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小切口腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张
【摘要】 　　目的：回顾性分析精索静脉曲张的手术术式及其效果。方法：采用小切口腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张38例，并将结果与其他术式相比较。结果：38例小切口腹膜后精索静脉高位结扎术全部获得成功，该方法手术时间短，损伤小，无1例出现并发症，随访3月～2年无1例复发。结论：小切口腹膜后精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的可取方法，值得推广。
【关键词】 小切口 腹膜后 精索静脉曲张 高位结扎术
　　精索静脉曲张是青壮年人的常见病，男性人群中发病率达10%～15%［１］，精索静脉结扎术是其主要的外科治疗手段，我院自1995年～2007年间采用小切口腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张38例,取得满意疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　临床资料

　　本组病例38例，年龄16岁～51岁，平均24岁，均为左侧精索静脉曲张，其中1度5例，2度29例，3度4例，有精液异常者5例，均有阴囊坠胀、肿痛，久站加重，阴囊内触及团块样曲张精脉，Valsalva试验阳性，均除外继发性精索静脉曲张，并经彩色多普勒超声检测证实有不同程度静脉反流［１］。另选取我院同期腹股沟入路精索静脉结扎术病例30例，腹腔镜下精索静脉结扎术8例，就其手术操作时间、出血量、术后有效率、复发率、住院时间等作比较。比较结果见表1。
　　手术方法

　　本组均采用硬膜外麻醉，内环口外上方沿皮纹切口，大部分患者腹壁脂肪较少，2 cm～3 cm切口即可，少部分肥胖患者可适当向外上延长至4 cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，撑开腹内斜肌、腹横肌，向内推开腹膜，即可显露精索血管。术中可向下牵拉同侧睾丸而证实。在此处精索内静脉多汇为1支～2支，与动脉伴行，容易分辨和分离，用米式钳从静脉下方穿过，牵引一条4号丝线，从最高处将其结扎，此时可让患者增加腹压，助手检查阴囊，如仍有曲张，可进一步寻找是否还有分支并结扎。分层缝合切口，结束手术。
　　2 疗效评定与结果
　　疗效评定［１］

　　症状减轻、静脉团块缩小或消失、精液异常者3月后复查精液改善为有效，否则为无效。改善后同侧再次发生为复发。
　　结果

　　本组38例术中操作时间18 min～45 min，平均25 min。出血量0 mL～5 mL。术后8 h进食，第2 d即可出院。本组住院2 d～7 d，平均3 d。术后7 d门诊拆线，未见有并发症者。所有38例患者术后均感症状减轻或消失，5例精液异常者术后3个月复查精液均有改善。随访3月～2年无1例复发。三组比较见表1。
　　表1 三组术式手术结果比较
　　由表中数据比较结果得出：小切口组和腹腔镜组在操作时间、出血量、住院时间、有效率、复发率等方面无显着性差异（)，而明显优于经腹股沟组，统计学差异有显着性()；而在是否破坏腹膜、是否需要全麻、手术费用、术后并发症等方面，小切口组明显优于腹腔镜组。
　　3 讨论

　　精索静脉曲张是泌尿、男科常见病，多见于青壮年人，男性人群中发病率达10%～15%，主要症状是阴囊坠胀、肿痛，步行、站立过久则可加重，阴囊内可触及静脉团块，彩色多普勒超声检查可见精索内静脉反流。本病可影响精子产生和精液质量，在男性不育人群中占15%～20%［３］，被认为是男性不育的主要原因之一。其主要的发病原因是各种解剖因素造成的精索内精脉血液反流［３］。故结扎精索内静脉，阻断其反流是本病手术治疗的原理，并成为治疗本病的主要的、有效的外科治疗手段。

　　临床上传统的手术是经腹股沟精索静脉结扎术，此术式的优势是可以同时切除阴囊内曲张的精脉团块，但此处静脉呈蔓状，分支众多，游离时费时、易出血，可能损伤动脉和输精管，且易漏扎静脉及误扎吻合支血管，造成术后无效或复发。另一术式为腹股沟管内环上方腹膜后精索内静脉高位结扎术，此法显露游离血管较易，一般在此处精索内静脉多汇合为1条～2条并明显变粗，与动脉伴行，而与输精管分开，故不易损伤动脉和输精管，且结扎彻底，不易漏扎，更不损伤吻合支血管，操作时间明显缩短，术后成功率明显提高 ，目前该术式有取代经腹股沟管手术的趋势［４］。20世纪90年代开始，国内外逐渐开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术，其优点是视野好、创伤小疗效好、恢复快［５］，近年来开展较广泛，技术上亦较成熟，但该术式需在全麻下气腹状态下完成，需要特殊器械设备，手术费用增加，且要进入腹腔内进行操作，破坏腹膜腔的完整性，有腹膜、肠粘连史或合并其他腹腔脏器病变者，可增加手术难度［６］。术后体内存留金属异物，可能导致相应并发症［６］。

　　我院自1995年～2007年间采用小切口腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张38例取得较好效果。本手术原理同上述内环上腹膜后精索内静脉高位结扎术，但切口采用2 cm～3 cm之小切口，因患者多为青壮年男性，腹壁皮下脂肪层大多较薄，2 cm～3 cm之小切口完全可以达到显露游离精索血管的目的，因此既达到上述手术时间短、操作简单、损伤小、疗效好、复发率低的效果，也可基本满足广大年轻患者的外观美容需要。同时，不需要全麻，仅用普通手术器械，费用低廉，不损伤腹膜，体内无异物留存，术后并发症少等方面明显优于腹腔镜手术。笔者认为小切口腹膜后精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的优良术式，其操作简单、成功率高、并发症少、费用低廉，尤其在广大基层医院值得推广。
【参考文献】
　　［１］ 吴在德主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:773.
　　［２］ 孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京:人民军医出版社,1998:460.
　　［３］ 吴阶平主编.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1997：934～935.
　　［４］ 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1994:1　875.
　　［５］ 吴在德主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:774.
　　［６］ 梅 骅主编.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社,2000:921～924.