1、编号：XX
市 政 工 程 竣 工 验 收
备
案
表
工程名称： 建设单位：
日 期： 年 月 日
对完工验收立案文件报送要求及填表说明：
1、 工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在位置。
2、 工程规模包含工程量规模（如DXXX 管道XXXm 、道路面积XXXm 2……）和工作量规模（如工程造价XXX 万元……
2、
3、 工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）……等。
4、 结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构……等。
5、 建设单位工程完工验收汇报主要包含：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面评价，工程完工验收时间、程序、内容和组织形式，工程完工验收意见等内容。
6、 施工单位工程完工汇报应包含以下内容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生质量缺点、对应处理方法、遗留问题对工程质量影响；
（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、主要工序质量控制方法及自检结果；（5）
3、工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、 监理单位验收质量评价汇报应包含以下内容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况介绍；（2）主要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺点等问题整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；（5）对工程质量总体及主要部位安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级意见和提议；（6）其余需要说明问题。
8、 勘察、设计单位验收质量认可汇报应包含以下内容：（1）工程主体功效主要设计指标值及采取设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功效目标影响；（3）对工程总体质量是否达成设计目标评价。
9、 对没
4、有提交文件需要作出说明。
10、 完工验收立案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
11、 本表应使用不易褪色蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。
工 程 竣 工 验 收 备 案 表
工程名称
工程地址
工程规模
万元
工
程
类
别
结构类型
规划许可证号
施工许可
证号
监督注册号
5、
单
位
名
称
责任人
联络电话
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
监督部门
本工程已按国务院《建设工程质量管理条例》第十六条和建设部《房屋建设工程和市
政基础设施工程完工验收暂行要求》进行了完工验收，验收合格，立案文件齐全。现报送
立案。
6、
建设单位
（公章）责任人
报送时间
年
月
日
竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见
单位（项目）责任人：
年
月
日（公章）
7、
设计
单位
意见
单位（项目）责任人：
年
月
日（公章）
施工
单位
意见
单位（项目）责任人：
年
月
日（公章）
监理
单位
意见
单位
（项目）
责任人：
8、
年
月
日
（公章）
建设
单位
意见
单位（项目）责任人：
年
月
日（公
章）
注：1、本表用不易褪色蓝黑墨水填写清楚；
2、 本表完工验收立案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、 本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保留。
立案管理部门处理意见：
（公章）
年
月
日
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