腹外科---新理念与我们的实践(会议资[1]....ppt

快速康复快速康复(kngf)(kngf)外科外科 -新理念与我们的实践新理念与我们的实践南京南京(nn jn(nn jn)军区南京军区南京(nn jn(nn jn)总医院总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所李幼生李幼生第一页，共七十六页。结直肠癌手术住院时间结直肠癌手术住院时间(shjin)(shjin)变迁变迁第二页，共七十六页。影响术后病恢复影响术后病恢复(huf)(huf)的因素的因素 疼痛疼痛应邀应邀(yngyo)反应反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳固定、饥饿固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动手术手术(shush)延迟恢复延迟恢复第三页，共七十六页。新技术的发展新技术的发展(fzh(fzh n)n)促进外科的革命促进外科的革命止痛新方法止痛新方法减轻手术应邀减轻手术应邀(yngyo)微创技术广泛应用微创技术广泛应用代谢与营养支持代谢与营养支持合理的抗生素合理的抗生素新的诊断技术新的诊断技术阻断阻断(z dun)或减少应激或减少应激减少术后并发症减少术后并发症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复第四页，共七十六页。pFast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6第五页，共七十六页。Fast Track SurgeryFast Track SurgeryA new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation.采用有循证医学证据的围手术采用有循证医学证据的围手术(shush)期处理的一系列优化措施，期处理的一系列优化措施，以减少手术以减少手术(shush)病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复复第六页，共七十六页。pFast-track surgeryFast-track surgerypFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationpOptimized surgeryOptimized surgerypenhanced recovery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERASpenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmespmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programp中文：中文：p加速康复外科加速康复外科(wik)治疗治疗第七页，共七十六页。FTSFTS临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用现状应用现状术后住院时间术后住院时间结肠切除结肠切除2 24 4天天乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天天胆囊切除胆囊切除胃底折叠术胃底折叠术80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.髋关节置换髋关节置换3 34 4天天前列腺切除前列腺切除1 12 2天天肺叶切除肺叶切除1 12 2天天始自心脏手术始自心脏手术已在许多已在许多(xdu)择期手术中取得成功择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功第八页，共七十六页。快速康复快速康复(kngf)外科的主要措施外科的主要措施n术前：术前：n风险评估风险评估n术前告知术前告知n器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳n戒烟酒戒烟酒n不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食饮食(ynsh)，2 h口服葡萄糖口服葡萄糖水水n不肠道准备不肠道准备 n术中：术中：n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n术中保温术中保温 n控制性输液控制性输液n微创技术应用微创技术应用 n术后：术后：n继续液体治疗继续液体治疗n留置留置(li zh)硬膜外导管止硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药痛，少用鸦片类镇痛药n不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压n术后不放置或早期拔除术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管腹腔引流管及导尿管n早期饮水与进食及下床早期饮水与进食及下床活动活动n每日制定治疗与护理计每日制定治疗与护理计划，明确出院标准划，明确出院标准第九页，共七十六页。营养不良对营养不良对FTS的影响的影响(y(y ngxingxi ng)ng)nnutritional risk score(NRS)nNRS=3，术后并发症明显增加，应自，术后并发症明显增加，应自FTS中剔中剔除除(tch)Hbner M,et al.Dig Surg 2010第十页，共七十六页。术前术前“常规常规(chnggu)(chnggu)”n n术前术前12小时小时(xi(xi osh)osh)禁食禁水禁食禁水糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗(d(d kng)kng)生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态意外创伤意外创伤意外创伤意外创伤烧伤烧伤烧伤烧伤脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症择期手术择期手术择期手术择期手术过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水过早禁食禁水加重低血糖加重低血糖加重低血糖加重低血糖增加术中增加术中增加术中增加术中术后补液术后补液术后补液术后补液第十一页，共七十六页。