胃癌D2根治术.ppt

熟悉外科解剖 规范手术(SHUSH)操作远端胃癌D2根治术第一页，共六十八页。前言(qin yn)胃胃癌癌严严重重危危害害着着我我国国国国民民的的健健康康，高高居居消消化化道道肿肿瘤瘤发发病率之首。病率之首。经经过过医医学学界界几几代代人人数数十十年年的的不不懈懈努努力力，胃胃癌癌的的疗疗效效已获得了明显的进步；已获得了明显的进步；但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。一一方方面面是是与与我我国国国国民民经经济济水水平平不不高高、大大众众保保健健意意识识薄弱薄弱(b ru)(b ru)等原因导致的早期胃癌检出率低有关；等原因导致的早期胃癌检出率低有关；另另一一方方面面也也表表明明现现有有的的进进展展期期胃胃癌癌的的治治疗疗方方式式需需要要进进一步改进和提高。一步改进和提高。第二页，共六十八页。胃癌(wi i)外科手术治疗规范进展期胃癌的治疗(zhlio)标准D2清扫扩大根治手术扩大淋巴结清扫：D3，D3+(肝十二指肠韧带，腹主动脉旁淋巴结的清扫）联合脾脏，胰尾切除联合胰头，十二指肠切除新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗 第三页，共六十八页。进展期胃癌的治疗(zhlio)扩大淋巴结清扫是否能提高生存率？还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1胃癌(wi i)外科手术治疗规范第四页，共六十八页。D2标准(biozhn)根治术的必要性 RCT of D2 vs D2+PANDRCT of D2 vs D2+PAND JCOG 9501(07/1995-04/2001)JCOG 9501(07/1995-04/2001)Eligibility criteria included:histologically proven adenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,no macroscopic metastasis to the PAN,negative lavage cytology,adequate organ function,and age 76.Linitis plastica was excluded.All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.JCOG 9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)P value3-yr OS(%)7676NS5-yr OS(%)6970NSHosp mortality(%)0.80.8NSSasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissection(D)for clinically M0 advanced gastric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.第五页，共六十八页。D2标准(biozhn)根治术的必要性Conclusions(JCOG 9501)D2 or D2+PAND could be carried out safely and D2 or D2+PAND could be carried out safely and showed excellent survival for advanced gastric showed excellent survival for advanced gastric cancer treated with curative intent.cancer treated with curative intent.PAND could not improve the survival achieved by PAND could not improve the survival achieved by D2.D2.General use of PAND should be avoided.General use of PAND should be avoided.Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissection(D)for clinically M0 advanced gastric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.第六页，共六十八页。D2标准(biozhn)根治术的必要性D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group 2/2001 12/20032/2001 12/2003 To be published data of a CCT in To be published data of a CCT in Surg Today 2008Surg Today 2008GI Surg,WCH,SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)P value3-yr OS(%)73277.50.6185-yr OS(%)66.165.80.946Hosp mortality(%)1.80.0NSConclusionConclusionEven though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons,routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.第七页，共六十八页。胃的分区胃的分区(fn q)(fn q)根据日本胃癌协会的标准将胃分为三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃肿瘤根据累及不同解剖部位的程度进行(jnxng)描述（例如LM或UML）对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或UE：esophagusU:upperM:middleL：lowerD:duodenum8第八页，共六十八页。淋巴结分站淋巴结分站 No.1 贲门(bnmn)右LNNo.2 贲门(bnmn)左LNNo.3 小弯LN No.4 大弯LNNo.5 幽门(yumn)上LNNo.6 幽门下LNNo.8肝总动脉干LNNo.10 脾门LN No.11脾动脉干No.12肝十二指肠韧带内LNNo.13 胰头后LN No.17 胰头前 LNNo.19 膈下LNNo.110 胸下部食管旁LN第九页，共六十八页。