呼吸生理及呼吸机工作原理.pptx

呼吸生理及呼吸机呼吸生理及呼吸机 工作原理工作原理第一章第一章 呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理 第一节第一节 呼吸系统解剖学呼吸系统解剖学 上呼吸道上呼吸道 下呼吸道下呼吸道 肺肺第一章第一章 呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理上呼吸道上呼吸道功能：功能：传递气体作用：作用：鼻腔起过滤，湿化及加热吸 入气体，从而维持呼吸道及 全身温度的作用。构成：构成：口腔、鼻腔、咽和喉上呼吸道上呼吸道 鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔功能：功能：鼻毛清除空气中的尘埃鼻腔表面存在大量血管 散发热量加温吸入空气其腺体分泌物使鼻腔湿 润，也湿化了吸入空气不论外界温度是多少不论外界温度是多少?吸入的空气经鼻腔湿化且加温至吸入的空气经鼻腔湿化且加温至32C。粘液腺粘液腺 湿润湿润毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管 加温加温纤毛纤毛纤毛纤毛 除尘除尘上呼吸道上呼吸道 咽咽、喉、喉会厌会厌软腭软腭功能功能运输食物和空气。吞咽时口腔顶部软颚向上移动封闭鼻腔，会厌向下盖住总气管口食物能顺利进入食管中。呼吸时软颚和会厌相反动作，使空气进入下呼吸道和肺。下呼吸道下呼吸道功能：功能：传递气体作用：作用：逐级将新鲜气体传送至肺泡。构成：构成：气管、支气管、细支气管和终末细支气管 下呼吸道下呼吸道 总气总气 管管 总气管最狭窄处在声带，经声带空气进 入气管。总气管长约10-12公分内 径为2-2.5公分。气管粘膜覆盖着纤毛，纤毛将粘 液和外来物向上运动输送至喉部 经咳嗽咳出或吞入食管内(食管在 气管壁的后侧)。下呼吸道下呼吸道 气气 管管 树树胸廓内总气管分为左右总支气管 各自进入左右两肺。总支气管分叉为较细的叶、段、亚段等细支气管最后到达肺泡。细支气管管壁缺少软骨，成人平卧或发生炎症时，在呼气末易导致细小支气管闭合而产生内源性呼气末正压(即PEEPi或Auto-PEEP)。正常约3cmH2O。肺肺功能：功能：气体交换作用：作用：肺泡周围环绕毛细血管。新鲜空气抵达肺泡提供O2给毛细血管中的红细胞，而CO2则从毛细血管中排至肺泡(即气体交换)。构成：构成：肺分为左、右两肺；左肺有两叶、右肺有三叶。叶分为段，段再分为小叶,与末梢支气管相连的是肺泡肺泡。肺泡肺泡肺泡肺泡 气体交换基本单位气体交换基本单位 人体左、右两肺的肺泡人体左、右两肺的肺泡 的表面面积共约的表面面积共约70-100平平 方米。方米。在静息情况下为身体摄取在静息情况下为身体摄取250毫升的氧毫升的氧,並排出並排出200毫升的二毫升的二氧化碳氧化碳.(R.Q=0.8)肺肺 肺泡肺泡第二节第二节呼吸生理呼吸生理呼吸过程呼吸过程第一章第一章 呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理呼吸生理目录呼吸生理目录 外、内呼吸过程外、内呼吸过程 呼吸生理引言呼吸生理引言 肺容量肺容量 肺顺应性肺顺应性 呼吸阻力呼吸阻力 呼吸作功呼吸作功 通气功能通气功能 气体分布气体分布 弥散功能弥散功能 通气通气/血流比血流比肺功能分为通气和换气。通气即空气靠胸廓和横膈运动使空气经气管吸入和呼出肺。而换气是空气中氧气从肺泡进入肺毛细血管血液中，二氧化碳正好相反。上述的气体交换即弥散:即气体分压从高的一侧透过“肺泡-毛细血管壁”膜向分压较低的一侧扩散。呼吸气体经上.下呼吸道往返于肺为人体提供氧和排出二氧化碳。呼呼 吸吸 生生 理理 引引 言言呼呼 吸吸 生生 理理 引引 言言呼吸系统和循环系统互相配合，将全身静脉血全身静脉血(含较多的CO2)送至右心室经肺部摄取氧並排出CO2。左心室将动脉血动脉血(含较多的O2)经动脉、毛细血管将O2运输至各脏器(细胞)供代謝之用，並帶走CO2(即静脉血)。通气分佈弥散气体交換是呼吸的整个过程。呼吸产生的机制呼吸产生的机制化学感应器化学感应器化学感应器化学感应器呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸肌肉呼吸肌肉呼吸肌肉呼吸肌肉通气通气通气通气动脉动脉动脉动脉 PCO2,PCO2,PO2,pH PO2,pH 呼吸的过程呼吸的过程呼吸机起作用呼吸机起作用细细 胞胞通气通气通气通气分布分布分布分布弥散弥散弥散弥散运输运输缓冲作用缓冲作用运输运输氧合作用氧合作用血液运输血液运输CO2产生产生弥弥散散氧利用氧利用COCO2 2O O2 2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸外呼吸：呼吸肌外呼吸：呼吸肌横膈横膈横膈一层平坦的肌肉将胸腹腔分开要的呼吸肌肉吸气时横膈向下移动呼气时回复原来位置上下移动范圍为7-10厘米吸气吸气呼气呼气横横横横 膈膈膈膈 收收收收 缩缩缩缩吸气吸气吸气吸气横横横横 膈膈膈膈 松松松松 弛弛弛弛呼气呼气呼气呼气吸气时吸气时吸气时吸气时因胸廓扩张和横膈下降，因胸廓扩张和横膈下降，气管长度及内径均增大，肺泡充气管长度及内径均增大，肺泡充气。