肝硬化教学讲诉.ppt

肝硬化 Hepatic Cirrhosis 太原市中心医院消化科太原市中心医院消化科 杨昕杨昕第一页，共九十页。定义：是一种常见的慢性进行性肝病，以肝组织定义：是一种常见的慢性进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维弥漫性纤维化，假小叶和再生结节化，假小叶和再生结节形成为特征的肝脏损害。形成为特征的肝脏损害。临床上多系统受累，以临床上多系统受累，以肝功能损害肝功能损害和和门脉高压门脉高压为主要表现，为主要表现，晚期常出现晚期常出现(chxin)消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。概概 况况第二页，共九十页。病病 因因第三页，共九十页。（一）病毒性肝炎（一）病毒性肝炎n yn)n yn)主要主要主要主要(zh(zh yo)yo)为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。炎一般不发展为肝硬化。炎一般不发展为肝硬化。炎一般不发展为肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十年。年。年。年。第四页，共九十页。急性感染急性感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者恢复恢复肝硬化肝硬化恢复恢复死亡死亡静止期静止期肝硬化肝硬化第五页，共九十页。（二）慢性（二）慢性(mn xng)(mn xng)酒精中毒酒精中毒 长期大量长期大量长期大量长期大量(dling)(dling)饮酒，酒精的中间代谢产物饮酒，酒精的中间代谢产物饮酒，酒精的中间代谢产物饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛乙醛乙醛乙醛对肝脏的对肝脏的对肝脏的对肝脏的直接损害，经直接损害，经直接损害，经直接损害，经脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性而发展为肝硬化是酒精性而发展为肝硬化是酒精性而发展为肝硬化是酒精性肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化的主要发的主要发的主要发的主要发病机理。病机理。病机理。病机理。每日摄入乙醇每日摄入乙醇每日摄入乙醇每日摄入乙醇 80g,480g,4年肝纤维化年肝纤维化年肝纤维化年肝纤维化 80g,1080g,10年肝硬化年肝硬化年肝硬化年肝硬化第六页，共九十页。（三）胆汁（三）胆汁(d(d nzh)nzh)淤积淤积 肝内肝内肝内肝内胆汁淤积或胆汁淤积或胆汁淤积或胆汁淤积或肝外肝外肝外肝外胆管阻塞持续存在，可导胆管阻塞持续存在，可导胆管阻塞持续存在，可导胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（硬化（硬化（硬化（继发性继发性继发性继发性）。）。）。）。与自身免疫因素有关与自身免疫因素有关与自身免疫因素有关与自身免疫因素有关(y(y ugun)ugun)的肝内细小胆管炎的肝内细小胆管炎的肝内细小胆管炎的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为症与梗阻所致者称为症与梗阻所致者称为症与梗阻所致者称为原发性原发性原发性原发性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化。第七页，共九十页。（四）循环（四）循环(xnhun)(xnhun)障碍障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉起的肝静脉起的肝静脉起的肝静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)阻塞综合症阻塞综合症阻塞综合症阻塞综合症（Budd Budd Chiari Chiari 综合症），综合症），综合症），综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。性。性。性。第八页，共九十页。（五）药物及化学（五）药物及化学(huxu)(huxu)毒物毒物 许多许多药物药物和和化学化学(huxu)(huxu)毒物毒物可损害肝脏。可损害肝脏。如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴等，或长期反复接触某些化学毒物甲基多巴等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。或中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。第九页，共九十页。（六）代谢性疾病（六）代谢性疾病(jbng)(jbng)1.1肝豆状核变性（肝豆状核变性（肝豆状核变性（肝豆状核变性（hepato-lenticular degenerationhepato-lenticular degeneration）或称或称或称或称WilsonWilson病。病。病。病。2.2.血色血色血色血色(xus)(xus)病（病（病（病（hemochromatosishemochromatosis）3.3.-1-1抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症4.4.半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症 由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏沉积于肝脏(gnzng)，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。