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椎体良、恶性压缩性骨折MRI诊断的优点及不足
【摘要】 目的 探讨MRI对椎体良、恶性骨折诊断的优点及不足。方法 复习椎体良、恶性压缩骨折在MRI上的表现。结果 椎体恶性压缩骨折在MRI的主要表现有：椎体多为弥漫性信号异常，Gd-DTPA增强可出现异常强化；椎体压缩，椎体后缘呈弧形或球状隆起，椎弓根受侵犯，软组织肿块形成。而椎体良性压缩骨折则表现为：椎体内局限性信号异常，可逐步转变为正常；椎体压缩，椎体后缘平直，后上角向椎管突出，有真空征象。但多发性骨髓瘤所致的压缩骨折在MRI上的表现可类似于骨质疏松症，少数急性外伤性压缩骨折也可出现类似于恶性骨折的表现。结论 MRI检查对于椎体良、恶性压缩骨折有较高的敏感性及特异性，大多数椎体良、恶性压缩骨折在MRI都能获得正确诊断，且确定性较高。但对少数病例的诊断，如多发性骨髓瘤及急性外伤所导致的椎体压缩骨折仍有不足。
　　【关键词】 骨折；磁共振成像；椎体；压缩

椎体良、恶性压缩性骨折的鉴别诊断常会有疑问存在，这在椎体骨质疏松症性压缩性骨折中尤为突出，此类患者轻微外伤即可导致椎体压缩性骨折，如脊柱以外器官并发有恶性肿瘤，会使诊断更为困难。而正确诊断对治疗及预后十分重要。
　　椎体良性压缩性骨折的原因多见于骨质疏松症，也可见于外伤、结核、血管瘤等。而恶性压缩性骨折的原因多见于椎体转移瘤，也可是椎体原发性恶性肿瘤、多发性骨髓瘤恶性淋巴瘤、白血病等。
　　普通X线平片、ECT骨扫描及CT已成为诊断椎体压缩性骨折的常规技术手段，然而在诊断及鉴别椎体良、恶性压缩性骨折时常不够准确。近年来，MRI已越来越多地用于评估椎体压缩性骨折，根据压缩椎体的信号及形态学改变，已经建立了一套较可靠的MRI诊断标准，用于鉴别椎体良、恶性压缩性骨折。本文目的是要复习椎体良、恶性压缩性骨折在MRI上的表现特征，并探讨磁共振在诊断及鉴别诊断上的优点及不足。
　　1 恶性压缩性骨折
　　椎体恶性压缩性骨折信号改变有：压缩椎体信号在T1WI上多呈弥漫性低信号，T2WI上呈等或高信号，压脂相上呈高信号，这种信号改变可以是均匀或不均匀的，增强扫描可见病灶有不均匀的异常强化［1，2］。有时也可见椎体内有局灶性不规则的低信号病灶，有正常骨髓信号存在，这可能是椎体中只有部分骨髓被异常组织代替，但较少见。邻近未压缩的椎体及附件受侵犯时也可出现相似的信号变化，椎间隙正常。
　　一般认为，MRI上能够提示恶性压缩性骨折的形态学特征有：椎体压缩变扁，其后缘骨皮质呈弧形或球状隆起，椎弓根受侵犯，椎管内硬膜外及椎旁软组织肿块形成［1～3］。据笔者观察的一组病例，硬膜外软组织肿块对诊断恶性压缩性骨折的敏感性为81%，特异性为100%。而椎体后缘呈弧形或球状隆起及椎弓根受侵犯则分别为75%、92%及82%、94%。
　　2 良性压缩性骨折
　　良性压缩性骨折椎体的信号改变随骨折时间不同而有所变化。以骨质疏松症性压缩性骨折为例，急性期在T1WI上的典型表现为：压缩椎体终板骨折处附近有局灶性低信号影存在［1，2］，其大小在最初2～4个月间无明显变化，对侧部分信号正常；T2WI上表现为压缩椎体的信号与邻近正常椎体基本相同，终板下方可见线状低信号影，这是由于骨折线或骨小梁相互嵌插所致［3］，增强扫描可见压缩椎体部分或全部与邻近正常椎体信号相同；压脂序列上终板骨折附近有局灶性线状或三角形高信号影，也称液体征［4］，这是急性或亚急性骨质疏松症性压缩性骨折的一个特征，而恶性压缩性骨折中很少见。
　　压缩椎体有一个形态改变对良性压缩骨折的诊断特异性很高，就是椎体后上角向后移位突向椎管［3］，基本可达到100%，但较少见。椎体骨质疏松症性压缩骨折通常没有椎弓根受累的征象，也没有硬膜外肿块形成。慢性期压缩椎体信号在T1WI及T2WI图像上多为正常，有时可见局限性低信号，但其余部分信号均正常。增强扫描可见轻度不均匀的强化。
　　此外，骨质疏松症性压缩骨折在平片上有时可见压缩椎体内有裂隙状真空征象，这是由于终板下方骨质有缺血性坏死所致，这个征象可提示良性病变，而在MRI上的表现为：T1WI上为低信号；T2WI上信号则随患者平卧时间不同而不同，患者平卧后立即行T2WI扫描时表现为低信号，延迟扫描则有高信号影存在，这种信号变化可能为患者平卧后，液体缓慢流入而使信号变化所致。
　　多个椎体压缩性骨折并不能提示良性或恶性病变。同一患者中同时存在良性及恶性压缩性骨折的情况并不少见。因此，在观察多发性椎体压缩性骨折时应对每个椎体逐个地分析其形态学及病变信号改变的特征。逐一地进行诊断及鉴别诊断。

