2011合作医疗处方模板.xls

二二一一二二年年九九月月八八日日星星期期六六101010 gggggggggffffdddddhhhhhhhhh010101基本信息查询30802输入医疗证号中任一组数字即可姓名医疗证号性别出生日期镇王绍能5223230202030802男1965/3/2龙吟镇王超5223230202030802男1990/6/1龙吟镇刘胜珍5223230202030802女1969/8/15龙吟镇王梅5223230202030802女1995/9/11龙吟镇王乐恒5223230202030802男1941/2/7龙吟镇村组者恩村王家湾组者恩村王家湾组者恩村王家湾组者恩村王家湾组者恩村王家湾组基本信息自动统计开处方101010 gggggggggffffdddddhhhhhhhhh010101输入医疗证号中任一组数字即可普普安安县县新新农农合合门门诊诊报报销销登登记记表表起止时间:年 月 日-年 月 日19医疗机构(公章):负责人:填表人:序号姓 名医 疗证 号性别出生日期年龄户主住址乡(镇)村1邓 泽 虎 5223230202030901男1974/9/736邓泽虎 龙吟镇者恩村5郭 正 英 5223230202030901女1978/10/1232邓泽虎 龙吟镇者恩村3邓 琴 5223230202030901女1997/5/2413邓泽虎 龙吟镇者恩村2小 李 艳 5223230202030901女1999/11/211邓泽虎 龙吟镇者恩村4邓 海 5223230202030901男2005/5/15邓泽虎 龙吟镇者恩村8邓 江 5223230202030901男2003/12/17邓泽虎 龙吟镇者恩村7王 绍 能 5223230202030802男1965/3/246王绍能 龙吟镇者恩村9王 超 5223230202030802男1990/6/120王绍能 龙吟镇者恩村6刘 胜 珍 5223230202030802女1969/8/1541王绍能 龙吟镇者恩村15王 梅 5223230202030802女1995/9/1115王绍能 龙吟镇者恩村17王 乐 恒 5223230202030802男1941/2/770王绍能 龙吟镇者恩村12黄 西 和 5223230210040009男1951/12/2359黄西和 龙吟镇云盘村14刘 凡 琼 5223230210040009女1953/2/758黄西和 龙吟镇云盘村10黄 继 能 5223230210040008男1973/10/1837黄继能 龙吟镇云盘村13王 礼 数 5223230210040008女1970/5/241黄继能 龙吟镇云盘村16黄 英 5223230210040008女2000/9/2810黄继能 龙吟镇云盘村18黄 运 5223230210040008男1994/1/917黄继能 龙吟镇云盘村11黄 雨 5223230210040008女1995/9/1115黄继能 龙吟镇云盘村黄 继 分 5223230210040006女1971/3/640黄继分 龙吟镇云盘村刘 平 5223230210040006女1992/2/119黄继分 龙吟镇云盘村郭 丙 文 5223230210040005男1955/11/1255郭丙文 龙吟镇云盘村李 林 5223230210040005男1995/9/1615郭丙文 龙吟镇云盘村邓 召 秀 5223230210040005女1967/9/943郭丙文 龙吟镇云盘村李 江 5223230210040005男1993/5/317郭丙文 龙吟镇云盘村陆 凤 毕 5223230210050729男1966/11/2444陆凤毕 龙吟镇云盘村陆 胜 贵 5223230210050729男1992/3/2518陆凤毕 龙吟镇云盘村卢 顺 兰 5223230210050729女1968/10/542陆凤毕 龙吟镇云盘村陆 胜 权 5223230210050729男1996/5/2014陆凤毕 龙吟镇云盘村王 应 兵 5223230210050728男1975/10/2035王应兵 龙吟镇云盘村陆 凤 岑 5223230210050728女1940/6/371王应兵 龙吟镇云盘村陆 荣 国 5223230210050725男1974/5/1436陆荣国 龙吟镇云盘村陆 胜 丹 5223230210050725女2003/12/236陆荣国 龙吟镇云盘村柏 笑 芬 5223230210050725女1966/3/2445陆荣国 龙吟镇云盘村陆 胜 春 5223230210050725男1998/10/2012陆荣国 龙吟镇云盘村陆 胜 华 