的波动。这种波动和随后的再灌注可能使已处于缺血状态的肝组织受缺血再灌注损伤，尤其是肝窦内的库普弗细胞和内皮细胞损伤［5-6］。
我们的研究发现，在LC中采用低CO2气腹压( kPa)，术后不会引起老年患者的肝功能的明显改变；采用标准CO2气腹压( kPa)，在术后引起一过性肝功能异常，其中A亚组(手术时间＞50 min)肝功能异常较B亚组(手术时间＜50 min)显着，但术后4 d基本恢复正常水平；采用高CO2气腹压( kPa)，术后引起肝功能异常，且恢复较慢，术后4 d仍高于正常水平，有部分患者到术后15 d才逐渐恢复正常。虽然LC较开腹胆囊切除术侵袭性小，但对患者而言仍有创伤，尤其老年人许多重要脏器功能已减退，肝脏代偿功能有限，缺乏必要的肝脏保护机制时，较高的CO2气腹压更易引起术后肝功能一过性异常。
总之，我们的研究认为对于老年患者行LC时，在不影响手术者视野的前提下，尽量选择低CO2气腹压( kPa)，若采用常规的标准CO2气腹压( kPa)，应尽量控制术中时间在50 min以内，若超过应在术后给予保肝处理(尽管临床症状可能不明显)，尽量避免选择高CO2气腹压( kPa)。如果患者术前就已存在肝功能异常，应在术前加强保肝治疗，待肝功能基本恢复后再行LC。随着手术器械的改进，术者操作技术的熟练，低气腹压甚至免气腹技术将得到广泛推广和应用，老年患者LC的适应证可进一步拓展且更加安全。
【参考文献】
［1］ Morino M, Giraudo G, Festa V. Alterations in hepatic function during laparoscopic surgery. An experimental clinical study［J］. Surg Endos,1998,12(7):968-972.
［2］ 吴颖川，王成友，周霞平，等.腹腔镜手术中气腹压力对患者术后肝功能的影响［J］.肝胆外科杂志，2005，13(4)：280-282.
［3］ Andrei V E, Schein M, Margolis M, et al. Liver enzymes are commonly elevated following laparoscopiccholecystectomy: is elevated intra-abdominal pressure the cause［J］? Dig Surg,1998,15(3):256-259.
［4］ Schmandra T C, Kim Z G, Gutt C N. Effect of insufflation gas and intraabdominal pressure on portal venous flow during pneumoperitoneum in the rat［J］. Surg Endosc,2001,15(4):405-408.
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［6］ 谭敏,许峰峰,彭俊生,等.腹腔镜手术对肝功能变化的影响［J］.中华消化内镜杂志，2002,19:339-343.