气。呼气时呼气时呼气时呼气时因胸廓收缩和横膈上升，因胸廓收缩和横膈上升，气管长度及内径均缩小，肺泡排气管长度及内径均缩小，肺泡排气。气。休息时休息时休息时休息时呼吸做功很小，病理条呼吸做功很小，病理条件下做功增加，呼吸肌本身氧耗件下做功增加，呼吸肌本身氧耗也增加。也增加。机械控制呼吸时机械控制呼吸时机械控制呼吸时机械控制呼吸时呼吸做功呼吸做功由呼吸机承担。由呼吸机承担。外呼吸：呼吸肌群外呼吸：呼吸肌群胸廓运动胸廓运动胸胸胸胸 廓廓廓廓 张张张张 开开开开吸气吸气吸气吸气胸胸胸胸 廓廓廓廓 收收收收 缩缩缩缩呼气呼气呼气呼气外呼吸：吸气力和弹性回缩力外呼吸：吸气力和弹性回缩力吸气时吸气时因横膈下降和胸廓扩张导致肺泡呈负压而使空气进入肺泡。呼气时呼气时因肺和胸廓弹性回缩力使肺泡压大于大气压使气体排出肺外。若气道阻塞、腹部肌肉和内、外肋间肌协助胸廓向内向下移动而排出气体。肺弹性肺弹性 2呼吸肌用力呼吸肌用力呼吸肌用力呼吸肌用力产生负压吸气产生负压吸气产生负压吸气产生负压吸气弹性回缩力弹性回缩力弹性回缩力弹性回缩力产生正压呼气产生正压呼气产生正压呼气产生正压呼气外呼吸：血液运输外呼吸：血液运输循环系统循环系统循环系统循环系统 -将来自肺部富氧的动脉血动脉血运输至细胞，同时将携满二氧化碳但缺少氧气的静脉血静脉血静脉血静脉血运输至肺部吸收氧气排出二氧化碳。-血液占人体重8%，血液分为两部份其中红血球、白血球和血小板占血液总量45%，剩余的是血浆占55%。全身的全身的动脉动脉动脉动脉由主动脉分支出由主动脉分支出来将含有丰富氧气和养料输来将含有丰富氧气和养料输送至各脏器。送至各脏器。全身的全身的静脉静脉静脉静脉将血液将血液(含较多的含较多的二氧化碳二氧化碳)经上、下腔静脉返经上、下腔静脉返回心脏。回心脏。全身的毛细血管网是全身的毛细血管网是氧气氧气氧气氧气、二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳和其他养料在血液和其他养料在血液和细胞之间交換的场所（肺和细胞之间交換的场所（肺泡。泡。外呼吸：血液运输外呼吸：血液运输 血管系统血管系统气体交换全过程气体交换全过程l在肺内氧气弥散入肺毛细管血液中，CO2反之。l心脏和动脉将氧合的动脉氧合的动脉血血输送至全身。l在组织毛细血管处提供给细胞O2並帶走CO2.l循环系统的静脉主要是将脱氧的血液返回心脏並再输送回肺，使红血球氧合並排出CO2。肺循环肺循环肺泡肺泡动脉动脉细胞细胞肺泡肺泡静脉静脉肺循环肺循环毛细血管毛细血管第三节第三节通气功能通气功能第一章第一章 呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理肺容量定义（一）肺容量定义（一）功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量(FRC):(FRC):平静呼平静呼气未残留在肺气未残留在肺内的气体量。内的气体量。RVRVV Vt tFRCFRC潮气量潮气量潮气量潮气量(V(Vt t):):一次呼吸的一次呼吸的吸入气体量吸入气体量或呼出量。或呼出量。残气量残气量残气量残气量(RV):(RV):最大呼气后最大呼气后残留在肺内残留在肺内的气体量。的气体量。VCVC肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸气后完全呼出气量。气后完全呼出气量。肺容量定义（二）肺容量定义（二）肺容量定义（三）肺容量定义（三）某个解剖位置所测的容量某个解剖位置所测的容量(静态静态)称为称为肺容量肺容量，若加上时间因素若加上时间因素(动态动态)即为即为通气量通气量。分钟通气量分钟通气量分钟通气量分钟通气量=Vt 潮气量潮气量RR呼吸频率呼吸频率(次次/分分)分钟分钟分钟分钟肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量=(Vt-解剖死腔量解剖死腔量)RR（次（次/分）分）解剖死腔量解剖死腔量解剖死腔量解剖死腔量：上、下呼吸道的本身的容积：上、下呼吸道的本身的容积(量量)，它们不參与气体交换。它们不參与气体交换。肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量肺泡死腔量：肺泡通气不足或肺泡周围毛细血管，：肺泡通气不足或肺泡周围毛细血管，血流灌注不足所造成的无效通气量。血流灌注不足所造成的无效通气量。