肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读.ppt

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识共识(n sh)(n sh)意见解读意见解读第一页，共八十四页。内内 容容概述(ish)(ish)基本概念食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张出血的一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望第二页，共八十四页。概述概述(i sh)(i sh)：制定共识的必要性：制定共识的必要性门脉高压症是指门静脉压力(yl)(yl)增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。第三页，共八十四页。概述概述(i sh)(i sh)：共识的权威性：共识的权威性多个学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与(cny)(cny)肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家第四页，共八十四页。概述概述(i sh)(i sh)：推荐意见的分类及分推荐意见的分类及分级级类别类别 说明说明 有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致能达成一致aa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用 bb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定 证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害 证据强度分级证据强度分级 说明说明AA多中心、随机的临床试验或荟萃分析多中心、随机的临床试验或荟萃分析B B单中心的临床验证或者非随机的研究结果单中心的临床验证或者非随机的研究结果C C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规第五页，共八十四页。基本基本概念：食管胃静脉曲张概念：食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)出血的治疗目的出血的治疗目的 控制急性EVB预防食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能 第六页，共八十四页。基本概念：食管基本概念：食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血的胃静脉曲张出血的诊断诊断 内镜（EGD）检查（出血(chxi)(chxi)48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）第七页，共八十四页。间断呕血间断呕血(u xu)或或/和便血，和便血，收缩压降低收缩压降低20mmHg以上或以上或HR增加增加20次次/分，继续输血才能维持分，继续输血才能维持Hb稳定稳定基本概念：食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血未控制 16h内输血内输血(sh xu)4单位以上，单位以上，生命体征不稳定生命体征不稳定(收缩压收缩压70mmHg,HR100次次/分或分或HR增加增加20次次/分分 2 3药物或内镜治疗后新鲜呕血，药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，在没有输血的情况下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血第八页，共八十四页。基本概念：食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)再出血出血控制(kngzh)(kngzh)后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血第九页，共八十四页。基本概念：食管(shgun)(shgun)静脉曲张分级（型）-中国 我国按食管静脉曲张形态及出血我国按食管静脉曲张形态及出血(chxi)(chxi)危险程度分轻、中、重危险程度分轻、中、重3 3级级(IIa,C)(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线(zhxin)形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状 轻度中度重度第十页，共八十四页。食管(shgun)静脉曲张第十一页，共八十四页。食管(shgun)静脉曲张第十二页，共八十四页。食管静脉曲张(jngmi-qzhng)（伴红色征）第十三页，共八十四页。基本概念：胃静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)分级（型）分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及(yj)(yj)在胃内的定位食管(shgun)胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）(IIa,C)第十四页，共八十四页。胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第十五页，共八十四页。食管胃静脉曲张和出血患者的自然(zrn)病程第十六页，共八十四页。食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张的自然史肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)贮备功能及肝静脉压力梯度贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)(HVPG)是决定是决定EVBEVB的的重要因素重要因素HVPG HVPGHVPG的正常值为的正常值为3-5mmHg3-5mmHg 如果如果HVPG10mmHgHVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张，肝硬化患者不发生静脉曲张如果如果HVPG12mmHgHVPG20mmHgHVPG20mmHg者（出血者（出血2424小时之内测量）急诊分流小时之内测量）急诊分流手术（手术（ChildAChildA级患者）有可能挽救生命级患者）有可能挽救生命ChildBChildB级者应多考虑实施急诊断流手术级者应多考虑实施急诊断流手术ChildCChildC级者手术应极为慎重（死亡率级者手术应极为慎重（死亡率50%50%）第七十页，共八十四页。控制活动性急性(jxng)(jxng)出血：外科手术外科分流手术的优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病的风险与内镜及药物治疗相比生存率并未改善(gishn)(gishn)肝移植是可考虑的理想选择第七十一页，共八十四页。不同治疗措施(cush)(cush)对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力的影响治疗治疗门脉血流门脉血流门静脉阻力门静脉阻力门脉压力门脉压力血管收缩药血管收缩药(受体阻滞剂受体阻滞剂)血管扩张剂（亚硝酸盐）血管扩张剂（亚硝酸盐）*内窥镜下套扎或硬化疗法内窥镜下套扎或硬化疗法-TIPS/TIPS/分流手术分流手术 第七十二页，共八十四页。食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血的二级预防 药物预防药物预防 非选择性非选择性 受体阻滞剂。对于肝硬化受体阻滞剂。对于肝硬化ChildA/BChildA/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于ChildChildC C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。前。其它药物：近期其它药物：近期其它药物：近期其它药物：近期(jn q)(jn q)报道长效奥曲肽（善龙报道长效奥曲肽（善龙报道长效奥曲肽（善龙报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低可有效降低可有效降低可有效降低HVPG,HVPG,可试用于二级预防可试用于二级预防可试用于二级预防可试用于二级预防对于未接受一级预防的患者(hunzh)建议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）第七十三页，共八十四页。