生而形成肝硬化。第十页，共九十页。（七）营养障碍（七）营养障碍 长期营养不良，蛋白质、维生素等缺乏时，能引起肝细长期营养不良，蛋白质、维生素等缺乏时，能引起肝细长期营养不良，蛋白质、维生素等缺乏时，能引起肝细长期营养不良，蛋白质、维生素等缺乏时，能引起肝细胞脂肪胞脂肪胞脂肪胞脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)变性、坏死变性、坏死变性、坏死变性、坏死,最终发展为营养不良性肝硬化。最终发展为营养不良性肝硬化。最终发展为营养不良性肝硬化。最终发展为营养不良性肝硬化。第十一页，共九十页。八）免疫（八）免疫(mi(mi ny)ny)紊乱紊乱 自身自身自身自身(zshn)(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎免疫性肝炎免疫性肝炎 (AIH)(AIH)原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 (PBC)(PBC)第十二页，共九十页。(九九)血吸虫病血吸虫病 血吸虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于血吸虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，导致肝汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，导致肝脏纤维化和门脉高压。脏纤维化和门脉高压。（十）原因不明（十）原因不明 发病原因一时发病原因一时(ysh)(ysh)(ysh)(ysh)难以肯定，称为难以肯定，称为隐原性肝隐原性肝硬化硬化可能可能(1)(1)与隐匿型肝炎有关与隐匿型肝炎有关;(2)(2)与非酒精性与非酒精性脂肪肝有关；脂肪肝有关；(3)(3)其它未知因素其它未知因素第十三页，共九十页。肝细胞坏死及再生肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成肝再生结节出现，假小叶形成血管血管(xugun)(xugun)床缩小、扭曲、被挤压床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。发病发病(f bng)机机制制第十四页，共九十页。肝硬化的病变(bngbin)(bngbin)特点 各种各种(zhn)zhn)原因引起肝原因引起肝细胞变性、坏死细胞变性、坏死肝细胞再生肝细胞再生(z(z ishng)ishng)、纤维组织增生纤维组织增生假小叶形成假小叶形成肝硬化肝硬化第十五页，共九十页。肝硬化的病理(bngl)演变第十六页，共九十页。肝脏逐渐变形(bin xng)、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬化。病理(bngl)(bngl)大体(dt)(dt)形态第十七页，共九十页。组织学改变组织学改变(gibin)(gibin)假小叶形成假小叶形成第十八页，共九十页。1 1小结节性小结节性小结节性小结节性 结节的直径结节的直径结节的直径结节的直径 1.0cm1.0cm，大小均匀，大小均匀，大小均匀，大小均匀(jnyn)(jnyn)(jnyn)(jnyn)，此型常见，此型常见，此型常见，此型常见.病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分型分型酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病和和和和淤淤淤淤血血血血(yxu)(yxu)(yxu)(yxu)性性性性肝肝肝肝病病病病是是其其主主要要的病因的病因第十九页，共九十页。2 2大结节性大结节性大结节性大结节性 结节直径结节直径结节直径结节直径1.0cm1.0cm，大者直，大者直，大者直，大者直径可达径可达径可达径可达5.0cm5.0cm，结节粗大，结节粗大，结节粗大，结节粗大,大小大小大小大小不一均。不一均。不一均。不一均。多见于多见于多见于多见于肝炎肝炎肝炎肝炎(n yn)(n yn)后肝硬化、后肝硬化、后肝硬化、后肝硬化、血色病血色病血色病血色病和和和和WilsonsWilsons病病病病。第二十页，共九十页。3 3混合性混合性混合性混合性 大小结节均有，兼大小结节均有，兼大小结节均有，兼大小结节均有，兼有大、小结节两型的有大、小结节两型的有大、小结节两型的有大、小结节两型的病理特点病理特点病理特点病理特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)，临床，临床，临床，临床上绝大多数肝硬化均上绝大多数肝硬化均上绝大多数肝硬化均上绝大多数肝硬化均为此型。为此型。为此型。为此型。第二十一页，共九十页。4.4.4.4.非结节型：非结节型：非结节型：非结节型：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：肝小叶由纤维围成结节，纤肝小叶由纤维围成结节，纤肝小叶由纤维围成结节，纤肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，但分维间隔可向小叶延伸，但分维间隔可向小叶延伸，但分维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全隔小叶不完全隔小叶不完全隔小叶不完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)，再生，再生，再生，再生结节不明显。结节不明显。结节不明显。结节不明显。第二十二页，共九十页。