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浅谈直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理
【摘要】 目的 总结直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理经验。方法 回顾性分析我院1995年7月～2005年7月收治的23例直肠癌并发急性肠梗阻病例的临床资料。结果 23例病人中Hartmann手术9例，Dixon手术12例，肿瘤近端肠管单纯造瘘2例。术后出现并发症4例，切口感染2例，吻合口瘘2例，无死亡病例。结论 直肠癌并急性肠梗阻的术式选择，应遵循：抢救生命，解除梗阻，切除肿瘤，改善患者生活质量的原则，实际处理中，要根据病人全身情况及肠管、肿瘤的局部情况而定。
【关键词】 直肠癌；肠梗阻；一期肠切除吻合
直肠癌并发急性肠梗阻是直肠癌晚期临床表现，也是外科常见急腹症之一［1］。直肠癌由于起病隐匿，早期无特异性临床表现，易误诊为痔、慢性结肠炎等而延误治疗。乃至发生急性肠梗阻，处理非常棘手，治疗方法是否得当直接关系到患者的预后。本院于1995年7月～2005年7月共收治直肠癌并急性肠梗阻23例患者。现报告如下。
　　1 资料与方法
　一般资料 本组23例，男14例，女9例；年龄25～85岁，平均59岁。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻时间8h～5天，平均3天。
　术前检查 除常规腹部X线检查外，应尽量行结肠镜或钡剂灌肠检查以明确梗阻部位及其性质，本组23例均行立位腹部平片，均示不同程度的结肠梗阻表现，13例可见扩张胀大的结肠袢；3例行钡灌肠检查，均见肠腔狭窄；16例行纤维结肠镜检查，均见肠腔狭窄，14例结肠镜不能通过狭窄处；CT检查1例确诊为直肠癌。术前已诊断为直肠癌20例，有3例术前诊断为其他原因引起的肠梗阻后经剖腹探查证实为直肠癌。
　术前准备 持续胃肠减压。纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，补充血容量。控制血压和血糖达到正常水平。控制感染：术前均静脉使用抗菌药，术时超过2h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗菌药。肠道准备：低压灌肠清洁梗阻以下肠段，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗菌药，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。
　手术方式 均于术中经结肠行梗阻近端肠管减压和/或灌洗术。Hartmann手术9例，Dixon手术12例，肿瘤近端肠管单纯造瘘2例。术毕常规扩肛至3～4指，使肛门括约肌处于松弛状态。
　术后处理 维持水电解质平衡；静脉使用抗生素5～7天，给予静脉营养支持；术后早期即予以充分扩肛，以减少对吻合口的影响。
　　2 结果
术后出现并发症4例：切口感染2例，吻合口瘘2例。其中Hartmann手术9例，切口感染1例；Dixon手术12例吻合口瘘2例；肿瘤近端肠管单纯造瘘切口感染1例，无死亡病例。直肠癌位于腹膜反折以上的18例，位于腹膜反折以下5例，肿瘤下缘离肛门距离最短为5cm，Dukes分期：B期6例，C期15例，D期2例。病理类型：腺癌13例，黏液癌8例，未分化癌2例。
　　3 讨论
随着诊断水平的不断提高，更多的结、直肠癌可在发生急性梗阻前得到诊治，急性梗阻的发病率在下降［2］，直肠癌手术死亡率与病期及手术方式相关。结、直肠癌导致的急性梗阻常由于临床表现不典型而常延误就诊时机，就诊时病情已相当严重，增加手术处理的难度。
直肠癌合并急性肠梗阻是进展期直肠癌的严重并发症之一，文献显示其发生率在肿瘤引起的大肠梗阻中最低，约占%～%［3］，这可能与直肠管腔较大，直肠浸润型癌比例低有关。与欧美国家相比，我国大肠癌中直肠癌所占比例较多，因此直肠癌引起的肠梗阻发生率有可能较高。直肠癌合并的肠梗阻具有较特殊的病理生理学特点：因回盲瓣的存在，通常造成机械性、闭袢性的低位肠梗阻。梗阻如不能及时解除，有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险。结肠内含有大量的细菌，肠黏膜屏障受损后易发生菌群易位，导致败血症或感染中毒性休克。病人往往年龄较大，多伴有心肺等重要脏器的内科疾病，故肠梗阻一旦发生全身状况往往迅速恶化，临床处理难度大，并发症和病死率较高，是外科治疗的一大挑战。