生理死腔量生理死腔量生理死腔量生理死腔量=解剖死腔解剖死腔+肺泡死腔肺泡死腔影响通气的指标影响通气的指标顺应性顺应性 顺应性：顺应性：顺应性：顺应性：弹性弹性高顺应性高顺应性高顺应性高顺应性低顺应性低顺应性低顺应性低顺应性影响通气的指标影响通气的指标顺应性顺应性 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性 代表肺的扩张性 肺容量改变随肺泡压力改 变而变化。CL=肺容量变化量 肺压力变化量(ml/cmH2O)CL与压力呈负相关，与容量呈正相关。静态CL反映肺组织弹性阻力；动态CL兼受气道阻力影响。高顺应性高顺应性高顺应性高顺应性低顺应性低顺应性低顺应性低顺应性l l概念：概念：概念：概念：气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力l l机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于：气道的长气道的长 度、直径、气道的弹性、气管插管度、直径、气道的弹性、气管插管及呼吸管路。及呼吸管路。l l影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素：气道内原因气道内原因(分泌物、肿瘤、异物等分泌物、肿瘤、异物等)气道壁增厚气道壁增厚 气道外原因气道外原因(肿瘤，脏器等肿瘤，脏器等)影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力 气道对气体流速气道对气体流速(量量)所存在的阻所存在的阻 力，力，(cmH2O/L/S)呼吸机输送气体到肺泡所需的呼吸机输送气体到肺泡所需的 压力压力,以克服此阻力。以克服此阻力。阻力决定于气道的长度、内径、阻力决定于气道的长度、内径、分叉和内壁情况，及气体流速分叉和内壁情况，及气体流速 的形态。的形态。形态呈层流即阻力低。形态呈层流即阻力低。湍流产生漩涡而阻力高。湍流产生漩涡而阻力高。阻力决定于流速大小呈正相关。阻力决定于流速大小呈正相关。层流层流湍流湍流影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力呼吸阻力分泌物过多分泌物过多痉挛痉挛粘膜水肿粘膜水肿分泌物过多分泌物过多花生米花生米肺气肿肺泡挤压肺气肿肺泡挤压影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力的几种表现呼吸阻力的几种表现呼吸阻力的几种表现呼吸阻力的几种表现临床上增加气道阻力的常见因素临床上增加气道阻力的常见因素l lCOPDCOPD慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿l l炎症炎症炎症炎症喉气管支气管炎喉气管支气管炎 会厌炎会厌炎 支气管炎支气管炎l l机械性原因机械性原因机械性原因机械性原因异物异物 肿瘤肿瘤 出血出血 气管插管气管插管 呼吸管路扭曲或积水呼吸管路扭曲或积水气道阻力正常值气道阻力正常值l l气道阻力正常值：气道阻力正常值：气道阻力正常值：气道阻力正常值：在流速在流速(V)=30L/min时，时，气道阻力气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/secl l对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因：对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因：对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因：对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因：可能是：插管的长度及直径可能是：插管的长度及直径呼吸作功呼吸作功呼吸作功：呼吸作功：呼吸作功：呼吸作功：呼吸肌活动，消耗能量克服呼呼吸肌活动，消耗能量克服呼吸器官的弹性和非弹性阻力。吸器官的弹性和非弹性阻力。正常正常正常正常限制限制限制限制阻塞阻塞阻塞阻塞上图上图:正常的平静呼吸。正常的平静呼吸。中图中图:呼吸道有阻塞情况下呼吸道有阻塞情况下的呼吸；吸气和呼气的呼吸；吸气和呼气均作了较大的功。均作了较大的功。下图下图:肺或胸廓扩张受限制肺或胸廓扩张受限制时吸气作功小而呼气时吸气作功小而呼气作功大。作功大。气道阻力及呼吸功气道阻力及呼吸功l l气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力(R Rawaw)与呼吸功与呼吸功与呼吸功与呼吸功(WOB)WOB)的关系的关系的关系的关系:Raw=P/f RawWOB(气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因)肺通气不足CO2不能充分排出体外l l阻塞性疾病阻塞性疾病阻塞性疾病阻塞性疾病 ：肺顺应性高 呼吸幅度深、节奏慢 限制性疾病 呼吸幅度浅、节奏快l l气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响通气及氧合的因素：Raw WOB 病人通气及氧合发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭、氧合衰竭。