克氏针撬拔复位固定治疗34例桡骨远端骨折临床分析.docx

克氏针撬拔复位固定治疗34例桡骨远端骨折临床分析
【摘要】 ［背景］评价克氏针撬拔复位固定治疗桡骨远端骨折的疗效.［病例报告］给34例桡骨远端骨折患者实施克氏针撬拔复位固定术，用放射线检查方法检测患侧及健侧的桡骨关节面的掌倾角、尺倾角及桡骨短缩，并检测腕关节内旋外旋、背伸掌屈活动范围及握力，以Cooney的改良Mayo腕关节评分方法给予评分.患侧术前、术后、随访结果见尺倾角分别为19°,23°,22°(健侧为24°),掌倾角分别为9°,10°,8°(健侧为11°),桡骨短缩各为2，0，1mm.平均6周后骨愈合.最终随访患侧腕关节内旋外旋活动消失角度各为1°,2°，屈曲伸展消失角度各为15°,10°，术后患侧握力平均为健侧的88%.改良Mayo腕关节评分平均为82分，优为6例，良为20例，尚可为8例;4例发生并发症，1例为桡神经浅支损伤，3例为浅表感染；未见畸形愈合及骨不连病例.［讨论］若无关节内骨折、背侧干骺端粉碎性骨折及无明显骨质疏松的桡骨远端骨折，用克氏针撬拔复位固定可取得满意的疗效.
【关键词】 桡骨骨折 复位 克氏针
ABSTRACT:BACKGROUNDTo evaluate the usefulness of treatment of the distal radius fracture by using intrafocal pinning　REPORTSThirty four patients of distal radius fractures were treated by percutaneous reduction fixation with intrafocal pinning, and were estimated by simple radiographic findings (volar tilting, radial shortening and radial inclination by bilateral wrist PA and lateral Xray); physical examination (pronation and supination, dorsiflexion and palmar flexion and grip power) and clinical manifestation by Cooney’s modified Mayo wrist scoring system. Average bone union at post operation 6 weeks, initial, postopertive, follow up radial inclination was 19°, 23°, 22°(normal wrists 24°), Volar tilting was 9°, 10°, 8°(normal wrists 11°), radial shortening was 2, 0, 1mm. Loss of pronation and supination averaged 1° and 2° compared with the uninjuried wrists. Loss of dorsiflexion and palmarflexion averaged 15° and 10°, and grip power averaged 88% compare the nonoperated side. The average modified Mayo wrist score is 82, exellent 6, good 20, fair 8. Complications included injury of radial sensory branch 1 patient, infection of superfical pin sites 3 patients, no malunion or　pinning provides an effective means to stabilize distal radius fractures, except for fractures extended intraarticular surface, with dorsal metaphyseal comminution and with severe osteoporosis.
Key words:radius fractures;pinning;kirschner wire
桡骨远端骨折为上肢最常见的骨折，为使腕关节功能恢复到最佳状态，其治疗方法尚存在一些争议.手术方法中经皮克氏针内固定术具有缩短外固定时间，不切开复位，减少并发症等优点［1,2］.Kapandji［3］报道，经皮将克氏针直接插入骨折端，不固定远端桡骨而利用杠杆原理用克氏针撬拔复位可恢复腕关节的解剖排列及预防与治疗桡骨缩短效果显着.此术式的优点为微创手术，减少骨折周围软组织的损伤，可达到骨折的解剖复位，还有克氏针的插入点为骨折断端，较其他方法插入桡骨容易，因不需固定远端尺桡关节可减少对其活动的影响.延边大学附属医院在2002年3月—2006年10月间给桡骨远端骨折患者实施了经皮克氏针撬拔复位内固定,获得了满意的疗效.
1 对象及方法
选择给行经皮克氏针撬拔复位内固定的桡骨远端骨折患者中随访1年以上的34例作为对象，其中男性为13例，女性为21例；年龄为25～80岁，平均为57岁；随访时间为13～23个月，平均为18个月；受伤原因：跌倒为26例，交通事故为8例；无开放性骨折，10例伴有尺骨茎突骨折.以经手法复位存留15°以上后方倾斜，15°以下尺偏及2mm以上桡骨缩短患者中无桡骨背侧骨皮质粉碎性骨折，无关节内骨折，无严重的骨质疏松确定为经皮克氏针撬拔复位内固定的手术适应症.类型为改良AO分类，其中A为10例，B2为2例，C1为18例，C2为4例；受伤至行手术时间为1～8d,平均为3d.手术时行臂丛或全身麻醉，将骨折部放置在消毒敷料覆盖的C形臂透视机上， 不切开皮肤，在X线透视下将～直径的克氏针自第1伸肌间隙避开桡神经浅支经皮插入骨折端，撬拔复位，恢复尺倾角后将克氏针继续钻入至穿透桡骨尺侧骨皮质，后在骨折背侧第3伸肌间隙及第5伸肌间隙各插入1枚克氏针经撬拔复位掌倾角后继续钻入至掌侧骨皮质，克氏针尾经弯曲折断后暴露于皮肤外.术后短上肢石膏托固定，5～8周后拔除克氏针.评价利用放射线及理学检查结果进行，其中放射线检查检测患侧术前、术后、随访及正常侧的掌倾角、尺倾角及桡骨短缩程度，理学检查检测腕关节旋前、旋后、屈曲、伸展活动度及握力.临床疗效应用Cooney的改良Mayo腕关节评分法进行评价［1］，方法如下.疼痛(25分)：25分为无痛,20分为轻度或偶尔疼痛,15分为中度疼痛但可耐受,0分为剧烈疼痛不可耐受.功能：25分为恢复正常工作,20分为可做有限工作,15分为可活动但不能工作,0分为因疼痛不能活动.活动范围：25分为100%,20分为75%～99%,10分为50%～74%,5分为25%～49%,0分为0～24%.屈曲伸展活动度 (25分)：25分为高于120°,15分为91°～119°,10分为61°～90°,5分为31°～60°,0分为低于30°.握力：25分为100%,15分为75%～99%,10分为50%～74%,5分为25%～49%,0分0～24%.结果：优为90分以上，良为80～89分，尚可为65～79分，差为65分以下.