　　虽然，MRI对于大多数椎体压缩性骨折病例的诊断及鉴别是非常有效的，但有时也可出现误诊，尤其是在骨折的急性期和亚急性期，由于压缩椎体内有出血及渗出等情况发生，会导致其信号变化特点不明显。如首次核磁共振检查模棱两可，那么与其他影像资料进行对比或定期复查就相当重要。对于需要进一步检查的病例，选择影像检查技术应以有效性为原则。CT扫描可为MRI检查结果模棱两可的患者提供有益的信息。由于CT对骨质结构的显示有一定优势，因此，椎体恶性压缩性骨折在CT检查中常可清晰地显示出椎体骨皮质、骨松质及椎弓根破坏情况，而这些征象在良性压缩性骨折中少见。此外，椎旁软组织及硬膜外肿块在CT上显示较好，这两个征象对于恶性压缩性骨折的特异性很高。但CT的软组织分辨率逊于MRI，增强扫描可改善。CT还可用于引导穿刺活检。但当压缩椎体骨质结构没有明显破坏或由于椎体压缩导致病变被掩盖时，CT检查容易漏诊。ECT骨扫描对于鉴别诊断也是有帮助的，它的特点为敏感性高，特异性较低。
　　3 MRI的成像序列
　　虽然普通的成像序列一般能鉴别椎体良、恶性压缩骨折，但T2WI序列在鉴别椎体急性外伤与转移瘤所致的压缩骨折时的作用却很有限［3］。而压脂序列能够增强正常骨髓与病变组织的信号对比，更有助于显示病变组织。因此，上述成像序列一般作为常规使用。目前，还出现了一些新的成像技术如动态增强扫描及弥散加权［5］用于椎体良、恶性压缩骨折的鉴别。但由于临床应用不多，其有效性尚待进一步验证，此外，这些新技术对MRI的硬件要求较高，短期内推广难度较大。
　　4 MRI检查的优点及不足
　　由于MRI对压缩椎体内的信号变化非常敏感，加上它具有多轴位成像功能及很高的软组织分辨率，因此它不仅能很好地显示压缩椎体的形态学及信号改变，还能很好地显示周围软组织的病变。所以MRI对大多数椎体良、恶性压缩骨折病例都能做出正确的诊断及鉴别诊断。
　　然而，MRI对有些疾病所致的椎体压缩骨折的诊断作用有限，如多发性骨髓瘤，它所致的椎体压缩性骨折在临床上并不少见，而且多数病例呈现明显的恶性病变进程，但其中多数病例在MRI上的表现与良性的骨质疏松性压缩骨折相同，只有少数患者呈恶性压缩性骨折的表现［6］。因此，在鉴别非外伤性且在MRI上有良性压缩骨折表现的病例时应注意这一点。
　　外伤性椎体压缩骨折急性期在T1WI上椎体呈弥漫性低信号，同时由于椎旁软组织损伤可出现肿块样表现［3，7］，因此容易与恶性压缩性骨折混淆。但患者有急性外伤病史及其他征象如椎间盘损伤、椎体骨折片［2］及脊髓挫伤等有助于鉴别。
　　5 结论
　　综上所述，MRI检查对椎体良、恶性压缩骨折有较高的敏感性及特异性。压缩椎体信号弥漫性异常，后缘呈弧形或球状隆起，椎弓根受侵犯，椎旁软组织及硬膜外肿块等征象强烈提示恶性压缩性骨折。与此相反，椎体压缩，终板骨折旁有局限性带状的低信号影，部分信号仍正常，出现液体征及真空征象等均提示良性压缩性骨折。通过综合分析压缩椎体的形态及信号改变，并仔细观察硬膜外及椎旁软组织有无肿块形成，大多数椎体压缩性骨折能够得到正确诊断，且确定性较高。当MRI的表现不典型时，就需要采用与其他影像检查资料对比、定期复查MRI等措施以获得正确诊断。
　　【参考文献】
　　1 戴力扬.MRI对骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断价值与转移性肿瘤所致椎体骨折的鉴别.中国矫形外科杂志，2000,7：291-292.
　　2 肖江喜,付克广.MRI对良、恶性椎体压缩骨折的鉴别.中国医学影像技术杂志，2001,17：626-628.
　　3 Hee-Sun Jung，Won-Hee　of metastatic from acute osteoporotic compression spinal fractures with MR ，2003，23:179-187.
　　4 Andrea Baur,Axel　osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures：fluid sign at MR ，2002，225:730-735.
　　5 汤光宇，姚冀平.鉴别良、恶性椎体骨折的最佳扩散敏感系数值的探讨.中华放射杂志,2004,38：615-619.
　　6 FE Lecouvet, BC Vande　compression fractures in multiple myeloma. Distribution and appearance at MR ,1997,204:195-199.
　　7 周康荣,陈祖望.脊柱创伤的MRI表现.体部磁共振成像，2000,9:1269-1270.