呼吸生理总结呼吸生理总结呼吸的过程是肺通气呼吸的过程是肺通气分佈分佈弥散弥散(气体交换气体交换)血气，正常吸气是主动的呈负压，呼气是被动血气，正常吸气是主动的呈负压，呼气是被动的。吸、呼气结束时压力均为零。的。吸、呼气结束时压力均为零。顺应性代表肺的扩张性；阻力代表气道对气体流顺应性代表肺的扩张性；阻力代表气道对气体流速的阻力，气流分为层流和湍流；吸气作功代速的阻力，气流分为层流和湍流；吸气作功代表吸气肌用力情况。表吸气肌用力情况。V/Q比失調会引起低氧血症比失調会引起低氧血症(PaO2 60%4.肺活量(VC)50mmHg(COPD病人除外),且有继续 升高的趋势或出现精神症状6.PaO2 50mmHg(FiO2=21%)8.P(A-a)O2 300mmHg(FiO2=100%)9.最大吸气压力 15%Initial Ventilator Settings lFull or partial ventilatory support?What Mode?Volume or Pressure Control?Respiratory rate?Peak Flow?Oxygen?PEEP?Pressure Support?lDepends on the presenting clinical condition第四节第四节机械通气（呼吸机）的模式机械通气（呼吸机）的模式第二章第二章 机械通气原理机械通气原理呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）呼吸机呼吸机病人病人 工作模式工作模式 CMV 持续指令通气持续指令通气 SIMV 同步间隙指令通气同步间隙指令通气 SPONT 自主呼吸自主呼吸做功主体做功主体Spontaneous vs.Positive Pressure Breathing I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）CMV Continuous Mandatory Ventilation Continuous Mandatory Ventilation oror Assist/ControlAssist/Control CMV CMV 持续指令通气持续指令通气持续指令通气持续指令通气 或或或或 A/CA/C辅助辅助辅助辅助/控制控制控制控制 亦称为：Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV IPPV 间隙正压通气 Controlled Mechanical Ventilation CMV CMV 机械控制通气呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）CMVl lCMV or A/C(assist/control)CMV or A/C(assist/control)持续指令通气持续指令通气持续指令通气持续指令通气 或或或或 辅助辅助辅助辅助/控制控制控制控制 完全由呼吸机来支持病人完全由呼吸机来支持病人完全由呼吸机来支持病人完全由呼吸机来支持病人由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。在两次强制通气中的触发努力会引发吸气TimePressureMIVMIVPIVPIVl l优点优点优点优点能够提供全面通气支持控制病人呼吸频率l l缺点缺点缺点缺点设置可能不能满足病人的需求当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加可能会造成通气过度应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）CMVSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV SIMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸-结合了机械指令通气和自主呼吸。-若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。-当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。