门体侧支循环开放门体侧支循环开放门体侧支循环开放门体侧支循环开放：食管食管食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)，胃底，腹壁静脉，胃底，腹壁静脉，胃底，腹壁静脉，胃底，腹壁静脉 曲张曲张曲张曲张 脾脾脾脾：脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖胃胃胃胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂肺肺肺肺 ：肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征血流比例失调，引发低氧血症，肝肺综合征睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质睾丸，卵巢，甲状腺，肾上腺皮质：萎缩，退萎缩，退萎缩，退萎缩，退行性变行性变行性变行性变 其它器官病理其它器官病理(bngl)(bngl)改变改变第二十三页，共九十页。临床表现临床表现代偿期代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏(pzng)轻度或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。第二十四页，共九十页。失代偿期失代偿期（肝功能减退，门脉高压(goy)表现）一、肝功能损害表现：1.全身症状全身症状：消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低热等。2.消化道症状消化道症状：纳差、恶心、腹胀及腹泻。3.出血倾向及贫血出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，经量多，尿血，不同程度的贫血。第二十五页，共九十页。4.内分泌系统内分泌系统(xtng)失失调调：蜘蛛痣、肝掌、皮肤蜘蛛痣、肝掌、皮肤颜面色素沉着、男性乳颜面色素沉着、男性乳房发育、睾丸萎缩及女房发育、睾丸萎缩及女性月经失调。性月经失调。少尿和浮肿。少尿和浮肿。低血糖。低血糖。第二十六页，共九十页。失代偿失代偿(di chn)期期 二、门脉高压（Portal HypertensionPortal Hypertension）第二十七页，共九十页。门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症第二十八页，共九十页。门脉高压(goy)(goy)（Portal Portal Hypertension）1.脾大脾大脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛脾周围炎时隐痛(y(y ntng)ntng)或胀痛。或胀痛。或胀痛。或胀痛。晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系晚期脾亢，三系少。少。少。少。正常正常(zhngchng)肝硬化肝硬化腹水腹水脾肿大脾肿大第二十九页，共九十页。食管食管(shgu(shgu n)n)静脉曲张静脉曲张（Esophageal Esophageal Varices Varices）腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张2.侧枝侧枝(czh)(czh)循环建立循环建立第三十页，共九十页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张第三十一页，共九十页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)第三十二页，共九十页。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)痔静脉曲张痔静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)第三十三页，共九十页。3.腹水腹水(Ascitis)形成原因：形成原因：门脉压力高门脉压力高低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴循环障碍肝淋巴循环障碍 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多(zn du)(zn du)抗利尿激素增多抗利尿激素增多(zn du)(zn du)有效循环血量减少有效循环血量减少失代偿期患者失代偿期患者失代偿期患者失代偿期患者75%75%以上有以上有以上有以上有腹水腹水腹水腹水第三十四页，共九十页。4.门脉高压门脉高压(goy)(goy)胃肠病胃肠病门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压(goy)(goy)性胃性胃性胃性胃病病病病门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压(goy)(goy)性大性大性大性大肠病肠病肠病肠病第三十五页，共九十页。5.胸水胸水肝硬化时胸水的形成(xngchng)：腹水通过膈淋巴管、或经瓣性开口进腹水通过膈淋巴管、或经瓣性开口进入胸腔。入胸腔。第三十六页，共九十页。并发症并发症1.上消化道出血上消化道出血2.肝性脑病肝性脑病3.继发感染继发感染4.肝肾综合征肝肾综合征5.肝肺综合征肝肺综合征6.原发性肝癌原发性肝癌7.电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)8.门静脉血栓形成门静脉血栓形成第三十七页，共九十页。