新理念新理念n术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口小时给予口服或静注服或静注10%糖类液体糖类液体200400mln不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症n减轻减轻(jinqng)术后胰岛素敏感性下降术后胰岛素敏感性下降n减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应第十二页，共七十六页。Mechanical bowel preparationp术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史p通过机械的方法清除肠内容物能够降低通过机械的方法清除肠内容物能够降低(jingd)结肠手术结肠手术并发症和死亡率并发症和死亡率pOne of the most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of a colonic operation,is the degree of emptiness of the bowels Chung,1979第十三页，共七十六页。术前术前“常规常规(chnggu)(chnggu)”结直肠结直肠(zhchng)手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备备提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染(gnrn)增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准备肠道准备病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多第十四页，共七十六页。吻合吻合(wnh)口瘘口瘘6.2%vs 3.2%p=0.003死亡率死亡率1%vs 0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7%vs 2.5%p=0.05再手术再手术(shush)率率4.0%vs 2.2%P0.052006第十五页，共七十六页。切口切口(qi ku)感感染染7.4%vs 5.4%p=0.07腹腔腹腔(fqing)外外感染并发症感染并发症8.3%vs 9.4%P0.05腹腔腹腔(fqing)外非外非感染并发症感染并发症16.8%vs 16.1%P0.05手术部位感染手术部位感染9.8%vs 8.3%P0.05第十六页，共七十六页。n结论结论(jiln)n机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率症发生率n不常规推荐术前肠道准备不常规推荐术前肠道准备第十七页，共七十六页。Prophylactic antibioticsp静脉应用抗生素应在皮肤静脉应用抗生素应在皮肤(p f)切开前切开前30min给给予予p保证手术时组织中药物浓度保持在高峰保证手术时组织中药物浓度保持在高峰p多数手术单次剂量，手术较长（多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加）时补加一个剂量一个剂量p术后应用二个剂量的抗生素术后应用二个剂量的抗生素第十八页，共七十六页。Optimization of Anesthesia麻醉药物选择麻醉药物选择(xu(xu nz)nz)：pp起效快、作用短的挥发性麻醉剂（起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七地氟烷、七氟醚氟醚）p芬太尼芬太尼p肌松剂肌松剂第十九页，共七十六页。麻醉方法麻醉方法(fngf(fngf)选择选择区域麻醉技术（周围神经阻断、区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法硬膜外止痛法），术后），术后继续应用继续应用24-72h24-72h优点：优点：优点：优点：改善肺功能改善肺功能减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少心血管需求减少肠梗阻减少肠梗阻更好的止痛更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤减少内分泌与代谢对手术创伤减少内分泌与代谢对手术创伤减少内分泌与代谢对手术创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)的反映的反映的反映的反映第二十页，共七十六页。联合硬膜外麻醉联合硬膜外麻醉(mzu)(mzu)+术后止痛术后止痛第二十一页，共七十六页。区域麻醉区域麻醉/止痛止痛(zh(zh tn tn)降低术后并发症降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）肺部感染肺部感染 30%呼吸抑制呼吸抑制 40%肺栓塞肺栓塞 50%心肌梗塞心肌梗塞 30%其他栓塞其他栓塞(shuns)并发症并发症 40%肠梗阻肠梗阻 2 Days失血及需要输血失血及需要输血 2030%肾衰肾衰 30%脑部并发症脑部并发症 No effect其他感染并发症其他感染并发症 No effect第二十二页，共七十六页。硬膜外麻醉对肠运动硬膜外麻醉对肠运动(yndng)(yndng)功能的影响功能的影响pp结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较pp术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡，吗啡0.05ng/ml），），4ml/hpp不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动(hu(hu dng)dng)pp西沙比利，西沙比利，20mg,magnesia,1g，次，次/12hppDTPA测定肠运动功能测定肠运动功能第二十三页，共七十六页。48h粪便粪便(fnbin)(fnbin)中排泄显影剂分别是中排泄显影剂分别是57%(对照组对照组)、53%(实验组实验组)第二十四页，共七十六页。术后镇痛对疼痛与代谢术后镇痛对疼痛与代谢(dixi)的影响的影响第二十五页，共七十六页。分组分组术后第术后第1天天术后第术后第2-4天天术后第术后第5-7天天A凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid无无B凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid塞来昔布塞来昔布0.2mg po bidC凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg无无D凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg塞来昔布塞来昔布0.2mg po bid镇痛镇痛(zhn tn)方方案案第二十六页，共七十六页。