D2淋巴结清扫(qngso)范围L/LD第十页，共六十八页。D2淋巴结清扫(qngso)范围LM/M/ML第十一页，共六十八页。远端胃癌远端胃癌(wi i)(wi i)D2 D2 手术适应手术适应症症主要指应用于进展期胃下部(xi b)癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML）的标准手术是临床上最为常用的定型术式 *相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则第十二页，共六十八页。D15364sd4sd4sd胃切除胃切除(qich)(qich)及淋巴结清除及淋巴结清除范围范围D2719998a12a11p*对于 LD,L 部肿瘤(zhngli)，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于 LM,M,ML 部肿瘤，不必清除No.14v 第十三页，共六十八页。切口切口(qi ku)(qi ku)选择选择上腹正中(zhngzhng)切口14悬吊(xun dio)拉钩图示第十四页，共六十八页。15切除前探查(tn ch)及准备第十五页，共六十八页。无瘤原则无瘤原则(yunz)(yunz)-贯彻始终贯彻始终保护切口保护切口简化简化(jinhu)探探查查避免触摸挤压肿避免触摸挤压肿瘤瘤封闭肿瘤浸润的浆封闭肿瘤浸润的浆膜面膜面及时调换手套手及时调换手套手术器械术器械第十六页，共六十八页。手术手术(shush)(shush)步骤流程图步骤流程图17第十七页，共六十八页。18手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）第十八页，共六十八页。DUOLIVCOL19手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）肝十二指肠(sh rzhchng)韧带沿十二指肠第二段右侧作Kocher切口由十二指肠第二(d r)、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜Kocher切口十二指肠第二段第十九页，共六十八页。20手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）沿横结肠前叶边缘分离(fnl)至胰腺下缘间隙胰腺(yxin)下缘间隙胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面第二十页，共六十八页。21手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）沿结肠缘大网膜附着处相对(xingdu)无血管区分离出横结肠系膜前叶结肠(jichng)缘大网膜附着处相对无血管区助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开第二十一页，共六十八页。22手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）显露、离断大网膜(wngm)左侧起始部，即脾结肠韧带脾结肠韧带(rndi)（大网膜左侧界）注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜脾脏下极结肠脾曲第二十二页，共六十八页。23手术手术shush)(shush)步骤步骤 （1 1）胰前间隙(jin x)胰腺(yxin)这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面胰后间隙第二十三页，共六十八页。24手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）No.4组 胃大弯淋巴结是沿胃网膜左、右动脉(dngmi)走行的大弯淋巴结分亚组为：沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d）沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4s）No.14组 肠系膜上静脉(jngmi)淋巴结是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结No.6组 幽门下淋巴结幽门下区域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内第二十四页，共六十八页。25手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）胃网膜(wngm)左动脉的胃大弯第一支 104sb 64sd胃网膜右动脉的胃大弯第一支胃网膜(wngm)右动脉定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖进入胰后间隙,找到脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。第二十五页，共六十八页。26手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）No.14v组淋巴结上边界(binji)：胰腺下缘No.14v组淋巴结左边界(binji)：中结肠静脉根部No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志胃结肠干 胃网膜右静脉 右结肠静脉第二十六页，共六十八页。27手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （1 1）胃十二指肠(sh rzhchng)动脉分叉胰头十二指肠(sh rzhchng)球部与降部夹角肝总动脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉肠系膜上静脉在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。第二十七页，共六十八页。手术手术(shush)(shush)步骤流程图步骤流程图28第二十八页，共六十八页。29手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （2 2）第二十九页，共六十八页。