TimePressure同步指令通气Patient effort呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）SIMVMIVMIVPIVPIVl l优点优点优点优点同步呼吸可以增进病人舒适减少病人与呼吸机的对抗相对于CMV可以减少通气过度l l缺点缺点缺点缺点假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够可能增加呼吸做功WOB病人吸气努力后，流速释放滞后呼吸回路和气管插管的阻力呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）SIMVSIMVlDisadvantagesMay not be enough support if set rate or Vt too lowMay increase WOBlag time between patient effort and delivered flowresistance of ET tube and circuitSpontaneous SPONTSPONT 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用；通病人做功，呼吸机只起到监测作用；通病人做功，呼吸机只起到监测作用；通病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：常需要与其他呼吸功能结合使用。如：常需要与其他呼吸功能结合使用。如：常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAPCPAP，PSVPSV等等等等呼吸机工作模式（呼吸机工作模式（Mode）SPONT0P PT TContinuous Positive Airway PressureCPAPCPAP 持续气道正压通气持续气道正压通气持续气道正压通气持续气道正压通气（SPONT SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人）模式的主要应用形式，部分支持病人）模式的主要应用形式，部分支持病人）模式的主要应用形式，部分支持病人）传统上，拔管前的最后脱机模式传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人 呼吸机工作模式呼吸机工作模式 SPONT/CPAP0P PT T5 5第五节第五节机械通气（呼吸机）的机械通气（呼吸机）的呼吸型式简介呼吸型式简介第二章第二章 机械通气原理机械通气原理呼吸型式呼吸型式l l定容型（定容型（Volume Target）V-CMV、V-SIMV、VSl l定压型（定压型（Pressure Target）P-CMV、P-SIMV、PSV、BiPAP（Bi-Level）、）、APRV、SPAPl l兼顾型（兼顾型（Duo Mode）PRVC、Auto-Flow、SVT、ASV、APVMechanical Ventilation ControlslModesCMV or assist-controlVolume or Pressure breathSIMVVolume or Pressure breathPRVC,VAPSdual breath type?CPAPPressure/Volume SupportBi-LevelAPRVlAdjunctsPEEPFlow patternSquare or Decelerating FlowFlow triggeringPlateau(Inspiratory pause)Expiratory pauseFlow accelerationDisconnect sensitivityExpiratory sensitivity定压型呼吸机定压型呼吸机 设定吸气压力和时间，但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺顺应性的变化而变化。定容型呼吸机定容型呼吸机 保证容量，但气道压力和吸气时间随 气道阻力及肺顺应性的变化而变化。呼吸型式呼吸型式David Zhangs Copy Right 123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min容量控制通气David Zhangs Copy Right PawcmH20FlowL/min123456SEC12345660-20120120SECINSPEXH容量控制通气David Zhangs Copy Right Flow123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHL/min容量控制通气流速与气道压力的关系流速与气道压力的关系容量控制通气David Zhangs Copy Right 合适的流速合适的流速30Time(s)-1012awPcmH2OAdequate flow3容量控制通气David Zhangs Copy Right 流速太低流速太低30Time(s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3容量控制通气压力控制通气压力控制通气l定义应用程序：临床医生设置吸气压力和吸气时间。