上消化道出血(ch(ch xi)xi)(UGIB)特点：为本病为本病最常见最常见(chn jin)的并发症的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便易出现休克及诱发肝性脑病易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，食管胃底静脉曲张破裂，并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡第三十八页，共九十页。肝性脑病(Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy)见于严重肝病患者，是以代谢见于严重肝病患者，是以代谢(dixi)紊乱为基础的中枢神经紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。第三十九页，共九十页。继发感染(g(g nrnr n)n)肝硬化患者抵抗力低下，肝脏肝硬化患者抵抗力低下，肝脏(gnzng)枯否氏细胞功枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环。进入门脉、经侧支直接进入体循环。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症,等等。第四十页，共九十页。肝肾(n shn)n shn)综合征(HRS)特点：自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症患者患者(hunzh)肾脏无器质性改变肾脏无器质性改变原因：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症内毒素血症水、钠代谢紊乱等水、钠代谢紊乱等第四十一页，共九十页。肝肺综合征（HPS）定义(dngy)：并发有低氧血症的肝硬化患者。并发有低氧血症的肝硬化患者。特点：进展进展(jnzhn)期肝病期肝病 肺内血管扩张肺内血管扩张 低氧血症低氧血症(PaO270mmHg)第四十二页，共九十页。vv15%45%15%45%的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症vv4%29%4%29%（平均（平均（平均（平均(pngjn)(pngjn)20%20%）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在）的晚期肝病患者存在HPSHPSvv不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为41%41%第四十三页，共九十页。原发性肝癌(n i)n i)（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性(xuxng)(xuxng)等，等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。第四十四页，共九十页。原发性肝癌(n i)n i)（HCC）第四十五页，共九十页。电解质和酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱 肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱(wnlun)(wnlun)，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱(wnlun)(wnlun)更加严重。更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。碱中毒，并诱发肝性脑病。第四十六页，共九十页。辅助检查(jinch)一、实验室检查 1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2尿常规 胆红素、尿胆原增多，蛋白。3肝功能 血清胆红素 凝血酶原时间、白蛋白及白球比例 转氨酶 前胶原III肽（PIIIP）第四十七页，共九十页。4免疫功能检查（l）细胞免疫 半数以上T淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。（2）体液免疫 免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 增高。（3）非特异性自身抗体(kngt)如抗核抗体(kngt)、抗平滑 肌抗体(kngt)、抗线粒伴抗体(kngt)等出现。（4）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。第四十八页，共九十页。漏出液5 5腹水腹水(fshu)(fshu)检查检查 血清腹水血清腹水(fshu)白蛋白梯度白蛋白梯度(SAAG)并发并发(bngf)自发性腹膜炎自发性腹膜炎癌变腹水癌变腹水并发结核性腹膜炎并发结核性腹膜炎 渗出液渗出液第四十九页，共九十页。二 影像学检查(ji(ji nch)nch)US(Ultra-Sonography)(Ultra-Sonography)辅助辅助(fzh)检检查查第五十页，共九十页。US第五十一页，共九十页。钡餐钡餐(bicn)(bicn)第五十二页，共九十页。CT第五十三页，共九十页。MRI：门脉、肠系膜上静脉门脉、肠系膜上静脉(jngmi)、脾静脉、脾静脉(jngmi)、胃左静、胃左静脉脉(jngmi)显著扩张显著扩张第五十四页，共九十页。胃底静脉胃底静脉曲张曲张(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng)内镜内镜食管食管食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张第五十五页，共九十页。门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压(goy)(goy)胃病胃病胃病胃病内镜内镜第五十六页，共九十页。