30手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （2 2）解剖肝十二指肠(sh rzhchng)韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜 小网膜 肝胃韧带(rndi)及肝十二指肠韧带(rndi)副肝左动脉第三十页，共六十八页。31手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （2 2）胃右动脉 肝固有动脉 门静脉 肝总动脉清除肝固有(gyu)动脉表面脂肪淋巴组织（No.12a）自胃右动脉(dngmi)发出处根部结扎、切断胃右动脉(dngmi)同时清除No.5组淋巴结（沿胃右动脉根部的淋巴结）胆总管 胃十二指肠动脉胰腺胃右动脉通常起自肝总动脉常见变异起源有 1.胃十二指肠动脉;2.肝左动脉，3.肝固有动脉等起自肝固有动脉者并不少见，手术中应予注意第三十一页，共六十八页。32手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （2 2）肝固有动脉通常起自肝总动脉变异(biny)包括：1.起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等动脉起源不明确时：可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结第三十二页，共六十八页。手术手术(shush)(shush)步骤流程图步骤流程图33第三十三页，共六十八页。34手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （3 3）枣庄市立医院(yyun)普外科第三十四页，共六十八页。手术手术(shush)(shush)步骤流程图步骤流程图35第三十五页，共六十八页。36手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （4 4）第三十六页，共六十八页。37手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （4 4）向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）注意：1.此区域细小血管分支较多应予仔细(zx)止血2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会 显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结 胃左动脉 脾动脉 肝总动脉 脾静脉 腹腔干 胃左静脉胰腺(yxin)肝固有动脉 门静脉第三十七页，共六十八页。右膈脚 No.9组LN清扫边界 腹腔动脉根部 胃左动脉残端 肝总动脉根部38手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （4 4）将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段；沿此切开线向腹腔动脉(dngmi)根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。No.9组LN清扫边界 胃左动脉根部 脾动脉根部 肝总动脉根部 腹腔干继续分离腹腔(fqing)动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，仔细清除间隙内组织充分显露胃胰襞内的胃左动脉，其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作；胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管；可作为定位胃左血管和脾血管的标志。胃左动脉残端自根部切断胃左动脉，完成No.7组淋巴结清除。第三十八页，共六十八页。39胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见(sho jin)变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干；手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （4 4）第三十九页，共六十八页。40手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （4 4）胰上段胰段胰前段脾门前段No.11p淋巴结清扫范围沿脾动脉(dngmi)根部向远侧清除 No.11p在此需要清除的是胰尾近侧的脾动脉周围(zhuwi)淋巴结，操作中注意避免损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到位后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。第四十页，共六十八页。手术手术(shush)(shush)步骤流程图步骤流程图41第四十一页，共六十八页。42手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （5 5）第四十二页，共六十八页。43手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （5 5）13胃左动脉贲门支胃左动脉No.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支）恰好位于(wiy)第一支的淋巴结属于No.1组 胃左动脉在贲门下两指入胃前形成一动脉弓：沿小弯分出前壁（a）支和后壁（b）支与胃右动脉吻合。第四十三页，共六十八页。胃小弯后壁44手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （5 5）分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除(qich)附丽于小弯上部的小网膜前叶与后叶胃小弯前壁至此，完成D2淋巴结清除第四十四页，共六十八页。D2淋巴结清扫(qngso)范围枣庄市立医院(yyun)普外科第四十五页，共六十八页。手术手术shush)(shush)步骤流程图步骤流程图46第四十六页，共六十八页。47手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （6 6）枣庄市立医院(yyun)普外科第四十七页，共六十八页。手术实例(shl):应用直线缝合器毕式消化道重建第四十八页，共六十八页。