根据病人需求改变流速。l临床医生设置吸气压力、吸气时间或吸呼比及呼吸频率。l潮气量应顺应性及阻力而改变。l流速释放是递减的。l可以用在 A/C 和 SIMV 模式l在 A/C模式时 所有呼吸都是时间切换压力限制的。（无论机器引发的还是病人引发的）l在SIMV时 只有机器引发的是时间切换压力限制的。自主呼吸可以被PSV支持。压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气l l优点优点优点优点限制气压伤的风险可以复张萎陷的肺泡和湿肺改善气体分布l l缺点缺点缺点缺点当病人顺应性改变时潮气量变化(如：ARDS 急性呼吸,pulmonary edema 肺水肿)延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹David Zhangs Copy Right 123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min压力控制通气压力控制通气David Zhangs Copy Right Flow123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHL/min压力控制通气压力控制通气123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min压力控制通气压力控制通气Short Normal LongShort Normal Long吸气时间压力控制通气压力控制通气123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0450 cc压力控制通气压力控制通气VT.VLPM500 cc450 ccLost VT123456SEC123456600 cc 120120SEC0压力控制通气压力控制通气容量控制通气与压力控制通气的比较容量控制通气与压力控制通气的比较容量通气容量通气l释放容量恒定释放容量恒定l吸气压力变化吸气压力变化l吸气峰流速恒定吸气峰流速恒定l吸气时间取决于设置吸气时间取决于设置峰流峰流速速和和潮气量潮气量压力通气压力通气l释放容量变化释放容量变化 l吸气压力恒定吸气压力恒定l吸气流速变化吸气流速变化l吸气时间预设吸气时间预设呼吸频率呼吸频率容量控制通气与压力控制通气的比较容量控制通气与压力控制通气的比较l潮气量保证潮气量保证l人机同步性人机同步性l气压伤危险气压伤危险l通气通气/血流比血流比 容量控制通气与压力控制通气的比较容量控制通气与压力控制通气的比较第六节第六节机械通气（呼吸机）的机械通气（呼吸机）的辅助功能辅助功能第二章第二章 机械通气原理机械通气原理辅助功能辅助功能定义定义不能单独使用不能单独使用与工作模式配合使用，可以带来一定的与工作模式配合使用，可以带来一定的治疗效果。治疗效果。大多数辅助功能是大多数辅助功能是SIMV的拓展的拓展辅助功能辅助功能种类种类lPositive End Expiratory PressurePEEP 呼气末正压呼气末正压lPressure Support VentilationPSV 压力支持压力支持lSensitivitySens 触发灵敏度触发灵敏度Esens 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度l l定义定义在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平l与其它机械通气模式配合使用，如：A/C,SIMVl当用于自主呼吸时，则为CPAP辅助功能辅助功能PEEP辅助功能辅助功能PEEPlPositive End Expiratory PressurePEEP 呼气末正压呼气末正压lPressure Support VentilationPSV 压力支持压力支持lSensitivitySens 触发灵敏度触发灵敏度Esens 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度l增加功能残气量(FRC)及改善氧合重新开放萎陷的肺泡扩张病人肺泡从肺泡到血管间隙，重新分布肺水5 cm H2O PEEP辅助功能辅助功能PEEPPEEP vs.CPAP 区别区别?l运用在不同的模式l效果预防和/或纠正肺不张改善氧合l潜在不利由于增加了胸廓内压而减少心输出量气压伤增加颅内压PEEP vs.CPAPPEEP/CPAPl用来保持气道在呼气末开放气道压力在呼气末不回到零预防肺泡萎陷或肺膨胀不全复张萎陷肺泡单位减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性PEEP)PEEP在机械通气中对机体的有利影响在机械通气中对机体的有利影响1.