A，B：前后位像，克氏针插入,自桡侧向尺侧，插入骨折断端，克氏针顶住远端桡骨防止桡偏及缩短；C，D：侧位像，自背侧向掌侧插入骨折断端，防止背侧成角
图1 Kapandji经皮克氏针内固定方法
2 结果
经放射线检查结果表明，本组34例平均6周后骨愈合，患侧术前、术后、随访尺倾角为分别为19°,23°,22°(健侧为24°),掌倾角分别为9°,10°,8°(健侧为11°)，桡骨短缩各为2，0，1mm.随访患侧腕关节内旋外旋活动消失角度各为1°，2°，屈曲伸展消失角度各为15°，10°，术后患侧握力平均为健侧的88%.改良Mayo腕关节评分法评分结果平均为82分，优为6例，良为20例，尚可为8例.4例发生并发症，1例为桡神经浅支损伤，3例为浅表感染；未见畸形愈合及骨不连病例.
　　3 讨论
随着老龄人口的增加，桡骨远端骨折发生率有上升趋势，其疗效亦越来越备受关注［4～6］.放射线检查见桡骨远端有10mm以上缩短、20°以上背侧成角、严重的背侧骨皮质粉碎、关节内骨折、伴有尺骨骨折及严重的骨质疏松等认为是骨折不稳定表现，需积极治疗.桡骨远端骨折治疗有多种方法，其中Kapandji［3］最早阐述利用克氏针插入骨折断端撬拔复位及固定的方法，以无严重粉碎性骨折的年轻人为其适应症，有严重的骨质疏松、严重粉碎性骨折及关节内骨折为禁忌症，并建议术后早期进行关节运动.背侧骨皮质粉碎性骨折、骨折线延伸至关节内及有严重的骨质疏松时骨折端内插入的克氏针起不到杠杆作用，不易整复或虽达到骨折复位但在观察过程中整复消失，故不建议使用克氏针.Fritz等［7］对接受经皮克氏针撬拔复位内固定的110例不稳定桡骨远端骨折患者进行了随访，结果见优良率为85%.本观察以无背侧骨皮质粉碎性骨折、无关节内骨折及无严重骨质疏松的34例桡骨远端骨折为对象，给予经皮克氏针撬拔复位内固定治疗，术后短上肢石膏托外固定，再行关节功能锻炼，平均6周后拔除克氏针，未见骨不连及畸形愈合的病例.经皮克氏针撬拔复位内固定不能应用于掌侧及背侧骨皮质有粉碎性骨折的患者，应采用钢板内固定或外固定器进行复位及固定.治疗后骨折复位程度靠正位及侧位放射线检查进行评价，评价时考虑的因素为桡骨缩短、掌倾角及尺倾角变移的程度，而且外桡骨远端关节面复位状态、远侧尺桡关节的相容性及关节面的侵犯程度亦为重要因素.本组34例病例中出现桡神经浅支损伤为1例，克氏针周围浅表炎症为3例，未发生伸肌腱损伤等其他并发症，浅表炎症经拔除克氏针后自行愈合，而拔除克氏针后行腕关节功能锻炼以防止关节僵直.总之，认为利用经皮克氏针撬拔复位内固定治疗无背侧粉碎性骨折、关节内骨折及严重骨质疏松的不稳定的桡骨远端骨折是骨折复位及固定的有效方法.
【参考文献】
［1］ Cooney　reduction of distal radius fracture:indications,classifications and functional　Cooney WP, Saffer P, eds. Fractures of the Distal Radius［M］.London:Martin Dunitz,
［2］ Ruschel PH, Albertoni　of unstable extraarticular distal radius fractures by modified intrafocal Kapandji method［J］.Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(1):7.
［3］ Kapandji focal pinning of fractures of the distal end of the radius ten years later［J］.Ann Chir Main,1987,6:57.
［4］ Handoll HH, Vaghela MV, Madhok　pinning for treating distal radius fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):CD006080.
［5］ Hollevoet N,Verdonk　fracture displacement in colles fracture after Kapandji wiring in women over 59 years［J］.Int Orthop,2007,31(3):397.
［6］ Walton NP, Brammar TJ, Hutchinson J, et al..Treatment of unstable distal radius fractures by intrafocal,intramedullary Kwires［J］.Injury,2001,32(5):383.
［7］ Fritz T, Wersching D, Klavora R,et al..Combined Kirschner wire fixation in the treatment of colles fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg,1999,119(34):171.