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1、 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 工程名称 施工单位 道路类型 市政工程 工程造价 项目经理 项目技术负责人 动工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 序号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论 1 分部工程 共 分部，经查 分部符合规范原则及设计规定 分部 2 质量控制资料核查 共 项，经审查符合规定 项，经核定符合规范规定 项 3 安全和重要使用功能核查及抽查成果 共核查 项，符合规定 项， 共抽查 项，符合规定
2、 项， 经返工处理符合规定 项 4 观感质量检查 共抽查 项，符合规定 项， 不符合规定 项 5 综合验收结论 参 加 验 收 单 位 建设单位 监理单位 施工单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 （公章） 总监理工程师 年 月 日 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 设计单位 邀请单位 邀请单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 （公
3、章） 单位（项目）负责人 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程 道路工程 子单位工程 序号 检查项目 抽查质量状况 核查成果 1 沥青混凝土面层 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 2 检查井井盖安装 各部位尺寸精确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光
4、洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理洁净，无建筑垃圾等杂物。 5 路平石 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。 6 雨水篦子安装 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置精确、与井框结合紧密； 符合收水规定，周围无积水。 7 附属构筑物 路灯及交通标牌安装垂直，位置对的，安装稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。 观感质量综合评价 施工单位 项目经理：
5、 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 现场项目负责人： 年 月 日 单位（子单位）工程构造安全及使用功能验收记录 工程名称 施工单位 单位工程 道路工程 子单位工程 序号 安全和功能检查项目 资料核（抽）查状况 功能评价成果 1 构造层弯沉或承载检测汇报 各层强度检测汇报齐全 2 面层厚度、压实度检测汇报 面层厚度、压实度汇报符合规范规定 3 基层、底基
6、层7d无侧限抗压强度 汇报 强度汇报符合设计和规范规定 4 基层、底基层压实度检测汇报 检测汇报符合设计和规范规定 5 强制性条文执行状况检查记录 符合强制性条文规定 评价结论 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 现场项目负责人： 年 月 日 单位（子单位）工程质量控制资料评价记录
7、工程名称 单位工程 道路工程 施工单位 序号 资料名称 核查意见 1 施工组织设计、施工方案及审批记录 2 施工图设计文献会审、技术交底记录 3 设计变更 4 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验汇报和复试汇报 5 施工试验汇报 6 测量复核记录 7 隐蔽工程检查验收记录 8 工程质量检查批验收资料 9 竣工测量资料 10 竣工图 11 工程竣工验收文献 评价结论 施工单位 项目经理：
8、 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 现场项目负责人： 年 月 日 单位工程（分部）工程验收汇总表 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 序号 分部（子分部）工程名称 施工单位检查评估结论 监理（建设）单位验收结论 1 路基 2 基层 3 面层 4 附属工程（交通工程，照明工程） 5 排水工程 6 7 8
9、 9 10 11 12 13 检查成果 参 加 验 收 单 位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 现场项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程
10、名称 路基 序号 分项工程名称 施工单位检查评估结论 监理（建设）单位验收结论 1 路床整形 2 土路肩 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检查 （检测）汇报 观感质量验收 分部（子分部）工程检查成果 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单
11、位 项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 基层 序号 分项工程名称 施工单位检查评估结论 监理（建设）单位验收结论 1 2%水泥稳定碎石底基层 2 5%水泥稳定碎石基层 3 5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检查 （检测）汇
12、报 观感质量验收 分部（子分部）工程检查成果 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 序号 分项工程名称 施工单位检查评估结论 监理（建设）单位验收结论 1 封层
13、 2 透层 3 粘层 4 沥青混凝土下面层 5 沥青混凝土上面层 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检查 （检测）汇报 观感质量验收 分部（子分部）工程检查成果 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人：
14、 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 附属构筑物 序号 分项工程名称 施工单位检查评估结论 监理（建设）单位验收结论 1 路平石 2 路灯沟槽开挖 3 路灯管线铺设 4 路灯沟槽回填 5 路灯电缆穿设 6 路灯基础开挖 7 路灯基础浇筑 8 路灯安装 9 路灯检查井砌筑 10 路灯接地 11 路灯配电箱 12 交通标牌基础开挖
15、 13 交通标牌基础浇筑 14 交通标牌安装 质量控制资料 安全和功能检查 （检测）汇报 观感质量验收 分部（子分部）工程检查成果 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工
16、程名称 路基 分项工程名称 路床整形 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段路床整形 2 经二路K0+380-K0+650段路床整形 3 经二路K0+650-K0+922.582段路床整形 4 5 6 7 8 9 10 分项工程质量验收成果 参与验收单位 施工单位 项目经理：
17、 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 路基 分项工程名称 土路肩 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段土路肩 2 经二路K0+380-K0+650段路土路肩 3 经二路K0+650-K0+922.
18、582段土路肩 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程
19、名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 基层 分项工程名称 2%水泥稳定碎石底基层 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段2%水泥稳定碎石底基层 2 经二路K0+380-K0+650段2%水泥稳定碎石底基层 3 经二路K0+650-K0+922.582段2%水泥稳定碎石底基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20、 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 基层 分项工程名称 5%水泥稳定碎石基层 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状
21、况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层 2 经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层 3 经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年
22、 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 基层 分项工程名称 5%水泥稳定碎石基层 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层 2 经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层 3 经二
23、路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年
24、 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 分项工程名称 封层 检查批数 1 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+922.582段沥青封层 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经
25、理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 分项工程名称 透层 检查批数 1 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+922.582段沥青透层 2
26、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收
27、记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 分项工程名称 粘层 检查批数 1 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+922.582段沥青粘层 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理：
28、 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 分项工程名称 沥青混凝土下面层 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段AC-25粗粒式沥青混凝土 2 经二路
29、K0+380-K0+650段AC-25粗粒式沥青混凝土 3 经二路K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式沥青混凝土 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人：
30、 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 面层 分项工程名称 沥青混凝土上面层 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段AC-13细粒式沥青混凝土 2 经二路K0+380-K0+650段AC-13细粒式沥青混凝土 3 经二路K0+650-K0+922.582段AC-13细粒式沥青混凝土 4 5
31、 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称 道路工程
32、 分部工程名称 附属构筑物 分项工程名称 路平石 检查批数 3 序号 检查批部位、区段 施工单位自检状况 监理（建设）单位 验收意见 1 经二路K0+000-K0+380段路平石 2 经二路K0+380-K0+650段路平石 3 经二路K0+650-K0+922.582段路平石 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参与验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理单位 监理总工程师： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日
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