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夹层动脉瘤术中脑灌注异常的诊断及处理
【摘要】 目的 回顾性分析总结Standford A 型夹层动脉瘤手术时，采用股动脉插管进行体外循环出现脑灌注不良的临床表现、诊断及处理措施。方法 我院1998年5月至2008年5月间325例Standford A 型夹层动脉瘤实施外科手术，其中有198例采用股动脉插管进行体外循环，术中有4例(%)发生脑灌注异常。排除其他因素后予以紧急无名动脉插管恢复脑灌注。4例恢复脑灌注的时间分别为75 min、14 min、24 min、16 min。继续血流降温到深低温进行手术。2例患者进行了上腔静脉逆行灌注脑保护。结果 1例术后永久性中枢神经系统损伤，其余3例清醒时间为(±)h;2例术后未能脱离呼吸机，另 2例机械辅助通气时间为(±)h 。2例痊愈出院;2例死亡，其中1例术后永久性中枢神经系统损伤，术后7 d死亡;1例死于呼吸衰竭。结论 Standford A 型夹层动脉瘤采用股动脉插管进行手术时，术中出现脑灌注异常时应及时作出判断，迅速建立脑灌注，降低死亡率和并发症。
【关键词】 夹层动脉瘤;灌注;脑部并发症;结果
　　Abstract: OBJECTIVE To review the detection and treatment of cerebral malperfusion during surgical repair for acute type A aortic dissecting aneurysm. METHODS Between May 1998 and May 2008, 325 consecutive patients underwent repair of acute type A aortic dissecting aneurysm at our institution. Cerebral malperfusion was demonstrated in 4 cases with arterial access via femoral cannulation. Cerebral perfusion was restored through innominate artery cannulation after excluding error of measurement. The duration of cerebral malperfusion was 75 min,14 min,24 min and 16 min　that adequate cooling was achieved, surgical repairs were performed successfully in all 4　cases underwent operative intervention during deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)with retrograde cerebral perfusion (RCP). The rewarming procedure was uneventful. All cases weaned from CPB favourably. RESULTS One of patient underwent consistent coma status because of serious cerebral injury. The time of regain consciousness of other 3 cases was ± h. One of the 3 cases need consistent mechanical ventilation and died from respiratory dysfunction. The duration of mechanical ventilation in other 2 cases was ± h and the patients discharged successfully. CONCLUSION The occurrence of cerebral malperfusion in patients with acute type A dissecting aneurysm is associated with significant increased risk of in-hospital mortality and complications. It is essential to identify cerebral malperfusion that may occur intraoperatively and reestablish cerebral perfusion timely to decrease mortality and complications.
　　Key words： Dissecting aneurysm Perfusion; Cerebral complications; Outcome
　　在Stanford A型夹层动脉瘤手术时，腋动脉、股动脉是最常采用的灌注路径。但在采用股动脉插管　进行逆行血液灌注时，可能发生脑灌注异常[1-2]。这种情况一旦发生，如不作出及时判断和处理，可导致严重的后果。本文回顾性分析安贞医院1998年5月至2008年5月间，Stanford A型夹层动脉瘤采用股动脉插管进行手术时，术中发生脑灌注异常的临床表现、诊断及体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)管理措施，提示灌注医师需要警惕该意外的发生，避免并发症的发生。
