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术后早期肠梗阻诊断和治疗

【关键词】 肠梗阻
　　手术后早期肠梗阻是腹部手术后较常见的并发症,约占术后肠梗阻的20%［１］，如治疗不及时或方法选择不当,常可引起更严重的后果。作者自1995至2005年共治疗24例,取得良好效果,现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料 24例患者中男18例,女6例；年龄25～72岁,平均岁。肠梗阻发生于阑尾切除术后4例,粘连性肠梗阻松懈术后、胃癌根治术后各3例，结肠癌根治术后、消化性溃疡穿孔行胃大部切除术后、胆囊切除胆肠吻合术后、外伤性脾破裂行脾切除术后、肠梗阻急症手术各2例,胰十二指肠损伤术后、肝破裂修补加填塞术后、外伤性肾破裂切除术后、剖腹产术后各1例。
　　诊治及结果 本组患者梗阻发生时间为术后5～15ｄ,症状与体征均符合肠梗阻的临床特点。结合腹部立位Ｘ线摄片、CT等证实为肠梗阻。非手术治疗20例,包括禁食,胃肠减压,维持水、电解质和酸碱平衡,选择适当的抗生素,应用生长抑素及肾上腺皮质激素,肠外营养支持。手术治疗4例,其中因肠管缝至切口下1例,肠扭转1例,内疝1例,粘连性肠梗阻松懈术1例,4例术后均顺利恢复。本组保守治疗缓解时间，4～25d，平均。
　　2 讨论

　　腹部术后并发肠梗阻分为早期和晚期，Ellozy等［２］认为,术后早期肠梗阻主要发生在术后30d内，肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学肠梗阻证据,这一概念得到多数学者的认可［３，４］。本病除可由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成,也可以是进行手术的患者,创伤重或有炎症,特别是手术操作范围广,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,后者即术后早期炎性肠梗阻，二者有时较难区别。但术后早期肠梗阻多数为EPISBO,约占90%［５］。本组24例术后早期肠梗阻患者有20例为EPISBO,占83%，机械性肠梗阻4例，占17％。梗阻症状多发生术后2周内，约占91%［３］。
　　诊断 术后早期肠梗阻临床表现为呕吐、腹胀、腹痛、停止排便、排气等,但进一步明确原因相当困难。术后麻痹性肠梗阻是单纯动力性肠梗阻,并无肠腔梗死的因素存在，它是腹部手术后患者常见的现象。如果该现象持续时间较长,常和手术时间长、腹腔污染重、有电解质紊乱、甚至肠道本身存在功能性病变如神经节病变有关。临床上常表现为逐渐出现腹胀和腹痛,但非绞痛而是胀痛,可有反胃性呕吐, 肛门无排气、排便；腹部体检主要特征是表现为安静腹,肠鸣音消失；腹部平片特点是整个胃肠道的胀气；螺旋ＣＴ表现为整个胃肠道均匀积液、积气，肠管呈均匀扩张。术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性因素同时存在的粘连性肠梗阻［３］。患者以腹胀为主,多呈对称性,麻痹性和机械性肠梗阻严重,腹痛相对较轻,有呕吐；腹部可有固定的压痛区,多为肠管粘连较重的部位,触诊呈柔韧感,触不到明显的包块和肠袢,肠鸣音减弱、稀少或缺失,听不到气过水声和金属音；腹部Ｘ线平片示腹部密度增高,见不到液平面或有气液平面、肠腔积液,但无机械性、完全性肠梗阻表现典型；炎性肠梗阻的全腹ＣＴ可见肠壁水肿、增厚和粘连,肠腔不但不扩张,甚至实变。手术后早期机械性肠梗阻,是相对较为紧急的临床类型,不要将术后早期肠梗阻全部归类于前两种类型，延误诊治可能造成严重后果。这类患者的临床特点主要是腹痛、腹胀进行性加重,腹痛呈阵发性,有肠绞窄则腹痛转为持续性阵发性加重；腹部可见肠型和蠕动波,可能触及孤立胀大的肠袢,听诊在尚无肠绞窄前肠鸣音比较活跃,可能有金属音和气过水声，病情常进行性加重；腹部平片在较晚期肠袢有液平面出现,典型的呈阶梯状,肠袢大小不一；ＣＴ则表现梗阻近端肠管积液、积气并扩张,可见液平面,肠壁变薄,而梗阻远端肠管明显塌陷,梗阻远近端肠管直径有显着差异。因此腹部平片、ＣＴ扫描和临床症状相互补充,对诊断有困难的患者显得十分重要。
　　治疗 Pickleman等［５］提出术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起,宜先行非手术治疗。保守治疗时间,黎介寿［３］报道平均12～。保守治疗方法:(1)持续胃肠减压, 对于不完全性肠梗阻并且没有胃肠吻合口者,可经胃管灌入中药大承气汤或四磨汤。(2)正规的肠外营养,维持水电解质和酸碱平衡。(3)适时应用必要的抗生素及肾上腺皮质激素。(4)应用生长抑素治疗,可缩短缓解时间。同时要密切观察有无肠坏死征象,一般机械性肠梗阻转为肠绞窄时,腹痛性质发生变化,有腹膜炎体征出现,结合影像学检查和化验确立诊断,应当机立断剖腹手术探查。
【参考文献】
　　1 卢崇亮,何庆忠.术后早期炎性肠梗阻.中国普通外科杂志, 2003,12(12):928～930.
　　2 Ellozy SH,Harris MT,Bauer JJ,et al. Early postoperative small bowel obstruction :a postoperative evaluation in 242 consecutive abdominal　Colon Rectum,2002,45(9),1214～1217.
　　3 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志,1998,18(6):387～389.
　　4 Tortella BJ,Lavery RF,chandrakantan A,et al. Incidence and risk factors for early bowel obstruction after celiotomy for penetrating abdominal trauma. Am Surg,1995,61(11):956～958.
　　5 Pickle man J,Lee　management of patients with suspected early postoperative small obstruction. Am Surg,1989,210:216～219.