直肠癌合并急性肠梗阻一旦诊断明确，应积极给予胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质平衡的紊乱，在严密观察下进行非手术治疗。针对直肠癌导致肠梗阻的病因，目前出现了两种新的非手术治疗方法，其中心目标是先解除肠梗阻，将病人从急诊转变为非急诊状态，从而赢得宝贵的时间以改善病人一般情况、评价病人肿瘤进展状态和进行肠道准备，将急诊手术转变为限期性手术，提高手术治疗效果和降低手术并发症。目前使用的非手术疗法有两项新技术：自扩张支架放置和经肛型肠梗阻导管减压。1991年，Dohmoto首先报告了用金属支架治疗结肠梗阻的研究［4］。随后的实践证明，内支架治疗直肠癌导致的结肠梗阻简单有效，且具有微创的优势。Yokohata等报告8例直肠和乙状结肠癌梗阻的病人，经肠梗阻导管治疗后7例完成根治性一期切除吻合，无吻合口漏发生；1例因肿瘤无法切除而行乙状结肠造口［5］。此两项技术尚未广泛开展。如梗阻症状能缓解，则可在进行充分的肠道准备后行择期手术。如经过8～72h的观察治疗，症状未见明显改善反而逐渐加重，则应尽早进行手术治疗。
急诊手术中，应根据患者全身情况及术中具体情况选择合理术式。一般认为，如术中探查发现肿瘤可以切除，其手术方式可有两种：一期切除和分期切除。其中一期切除又包括Hartmann手术和Dixon手术两种。右半结肠癌可行一期切除吻合已基本得到共识，左半结肠癌因肠壁菲薄，肌层欠发达，血运较差，愈合能力差，梗阻后肠壁高度扩张、水肿，粪便大量堆积，细菌含量高，结直肠吻合口径相差悬殊，盆腔操作困难等因素，是否一期切除吻合应视具体情况而定。对于梗阻时间较短，肠管扩张、水肿不明显，肠管血运较好者，可行一期切除吻合。而对于梗阻时间较长，肠管扩张、水肿明显，肠管血运较差，可选用Hartmann手术。
　　Hartmann手术指一期切除直肠癌，远端肠管闭合，近端结肠造口。该手术适于可耐受直肠癌切除术的梗阻病人。手术广泛应用于临床，具有明显的优点：一期切除了肿瘤，解除结肠梗阻，又不会出现吻合口瘘等并发症。手术操作相对简单，术后病人可早期进食，住院时间短。因行结肠单腔造口，术后容易护理。日后如病人病情允许，尚可行二期造口还纳，恢复肠道连续性。手术治疗直肠癌合并肠梗阻对医患双方都是最安全、最平稳的一种术式选择。
一期切除吻合，近端结肠或小肠保护性造口一期切除吻合是治疗直肠癌合并肠梗阻的更理想的一种手术方式，适用于无周围脏器浸润的直肠上段或直肠乙状结肠交界部癌；病人一般状况较好，能耐受根治性手术；直肠完全梗阻的时间短，肠壁水肿较轻，肠管血运较好者；术前肛门功能良好，无大便失禁病史。从近年结直肠癌造成肠梗阻后不同手术方式的结果看，一期切除吻合手术避免了多次手术带来的痛苦，总的住院时间短，经济负担较小，术后生活质量得到提高；且一期手术的累积手术并发症与病死率要明显低于分期手术，而5年存活率则高于分期手术［6～8］。随着术中结肠灌洗技术的改进、吻合器技术的发展、新一代抗生素及全胃肠道外营养支持的应用，梗阻性直肠癌一期切除吻合变得更为安全。术中灌洗可清除结肠粪便负荷，消除粪便导致的肠膨胀对吻合口产生的张力，改善肠壁血循环，减少肠道细菌，为结直肠一期吻合提供有利条件。但该操作增加了手术时间和术中腹腔、切口污染率。为减少吻合口瘘的发生，要确保吻合口无张力，达到“上要空、口要松、下要通”［9］；吻合口旁要放置双套管引流；术后充分扩肛。目前我们主张要加做保护性横结肠或末端回肠造口术，旨在转流粪便，利于吻合口愈合。即使发生吻合口瘘，也不至于引起严重后果。
本组共行Dixon手术12例，Hartmann手术9例，其中2例一期切除吻合术后发生吻合口瘘可能与肠管扩张、水肿明显、血运较差、术中又未行保护性肠造瘘等因素有关。因此，直肠癌所致急性梗阻行一期切除吻合者，如肠管扩张、水肿明显，肠管条件差，为安全起见，术中应行保护性横结肠或末端回肠造瘘，作者倡议末端回肠造瘘，因其具有无特殊臭味、二次手术方便、安全性高等优点。对于全身情况极差、年龄大、肿块较大或位于盆腔内，又伴有明显中毒性休克或心、肺重要器官功能衰竭等情况不能耐受较长时间的手术或出血者，只能行暂时性结肠造瘘，解除梗阻，抢救生命，2～3个月后择期行二期手术，切除肿瘤，完成吻合，较为安全。当然，如发现肿瘤难以切除或广泛转移，则仅能行永久性造瘘，以解决梗阻、减轻痛苦、延长生命。本组有2例分别因全身情况差或肿瘤广泛浸润转移而行单纯结肠造瘘，术后恢复较满意。
总之，直肠癌并梗阻的术式选择，应遵循：抢救生命；解除梗阻；切除肿瘤；改善患者生活质量的原则，实际处理中，要根据病人全身情况及肠管、肿瘤的局部情况而定。
【参考文献】
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