　　1 资料与方法
　　临床资料 1998年5月至2008年5月间我院共有325例Stanford A型夹层动脉瘤实施外科纠治，其中有198例采用股动脉插管进行手术，术中有4例发生脑灌注异常(%)。男3例，女1例，年龄45～74岁，体重65～85 kg。
　　麻醉管理 全部患者均采用静吸复合麻醉，颈内静脉穿刺监测中心静脉压，右侧桡动脉及左侧足背动脉压力监测，放置鼻咽和直肠温度探头监测术中体温变化，降温时头部放置冰帽，控制室温在18℃～20℃。
　　CPB管理 所有患者均采用进口人工心肺机，进口成人型膜式氧合器氧合变温;右侧股动脉插管进行灌注，上下腔静脉插管进行引流，建立CPB。左上肺静脉插管进行左心引流CPB预充采用羟乙基淀粉(贺斯)1000 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白40～50 g，甲泼尼龙15 mg/kg，速尿20 mg。用含血停搏液进行心肌保护。
　　脑灌注异常表现、诊断及处理 4例患者都表现为术中升主动脉阻断后，桡动脉灌注压迅速降低甚至为零，足背动脉灌注压变化不明显;第一例还观察到右上肢苍白。4例都观察到阻断升主动脉继续降温过程中，直肠温度下降迅速，鼻咽部温度则不继续下降。均判断为头部灌注不良，紧急在右无名动脉插管恢复脑灌注，见图1。此后桡动脉灌注压上升，与足背动脉灌注压接近。继续降温至深低温进行手术。其中有2例采用经上腔静脉逆行灌注脑保护。4例恢复脑灌注的时间分别为75 min、14 min、24 min、16 min 。
　　2 结 果
　　4例患者施行的手术包括：1例行Bentall手术，1例行Wheat术，1例为升主动脉置换，1例为升主动脉置换+右半弓修补术。CPB时间(231±)min;升主动脉阻断时间(142 ±)min，深低温停循环+逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)时间(±)min。第1例因严重脑组织缺血至永久性脑损伤术后7天死亡，其余3例清醒时间为(±)h;2例术后未能脱离呼吸机，另2例机械辅助通气时间平均为(±)h。2例痊愈出院;1例死于呼吸衰竭，见表1。
　　3 讨 论
　　急慢性Stanford A型夹层动脉瘤，外科手术是表1 患者基本资料脑保护方法 经上腔静脉逆行灌注脑保护 经上腔静脉逆行灌注脑保护术后清醒时间(h) 一直昏迷　气管插管时间(h) 一直带管　51 一直带管并发症 不可逆脑损伤 无 肺部感染 呼吸功能衰竭结局 死亡 痊愈 痊愈 死亡
　　目前最为有效的治疗方法[1-2]。但是此类患者往往病变复杂，手术的风险较大，围术期可能发生异常情况，应引起手术团队足够的重视。股动脉、腋动脉是常用的动脉灌注途径。股动脉插管的优点在于插管方便易行，但是部分患者存在降主动脉第二破口，在采用股动脉插管进行CPB动脉灌注时，逆行灌注的血流有可能导致降主动脉内剥离的内膜片阻塞股动脉血流(图2)，从而造成机体上半身血液供应中断，脑组织灌注不良[3-4]。这种情况一旦发生如不能及时诊断并予以处理，可直接导致患者重要脏器尤其是脑长时间缺血，死亡率极高。文献中也屡有夹层动脉瘤术中发生脑灌注不良的报告[5-10]。Geirsson总结221例急性Stanford A型夹层动脉瘤手术病例，16例(%)发生脑灌注不良，死亡率高达%[11]。Coletti在49例急性Stanford A型夹层动脉瘤手术病例中采用经食道超声技术，2例患者发现脑灌注不良[12]。本组采用股动脉插管的198例夹层动脉瘤手术中，共计4例(%)患者发生脑灌注不良。
　　图2 脑灌注不良机理
　　本组4名患者CPB期间阻断升主动脉后桡动脉压力显着下降，甚至接近零点。在排除监测误差影响后，确认发生脑组织灌注不良。温度监测同样发现鼻咽温下降缓慢，证实脑组织灌注不良。本文作者认为灌注压力和温度监测是心血管手术中的重要基本监测指标，特别是对于动脉瘤手术，同时监测上、下肢压力、鼻咽温度和直肠温度是十分重要的，有助于及时判断术中遇到的异常情况，防止漏诊。认识到股动脉插管存在脑灌注不良的危险性，目前我院对于Stanford A型夹层动脉瘤手术，大多采用腋动脉插管灌注，消除了产生脑灌注不良的可能性。
　　观察到脑组织灌注不良时，应尽快进行团队沟通并迅速恢复脑组织的血液供应。降低脑组织的温度是预防脑组织严重缺血损伤的关键。本组4例患者中第1例因经验不足延误恢复脑灌注时间，其余3例患者均在较短的时间内通过无名动脉插管进行顺行脑灌注，恢复脑部血液循环。对于术中探查病变累及主动脉弓部的病例，选择合理的脑保护方法非常关键。本组2例病变累及动脉弓患者采用RCP实施脑保护，得到了较好的脑保护效果。Geirsson报告在该心血管中心进行Stanford A型夹层动脉瘤手术时，常规采用深低温RCP脑保护，效果满意。本组第1例患者由于长时间的脑组织缺血缺氧，造成不可逆性的脑组织损伤引起死亡，后3例患者临床上均无脑损伤。因此尽早诊断并及时恢复脑组织灌注是预防严重脑损伤的最重要因素。
　　本组4例病例的经验提示，对于Stanford A型夹层动脉瘤手术，采用股动脉插管进行灌注时，应警惕脑灌注不良事件的发生。手术团队的密切配合，全面合理的监测，有利于及早发现，并予以正确处理，迅速恢复脑灌注，降低死亡率和并发症的发生。
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