门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压(goy)(goy)性大肠性大肠性大肠性大肠病病病病内镜内镜结肠毛细血管结肠毛细血管(mo x xu un)扩张扩张第五十七页，共九十页。门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压(goy)(goy)性大肠病性大肠病性大肠病性大肠病内镜内镜结肠粘膜结肠粘膜(zhn m)下充血出血下充血出血结肠粘膜结肠粘膜(zhn m)下静脉曲下静脉曲张张第五十八页，共九十页。肝穿刺肝穿刺(chunc)(chunc)第五十九页，共九十页。诊 断病史病史肝功能损害肝功能损害门脉高压门脉高压 肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)改变改变化验或特殊检查化验或特殊检查病理特点病理特点第六十页，共九十页。诊 断（1）有病毒性肝炎，血吸虫病，长期饮酒等有关病有病毒性肝炎，血吸虫病，长期饮酒等有关病史。史。（2）影像学检查肝脏缩小，被膜不平等表现）影像学检查肝脏缩小，被膜不平等表现(bioxin)（3)肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能减退和门脉高压的临床表现（4)肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成第六十一页，共九十页。鉴别诊断伴肝大的其他疾病(jbng)(jbng)伴脾大的其他疾病(jbng)(jbng)伴腹水的其他疾病(jbng)(jbng)与肝硬化并发症相似的其他疾病(jbng)(jbng)第六十二页，共九十页。治治 疗疗第六十三页，共九十页。1.卧床休息:肝功能损害、黄疽、腹水、出血者。2.饮食:保证各种营养、进食易消 化、富含蛋白 质、维生素及足够热量和适量脂肪的食物。戒酒！3.静脉(jngmi)输液:摄入不足者，补充热量及营养。一、一般一、一般(ybn)治疗治疗第六十四页，共九十页。（1）维生素（2）护肝药物：肝泰乐 益肝灵（水飞蓟素）复方甘草酸苷 易善复等（3）抗肝纤维化的治疗(zhlio)：秋水仙硷 青霉胺 二、二、药物药物(yow)治疗治疗第六十五页，共九十页。三、脾功能(gngnng)亢进的治疗1脾切除术 2 脾动脉栓塞术 第六十六页，共九十页。1限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500 800mg（氯化钠1220g）；进水量 1000ml左右 2 利尿剂：螺内酯、呋塞米 （两者比例100:40）3 放腹水加输注白蛋白4 提高血浆胶体(jio t)渗透压 5 腹水浓缩回输 6 腹腔-颈静脉引流 （Le Veen引流法）7 经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）四、腹水四、腹水(fshu)的治的治疗疗第六十七页，共九十页。五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗1一般性治疗：禁饮食，酌情补液，输血维持生命体征平稳。2生长抑素及其类似物：生长抑素奥曲肽3加压素加压素：垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素三甘氨酸赖氨酸加压素4 4硝酸甘油：与血管硝酸甘油：与血管(xugun)(xugun)加压素共同使用。加压素共同使用。5立止血、凝血酶类制立止血、凝血酶类制第六十八页，共九十页。6 6气囊(qnng)压迫止血第六十九页，共九十页。双腔三囊管双腔三囊管第七十页，共九十页。食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)出血出血7.内镜治疗内镜治疗(zhlio)第七十一页，共九十页。内镜下止血(zh(zh xu)xu)硬化剂治疗硬化剂治疗应用于应用于应用于应用于食管胃底食管胃底食管胃底食管胃底静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张出血，出血，出血，出血，可取得很好的可取得很好的可取得很好的可取得很好的疗效。疗效。疗效。疗效。静脉内注射静脉内注射静脉内注射静脉内注射(zhsh)(zhsh)(zhsh)(zhsh)硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂1 1 1 1乙氧乙氧乙氧乙氧硬化醇。硬化醇。硬化醇。硬化醇。食食食食管管管管(s sh h g gu u n n)静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张硬硬硬硬化化化化剂剂剂剂注注注注射射射射第七十二页，共九十页。食管食管(shgun)静脉曲张的硬化剂治疗静脉曲张的硬化剂治疗 胃底静脉曲张的组织胃底静脉曲张的组织(zzh)粘合剂注射治疗粘合剂注射治疗 第七十三页，共九十页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张套扎术静脉曲张套扎术第七十四页，共九十页。食食食食管管管管(s sh h g gu u n n)静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张套套套套扎扎扎扎术术术术第七十五页，共九十页。a ba b c c食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)套扎治疗。套扎治疗。套扎治疗。套扎治疗。a a，b b为皮圈套扎，为皮圈套扎，为皮圈套扎，为皮圈套扎，c c为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。