直线切割(qig)缝合器产品定位和特点 产品定位(dngwi)：价格合理，适合组织横断和吻合的高效吻合器产品。特点切缝同时完成，减少污染；一致的缝钉成形，减少吻合口漏的发生；能广泛应用于胃肠道手术，方便快捷，节省手术时间，减少手术创伤；进口产品，国产吻合器价格，其手柄可反复应用。第四十九页，共六十八页。第五十页，共六十八页。第五十一页，共六十八页。第五十二页，共六十八页。第五十三页，共六十八页。第五十四页，共六十八页。第五十五页，共六十八页。第五十六页，共六十八页。57手术手术(shush)(shush)步骤步骤 （7 7）枣庄市立医院(yyun)普外科第五十七页，共六十八页。第五十八页，共六十八页。59第五十九页，共六十八页。手术成败手术成败(chngbi)的关键的关键 每一个手术者必须每一个手术者必须(bx)(bx)面对的面对的 几个问题几个问题第六十页，共六十八页。重视足够的切除范围(fnwi)(胃、联合脏器)1.1.局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3-4cm3-4cm以上，浸润型胃癌以上，浸润型胃癌以上，浸润型胃癌以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在距离肿瘤应在距离肿瘤应在距离肿瘤应在5cm5cm以上；以上；以上；以上；2.2.食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3cm3cm以上，可疑时以上，可疑时以上，可疑时以上，可疑时应行冰冻病理切片检查；应行冰冻病理切片检查；应行冰冻病理切片检查；应行冰冻病理切片检查；3.3.侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3cm3cm以上；以上；以上；以上；4.4.胃小弯侧癌由于很少转移胃小弯侧癌由于很少转移胃小弯侧癌由于很少转移胃小弯侧癌由于很少转移(zhu(zhu ny)ny)至脾门部；至脾门部；至脾门部；至脾门部；5.5.胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏胃大弯侧癌距脾脏5 cm5 cm以内者应行以内者应行以内者应行以内者应行1010组淋巴结清扫；组淋巴结清扫；组淋巴结清扫；组淋巴结清扫；6.6.肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；7.7.肠系膜上静脉应显露其前壁。肠系膜上静脉应显露其前壁。肠系膜上静脉应显露其前壁。肠系膜上静脉应显露其前壁。第六十一页，共六十八页。幽门幽门(yumn)管癌侵犯十二指肠的处理管癌侵犯十二指肠的处理通常切除通常切除4cm4cm十二指肠是十二指肠是安全安全的的切除切除5cm5cm以上以上十二指肠是十二指肠是危险危险的的局部晚期的局部晚期的胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以考虑胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以考虑行胰十二指肠切除行胰十二指肠切除胃癌胃癌(wi i)(wi i)行行胰十二指肠切除胰十二指肠切除的并发症和手术死亡率均的并发症和手术死亡率均较高，故较高，故应应慎重慎重第六十二页，共六十八页。术中脾损伤术中脾损伤(snshng)出血的处理技巧出血的处理技巧创面较浅压迫止血创面较浅压迫止血创面较深脾动脉暂时阻断创面较深脾动脉暂时阻断出血出血(ch xi)(ch xi)难以控制难以控制 远端胃切除远端胃切除根部结扎脾动脉根部结扎脾动脉 或脾切除（或脾切除（注意残胃血供注意残胃血供）全胃切除全胃切除原则上选择脾切除原则上选择脾切除 脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿第六十三页，共六十八页。结扎结扎(jiz)脾动脉的注意事项脾动脉的注意事项游离脾动脉时应以直角游离脾动脉时应以直角(zhjio)(zhjio)钳自脾动脉根钳自脾动脉根部下缘向上方分离，以免损伤脾静脉部下缘向上方分离，以免损伤脾静脉结扎脾动脉时应尽量靠近其根部结扎脾动脉时应尽量靠近其根部注意观察脾脏和残胃血供注意观察脾脏和残胃血供术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，但一般不会出现脾梗死但一般不会出现脾梗死第六十四页，共六十八页。成功成功(chnggng)(chnggng)D2D2根治术之技术要素根治术之技术要素以胰腺为中心进行解剖操作以胰腺为中心进行解剖操作充分切除胃癌原发灶（充分切除胃癌原发灶（R0切除）切除）切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织清除所有第一清除所有第一(dy)(dy)、二站淋巴结（、二站淋巴结（25枚以上）枚以上）避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管第六十五页，共六十八页。如何如何(rh)完成高质量的解剖操作完成高质量的解剖操作熟悉局部解剖和解剖变异熟悉局部解剖和解剖变异(biny)(biny)是基础是基础掌握正确的解剖层次是关键掌握正确的解剖层次是关键强调锐性解剖和整块切除的原则强调锐性解剖和整块切除的原则尽量应用电凝尽量应用电凝和和超声刀进行解剖超声刀进行解剖胃周血管应在根部切断或脉络化胃周血管应在根部切断或脉络化第六十六页，共六十八页。67第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结熟悉外科解剖 规范手术操作远端胃癌D2根治术。日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性。对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或U。幽门下区域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内。胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志。向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞。No.1组贲门(bnmn)右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门(bnmn)支）。全胃切除原则上选择脾切除第六十八页，共六十八页。