5223230210050725男2001/7/99陆荣国 龙吟镇云盘村开处方就诊时间主要症状，体征诊断是否输液医 疗 费 用 （元）组年/月/日药品费费用合计个人自付王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0王家湾组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0云盘组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0罗寨组0普普安安县县新新农农合合门门诊诊报报销销登登记记表表起止时间:年 月 日-年 月 日医疗机构(公章):负责人:填表人:2010/4/30 0:002012/9/8 15:12处方编号处方医师门诊补偿合医报销药品费诊查费治疗费手术费观护费医 疗 费 用 （元）化验费B超费放射费心电图其它床位费医疗费合计合计公式审核000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000本号普普安安县县新新农农合合门门诊诊报报销销登登记记表表起止时间:2011年 月 日-2011 年 月 日医疗机构(公章):负责人:填表人:序号姓 名医 疗证 号性别出生日期年龄住址乡(镇)村1邓泽虎5223230202030901男1974/9/736龙吟镇者恩村2小李艳5223230202030901女1999/11/211龙吟镇者恩村3邓琴5223230202030901女1997/5/2413龙吟镇者恩村4邓海5223230202030901男2005/5/15龙吟镇者恩村5郭正英5223230202030901女1978/10/12 32龙吟镇者恩村6刘胜珍5223230202030802女1969/8/1541龙吟镇者恩村7王绍能5223230202030802男1965/3/246龙吟镇者恩村8邓江5223230202030901男2003/12/17龙吟镇者恩村9王超5223230202030802男1990/6/120龙吟镇者恩村10黄继能5223230210040008男1973/10/18 37龙吟镇云盘村11黄雨5223230210040008女1995/9/1115龙吟镇云盘村12黄西和5223230210040009男1951/12/23 59龙吟镇云盘村13王礼数5223230210040008女1970/5/241龙吟镇云盘村14刘凡琼5223230210040009女1953/2/758龙吟镇云盘村15王梅5223230202030802女1995/9/1115龙吟镇者恩村16黄英5223230210040008女2000/9/2810龙吟镇云盘村17王乐恒5223230202030802男1941/2/770龙吟镇者恩村18黄运5223230210040008男1994/1/917龙吟镇云盘村1920就诊时间诊断是否输液医 疗 费 用 （元）组年/月/日药品费费用合计个人自付门诊补偿王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000王家湾组0000000云盘组0000000云盘组0000000云盘组0000000云盘组0000000云盘组0000000王家湾组0000000云盘组0000000王家湾组0000000云盘组0000000普普安安县县新新农农合合门门诊诊报报销销登登记记表表起止时间:2011年 月 日-2011 年 月 日医疗机构(公章):负责人:填表人:处方编号处方医师合医报销药品费诊查费治疗费手术费观护费化验费000000000000000000000000000000000000000000000000000000B超费放射费心电图其它床位费医疗费合计合计公式审核本号普 安 县 新 型 农 村 合 作 医 疗处方编号:NO.2012/9/5专 用 处 方 笺 医疗证号:5223230202030901户主姓名:邓泽虎住址:龙吟镇者恩村王家湾组患者姓名郭正英性别女年龄32岁收 费主要症状初步诊断应收减免实收R胆乐胶囊0.3g*80粒2瓶挂号费0西瓜霜润喉片0.6*12小盒/条1条药品费58.03858.038麝香止痛贴膏4贴*100袋1袋诊查费0第消炎止咳片0.3g*24片*600盒1盒治疗费0二手术费0联观护费0化验费0报B超费0放射费0帐心电图0床位费00合计58.038058.038门诊费用合计:58.038 元;医院减免:0元;门诊统筹:40.627 元;自付:17.4114 元医师签字:药房签字:收费人签字:-患者签字: