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恶性青光眼的护理

　　【关键词】 恶性青光眼 护理
恶性青光眼是抗青光眼术后的一种严重并发症，属难治性青光眼，对视功能的危害性很大。表现为浅前房、高眼压。其根本原因为睫状体—晶状体阻滞引起房水逆流，造成晶状体-虹膜膈前移［１］。“恶性”一词反映了治疗护理的棘手。本院2002年5月至2007年5月诊治恶性青光眼12例，通过积极治疗、护理，取得了较好疗效。报道如下。
1 临床资料
　一般资料 本组恶性青光眼12例(12眼)中男8例、女4例；年龄43～76岁，平均岁。左眼8例，右眼4例，均因闭角型青光眼接受过巩膜下小梁切除术。发病时间为术后1～7d，按Speath分类所有病例前房均呈Ⅱ～Ⅲ级浅前房，虹膜周切口存在，眼压40～70mmHg。
　治疗方法 本组病例均行药物治疗：1%阿托品散瞳、口服乙酰唑胺、静脉滴注20%甘露醇及糖皮质激素。其中3例药物治疗无效者行超声乳化白内障摘除、人工晶体植入联合前段玻璃体切除术。
　结果 本组9例经药物治疗后眼压下降，前房形成。3例再次术后眼压控制，但均存在前房渗出及角膜水肿，经对症处理后消退。
2 护理
　心理护理 因术后再度出现眼痛、头痛难忍、恶心、呕吐、视力骤降、眼压不能控制，患者常产生焦虑、悲观失望的心理，担忧治疗效果。故要关心安慰患者，耐心讲解恶性青光眼的病因、治疗方法，说明目前已采取的措施，介绍成功治疗的病例。及时将治疗好转的信息告知患者。解释情绪与眼压的关系，积极配合治疗护理的方法。经耐心的心理护理，本组患者情绪逐渐稳定。
　病情观察 　　恶性青光眼的解剖特点为角膜小、前房浅、眼轴短、房角窄、晶状体厚及位置偏高［２］。常见于抗青光眼滤过性手术后和长期局部滴用缩瞳剂患者［１］。故对具有该解剖特征且术前长期滴用缩瞳剂者更应注意恶性青光眼的发生。严密观察术眼有无胀痛、眼压、角膜、前房有无形成及深浅度、视力、滤过泡等情况。如前房极度变浅甚至消失、眼压升高、用一般抗青光眼药物治疗无效表明该并发症的存在。由于再次手术是在药物治疗无效、高眼压持续多日的状态下施行，患者术后可能出现较多并发症，如角膜水肿、炎性反应明显、角膜血染等。角膜水肿表现为角膜后弹力层皱褶、角膜雾状混浊、视力下降，严重者角膜内皮呈乳白色水肿，裂隙灯光照射在内皮上尤如照射在镜面上一样，反光很强。炎性反应表现为结膜充血、角膜水肿、角膜后沉着物、前房闪辉、前房及瞳区有纤维素样渗出物等。因手术应激、不稳定情绪及糖皮质激素的使用，患者易出现反应性高血糖。故对糖尿病患者应加强血糖监测及相关症状的观察，以便了解其糖代谢变化。
　　　用药护理 (1)1%阿托品滴眼液：可使睫状肌松弛，晶状体韧带紧张，缓解睫状环阻滞，使晶状体－虹膜膈后移，前房恢复，房角开放，眼压下降。向患者解释用药目的，教会其正确按压泪囊区，防止药液从鼻腔粘膜吸收，产生全身不良反应注意观察有无口干、皮肤潮红、心率加快、及烦躁不安等不良反应。说明阿托品长期治疗的意义，强调治疗好转后仍需长期持续滴用阿托品，以巩固疗效。(2)降眼压药物：静脉滴注20%甘露醇250ml，30min内快速滴完，防止药液外渗，以免引起组织坏死，如有渗漏立刻给予硫酸镁局部湿敷。