呼气时气道及肺泡内压升高,使肺保持在一定程度的扩张状态,阻止肺萎陷的发生，因而使原已降低的功能残气量得以恢复；保持肺泡内氧分压相对稳定,有利于气体交换。2.因肺萎陷缓解,功能残气量增加,随之而来的肺顺应性增加,呼吸功减少,耗氧量下降;肺顺应性的增加,也可使胸内压下降,有利于静脉血液回流.3.PEEP使肺及间质内压力增高，毛细血管内液外渗减少，对抗肺水肿的发生。同时，因肺泡压力的升高，使得吸入相同氧浓度气体的肺泡的氧分压亦升高,有利于氧向血液的弥散.PEEP在机械通气中对机体的有利影响在机械通气中对机体的有利影响4.因肺泡充气改善,增加了肺泡通气量,亦改变了通气/血流比,无效腔样效果及肺内血液分流效果都有可能得以改善。随之,动脉血氧分压升高,肺泡与动脉血氧分压差下降。5.根据以上PEEP能增加氧合,减少氧耗等综合作用,因而，可降低吸入氧浓度,避免因长期吸入高浓度氧气而导致氧中毒。6.有人认为PEEP的应用能促进肺泡表面活性物质的生成。PEEP在机械通气中对机体的不利影响在机械通气中对机体的不利影响1.产生各种气压伤.2.PEEP的不适当应用,可使胸腔内压上升，且由于肺泡压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少,心输出量下降.而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；即使动脉血氧含量没有减少,也会加重组织与器官的缺氧。3.PEEP的应用,可能进一步增加机械通气时抗利尿素的分泌,加之心输出量的减少，肾血流减少,造成少尿,水潴留,致肺水肿进一步加重。最佳最佳PEEP的选择的选择 最佳最佳PEEPPEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiOFiO2 2时时的的PEEPPEEP值。值。选择时应从选择时应从2 2.5cmH.5cmH2 2O O开始开始,逐步增加至有效改善血逐步增加至有效改善血气状态气状态(FiOFiO2 2 50 70mmHg),70mmHg),而动而动脉压脉压,心排量无明显减少心排量无明显减少,中心静脉压中心静脉压(CVP)CVP)稍上升稍上升为止；多数病人在为止；多数病人在1010cmHcmH2 2O O左右即可。左右即可。l l定义定义定义定义用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。l需要健全的呼吸驱动力l自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水平l病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量辅助功能辅助功能PSVl目标克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功改善人机同步增强自主呼吸潮气量10cmTimePressure辅助功能辅助功能PSV10 cmH200 cmH2030 L/min Flowl低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上(SIMV,BiPAP)减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功可能是拔管前最后水平的支持l最大 PSV增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量能接近病人总通气需求辅助功能辅助功能PSVl l评估病人状况评估病人状况监测呼出潮气量 保持避免系统漏气流速终止标准应呼吸机不同而变化监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况l lPSV的适应症的适应症呼吸中枢健全的自主呼吸病人辅助功能辅助功能PSV辅助功能辅助功能 Sensitivity(Sens)l灵敏度设置建立触发变量l触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气努力作用。l当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。l触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。灵敏度灵敏度压力触发压力触发l l病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。