食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血的二级预防内镜治疗对于急诊采用内镜治疗的对于急诊采用内镜治疗的EVBEVB患者，应连续治疗至食患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本管静脉曲张消除或基本(jbn)(jbn)消除，可加用非选择性消除，可加用非选择性-受体受体阻滞剂提高疗效。对于阻滞剂提高疗效。对于EVBEVB时采用药物和双囊三腔管压迫时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。施或转往有条件的医院进行。第七十四页，共八十四页。食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血的二级预防介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。PTVEPTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据目前尚无循证医学证据(zhngj)(zhngj)。BORTOBORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。者报道较多，我国尚无大宗病例报道。第七十五页，共八十四页。食管(shgun)(shgun)胃静脉曲张出血的二级预防外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，反复出血，内科治疗无效，ChildAChildA级，全身情况能耐受手术级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属当患者肝功能属ChildA/BChildA/B级且伴有显著（中级且伴有显著（中/重度）曲张静脉重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术）（包括脾切除术）肝脏移植从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理(gunl)(gunl)方面的法规，方面的法规，应参照执行应参照执行 第七十六页，共八十四页。总结(zngji)(zngji)：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择推荐药物及方法 急性急性出血出血一线药物：生长抑素或其类似物一线药物：生长抑素或其类似物血管加压素血管加压素/垂体后叶素硝酸甘油垂体后叶素硝酸甘油/酚妥拉明酚妥拉明预防预防初次初次出血出血一线药物：心得安一线药物：心得安心得安心得安+5-+5-单硝异山梨醇单硝异山梨醇/螺内酯螺内酯/硝苯吡啶硝苯吡啶预防预防再次再次出血出血一线药物：心得安一线药物：心得安心得安心得安+5-+5-单硝异山梨醇单硝异山梨醇/螺内酯螺内酯/硝苯吡啶硝苯吡啶长效生长抑素类似物（善龙）长效生长抑素类似物（善龙）长效生长抑素类似物（善龙）长效生长抑素类似物（善龙）、血管紧张素受体拮抗剂值得研究、血管紧张素受体拮抗剂值得研究第七十七页，共八十四页。总结：肝硬化门脉高压(goy)(goy)食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性(mnxng)肝病肝硬化食管(shgun)胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量，抢救补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合用药量加倍或联合用药每2-3年胃镜检查一次非受体阻滞剂非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防第七十八页，共八十四页。问题(wnt)(wnt)与展望 肝硬化门脉高压症仍无理想的防治方法肝硬化门脉高压症仍无理想的防治方法肝硬化病理生理的细胞与分子生物学机制也不十分清楚肝硬化病理生理的细胞与分子生物学机制也不十分清楚目前临床尚缺乏有效、无创的门脉压力的监测手段目前临床尚缺乏有效、无创的门脉压力的监测手段对于食管胃静脉曲张的预防和治疗对于食管胃静脉曲张的预防和治疗(zhlio)(zhlio)，国内目前尚缺乏头，国内目前尚缺乏头对头、大样本和长期随访可靠的临床对照研究对头、大样本和长期随访可靠的临床对照研究第七十九页，共八十四页。问题(wnt)(wnt)与展望当前，应加强各学科之间合作与交流，规范食管胃静当前，应加强各学科之间合作与交流，规范食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国内相关学科与专业的专家对肝硬化门脉高压症这一临床难内相关学科与专业的专家对肝硬化门脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望题进行联合攻关，期望(qwng)(qwng)510510年后取得符合我国实际年后取得符合我国实际情况的可靠资料与数据，以提高本症的临床治疗效果。情况的可靠资料与数据，以提高本症的临床治疗效果。第八十页，共八十四页。类别类别类别类别 推荐药物及方法推荐药物及方法推荐药物及方法推荐药物及方法 急性出血急性出血急性出血急性出血 一线药物：生长抑素类似物一线药物：生长抑素类似物一线药物：生长抑素类似物一线药物：生长抑素类似物血管加压素（垂体后叶素）血管加压素（垂体后叶素）血管加压素（垂体后叶素）血管加压素（垂体后叶素）+硝酸甘油（酚妥拉明）硝酸甘油（酚妥拉明）硝酸甘油（酚妥拉明）硝酸甘油（酚妥拉明）预防初次出血预防初次出血预防初次出血预防初次出血 一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔+5-+5-单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶预防再次出血预防再次出血预防再次出血预防再次出血 一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔一线药物：普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔+5-+5-单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压(goy)症治疗药物的选择症治疗药物的选择 小 结第八十一页，共八十四页。小 结 套扎治疗套扎治疗套扎治疗套扎治疗(zhlio)(zhlio)、硬化治疗、硬化治疗、硬化治疗、硬化治疗(zhlio)(zhlio)和组织黏合剂注射治疗和组织黏合剂注射治疗和组织黏合剂注射治疗和组织黏合剂注射治疗(zhlio)(zhlio)均是治疗均是治疗均是治疗均是治疗(zhlio)(zhlio)食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗(zhlio)(zhlio)或药或药或药或药物联合内镜下治疗物联合内镜下治疗物联合内镜下治疗物联合内镜下治疗(zhlio)(zhlio)。有研究显示，联用套扎和硬化治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗(zhlio)(zhlio)有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。低。低。低。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施外科手术亦是有效的抢救措施外科手术亦是有效的抢救措施外科手术亦是有效的抢救措施 第八十二页，共八十四页。第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(n sh)意见解读。或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状。应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下降20%。使静息心率下降到基础心率的75%，静息心率达5060次/分。保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)。十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后，持续250ug/h静脉滴注。谢谢第八十四页，共八十四页。