用药过程中应严密观察患者脉搏、血压、呼吸及尿量的变化，监测电解质及肾功能情况。乙酰唑胺可减少房水生成，降低眼压，有利于晶状体—虹膜膈后移，但易引起胃肠道反应及低钾血症。注意患者有无口唇麻木，四肢乏力，腹胀，心慌等不适。同时服用氯化钾，鼓励患者多吃含钾丰富的食物，并监测血钾及心电图变化，防止低血钾的发生。(3)皮质类固醇激素：可减少睫状肌的充血、水肿，防止晶状体或玻璃体与睫状肌发生粘连。长期使用需密切观察患者的精神状况、睡眠、大便颜色、腹痛、腹胀情况，监测血糖波动。
　手术前后的护理 　　超声乳化白内障摘除、前段玻璃体切除术解除了恶性青光眼中晶状体阻滞的重要因素，打断了房水逆流的恶性循环［１］。而人工晶状体的植入，不仅保证了患者的视力，而且有着前后节“隔”的作用，使后段玻璃体不致向前，从而加深前房利于降低眼压［２］。患者持续处于高眼压的状态，眼部充血、水肿严重，手术时眼压骤降易使毛细血管破裂而导致患者视力突然丧失、脉络膜大出血、脉络膜脱离等严重并发症［３］。为预防并发症，术前30min快速静滴甘露醇，皮质类固醇局部频繁应用，口服乙酰唑胺以尽量控制眼压。术后使用较强的抗炎药物、糖皮质激素、非甾体消炎药以减轻眼部炎症。由于患者中、重度浅前房，虹膜与角膜内皮接触面积大且时间长，加上高眼压、眼部炎症及手术刺激使角膜内皮功能受损严重，术后角膜水肿发生率高，严重者可出现角膜大泡。局部及全身使用糖皮质激素消除眼部炎症。用25%葡萄糖氯霉素滴眼液滴眼1次/2h，配制方法为等量的50%葡萄糖及氯霉素滴眼液混合，配制时注意无菌技术，冷藏保存，保存期为24h。水肿严重者加用自家血清1次/2h滴眼，自家血清富含血浆蛋白，能增加局部营养，促进愈合。局部吹氧治疗，将面罩固定在患眼前方，将湿化瓶内加入60℃无菌蒸馏水，可加湿、加温氧气，氧流量调至/min，15～20min/次，3次/d，5d为1个疗程。嘱其吹氧时自然睁眼及眨眼，避免由于刻意睁眼而引起眼睛疲劳。本组2例经药物治疗后水肿消退，1例无效行眼部吹氧及自家血清滴眼后，角膜水肿逐渐消退。由于持续高眼压及手术刺激，患者眼部炎症明显，尤以术后3～5d最突出。为消除眼部炎症，糖皮质激素需使用较长时间。按时使用药物，同时观察药物疗效及副作用。由于青光眼后常有虹膜后粘连、瞳孔小或散大、虹膜无张力、晶体悬韧带损伤等改变，易引起人工晶状体偏转及夹持。嘱患者注意眼部保护，防止外伤，避免剧烈摇头、低头弯腰及剧烈震动等。
　对侧眼的处理 一眼手术出现恶性青光眼，另一眼在同样情况下几乎均发生恶性青光眼［４］。对一眼已发生恶性青光眼者，对侧眼术前尽早停用毛果云香碱，消除炎症，术后积极控制炎症，局部滴1%阿托品滴眼液，防止睫状环阻滞引起眼压升高。本组12例对侧眼均未发生恶性青光眼。
【参考文献】
1 高和香,吴伯乐,张梅.睫状体阻滞性青光眼的三联手术治疗.中国中医眼科杂志,2008,18(1):45.
2 付少山,叶俊,邢怡桥.超声乳化人工晶体植入联合玻璃体小梁切除治疗恶性青光眼.中国实用眼科杂志,2000,18(6):378.
3 周瑞雅,李援东,许泽广.急性闭角型青光眼持续高眼压下的手术治疗.眼外伤职业病杂志,2007,29(7):498.
4 谢声汉,胡义珍,陈雯,等.恶性青光眼四联手术及术后并发症的预防和处理.眼科新进展,2008,28(2):146.