l l这个努力将被在呼吸回路中传这个努力将被在呼吸回路中传这个努力将被在呼吸回路中传这个努力将被在呼吸回路中传递递递递(密闭系统密闭系统密闭系统密闭系统)。l l当这个被传递的努力达到预设当这个被传递的努力达到预设当这个被传递的努力达到预设当这个被传递的努力达到预设的压力触发灵敏度时，呼吸机的压力触发灵敏度时，呼吸机的压力触发灵敏度时，呼吸机的压力触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。感知并释放一次呼吸。感知并释放一次呼吸。感知并释放一次呼吸。压力触发压力触发举例：举例：举例：举例：l l压力触发灵敏度设为压力触发灵敏度设为压力触发灵敏度设为压力触发灵敏度设为2 cmH2 cmH2 2OO。l l前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。机被触发释放呼吸。机被触发释放呼吸。机被触发释放呼吸。l l第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。确认该触发。确认该触发。确认该触发。-2 cm H2O流速触发流速触发l l呼吸机在呼吸回路中释放一个呼吸机在呼吸回路中释放一个呼吸机在呼吸回路中释放一个呼吸机在呼吸回路中释放一个低水平的持续气流（开放系低水平的持续气流（开放系低水平的持续气流（开放系低水平的持续气流（开放系统统统统）l l病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。病人吸气努力始于横膈收缩。l l当病人开始吸气时，一部分持当病人开始吸气时，一部分持当病人开始吸气时，一部分持当病人开始吸气时，一部分持续气流进入病人续气流进入病人续气流进入病人续气流进入病人l l持续气流发生变化，变化量达持续气流发生变化，变化量达持续气流发生变化，变化量达持续气流发生变化，变化量达到预设的流量触发灵敏度时，到预设的流量触发灵敏度时，到预设的流量触发灵敏度时，到预设的流量触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。呼吸机感知并释放一次呼吸。呼吸机感知并释放一次呼吸。呼吸机感知并释放一次呼吸。压力触发压力触发l l当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将触发一次呼吸。机将触发一次呼吸。机将触发一次呼吸。机将触发一次呼吸。l l从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有轻微的延迟时间。会有轻微的延迟时间。会有轻微的延迟时间。会有轻微的延迟时间。Baseline TriggerPatient effortPressure流速触发流速触发l l低水平的流速满足病人引发吸气努力。低水平的流速满足病人引发吸气努力。低水平的流速满足病人引发吸气努力。低水平的流速满足病人引发吸气努力。l l从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。的延迟时间降低到最小。的延迟时间降低到最小。的延迟时间降低到最小。l l相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。All inspiratory efforts recognizedTimePressureSummarylPrimary indication for mechanical ventilation is impending or existing respiratory failure.lThere are many ventilator settings and modes available to support individual patient needs.lSuccessful ventilator management involves understanding and maximizing the benefits of mechanical ventilation while minimizing the associated risks.第七节第七节机械通气（呼吸机）的参数机械通气（呼吸机）的参数第二章第二章 机械通气原理机械通气原理Tidal Volume 潮气量潮气量 Vt tVolume Control 容量控制容量控制(V-CMV or V-SIMV)直接设置潮气量恒定的容量,变化的气道压力Pressure Control 压力控制(P-CMV or P-SIMV)不直接设置潮气量，通过调节吸气压力吸气压力和吸气时吸气时间（间（Ti）在呼吸机上观察呼出潮气量恒定的压力，变化的潮气量Pressure Regulated Volume Control(PRVC)压力调节容量控制基于病人体重设置潮气量4-8毫升/公斤为了避免气压伤