为尼龙圈套扎。套扎套扎治疗治疗(zhlio)(zhlio)第七十六页，共九十页。8.颈静脉肝内门体分流颈静脉肝内门体分流(fn li)(fn li)术术 （TIPS）第七十七页，共九十页。断流(dun li)(dun li)术分流术9外科手术治疗外科手术治疗(zhlio)(zhlio)脾脾V 肾肾V；肠系膜上；肠系膜上V 下腔下腔V第七十八页，共九十页。1受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂 硝酸异山梨硝酸异山梨(shn l)(shn l)酯、单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨(shn l)(shn l)酯酯3钙通道拮抗剂 硝苯吡啶 六、预防六、预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)出血及预防出血及预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)再出再出血血降低降低(jingd)(jingd)门脉压力门脉压力 ！第七十九页，共九十页。七、其他(qt)并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝肾肝肾肝肾肝肾(n shn)(n shn)综合征综合征综合征综合征肝肺综合征肝肺综合征肝肺综合征肝肺综合征第八十页，共九十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方方案案n n早期，足量，联合早期，足量，联合(linh)(linh)(linh)(linh)应用抗菌药物应用抗菌药物（确诊后立即进行）（确诊后立即进行）n n抗菌药主要选用针对革兰氏阴性杆菌兼抗菌药主要选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌。（氨苄西林，头孢顾革兰氏阳性球菌。（氨苄西林，头孢类，喹诺酮类）类，喹诺酮类）n n用药时间不少于用药时间不少于2 2周周自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)第八十一页，共九十页。肝肾肝肾(n shn)(n shn)(n shn)(n shn)综合症综合症(HRS)停止或避免使用损害肾功能的药物；停止或避免使用损害肾功能的药物；避免、控制降低血容量的各种因素；避免、控制降低血容量的各种因素；纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡；输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂；在扩容基础上，应用利尿剂；血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过增加肾小球滤过(l u)(l u)率；率；肾脏替代疗法肾脏替代疗法治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)方方方方案案案案第八十二页，共九十页。肝性脑病肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy,(Hepatic Encephalopathy,HEHE)n消除诱因消除诱因n阻断肠道产氨阻断肠道产氨n降血氨药物降血氨药物n纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡n防治脑水肿防治脑水肿n其他其他(qt)支持对症治疗支持对症治疗治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)方方方方案案案案第八十三页，共九十页。适应症适应症:终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时；终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时；成人终末期非酒精性肝硬化成人终末期非酒精性肝硬化;急性肝衰竭、肝肿瘤等。急性肝衰竭、肝肿瘤等。手术方式：手术方式：原位肝移植原位肝移植背驮式肝移植背驮式肝移植减体积减体积(tj)(tj)、劈离式、劈离式、活体亲属供肝、活体亲属供肝、异位和辅助肝移植等。异位和辅助肝移植等。八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)第八十四页，共九十页。八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)1234第八十五页，共九十页。掌 握 要 点 肝硬化的概念、病因肝硬化的概念、病因 肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化的诊断标准肝硬化的诊断标准 肝硬化的治疗（一般处理肝硬化的治疗（一般处理(ch(ch l l)、腹水）、腹水）第八十六页，共九十页。第八十七页，共九十页。人有了知识，就会具备各种分析能力(nngl)，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第八十八页，共九十页。第八十九页，共九十页。内容(nirng)总结肝硬化 Hepatic Cirrhosis。肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因。多见于肝炎后肝硬化、血色(xus)病和Wilsons病。六、预防出血及预防再出血。抗菌药主要选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌。鼓舞我们前进第九十页，共九十页。