第二十七页，共七十六页。第二十八页，共七十六页。术中体温术中体温(t(t wn)wn)维护的重要性维护的重要性n n低温对机体低温对机体低温对机体低温对机体(jt(jt)的影响的影响的影响的影响环境温度过低环境温度过低保温措施不当保温措施不当手术时间手术时间2h2h内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液失血和休克导致失血和休克导致(dozh)组组织灌注不足和产热不足织灌注不足和产热不足低体温低体温低体温低体温p刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放p促进机体产生能量以产热促进机体产生能量以产热p加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧p刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加 循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧p影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血导致凝血 功能障碍功能障碍p诱发心律失常诱发心律失常p切口感染切口感染第二十九页，共七十六页。术中体温术中体温(twn)(twn)的维护的维护pp复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀pp影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能（每降低（每降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)1 1C，功能下降，功能下降10%）p心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）pp伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍第三十页，共七十六页。低温低温(dwn)病人病人p需要手术处理比例增加需要手术处理比例增加p损伤损伤(snshng)控制性剖腹术比例增加控制性剖腹术比例增加p血液制品、血液制品、VIIa 因子使用量增加因子使用量增加p死亡率增加死亡率增加预防低温能够提高手术预防低温能够提高手术(shush)病人生存率病人生存率第三十一页，共七十六页。致死致死(zh s(zh s)三角三角 Low pH7.2Low Temp1.545创伤创伤(chungshng)病人病人数数=382第三十二页，共七十六页。术中保温术中保温(bown)陈陈*,女，女，42岁，成人巨结肠岁，成人巨结肠岁，成人巨结肠岁，成人巨结肠伴便秘伴便秘伴便秘伴便秘(bin m)(bin m)，二年前行剖腹探，二年前行剖腹探，二年前行剖腹探，二年前行剖腹探查。查。查。查。第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。pp手术方式：改良手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解小肠粘连松解(sn(sn ji)ji)pp手术时间：手术时间：3h40minpp术中输液：术中输液：林格液：林格液：1000ml代代血浆（万文）：血浆（万文）：1500ml血液制品：血液制品：2000ml抗生素：抗生素：200ml其他：其他：10ml合计：合计：4700ml第三十五页，共七十六页。体温体温(t(t wn)wn)及酸碱变化及酸碱变化5h后后体温体温37.5 42 pH值正常值正常腹腔腹腔(fqing)出血停止出血停止 处理处理(chl)：加温（加温（42 ）碳酸氢钠：碳酸氢钠：200ml手术结束时：手术结束时：体温：体温：体温：体温：32.8 32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体第三十六页，共七十六页。To preserve intraoperative normothermiap复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀p影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能p心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)（室性心动过速、颤房）（室性心动过速、颤房）p伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍第三十七页，共七十六页。保持术中及术后早期体温的优点：保持术中及术后早期体温的优点：-减少伤口减少伤口(shngk(shngk u)u)感染感染 -降低术中输血量降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢降低分解代谢第三十八页，共七十六页。Prevention perioperative hypothermia p减少再分布减少再分布 p皮肤保温皮肤保温pp液体液体(yt(yt)加温及气道加热加温及气道加热加入(jir)图片第三十九页，共七十六页。Minimizing Redistribution p预加温预加温(ji wn)（Pre-Warming）pp药物药物心痛定心痛定术前术前12h口服口服(kuf)20mg麻醉后麻醉后1h中心中心(zhngxn)体温降低体温降低1.7 麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低0.8 第四十页，共七十六页。Cutaneous Warming皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占90%被动绝缘被动绝缘(juyun)（Passive Insulation）主动皮肤加温（主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating）循环水加温（循环水加温（Circulating-water）Forced-air Electric blankets)Radiant heating Hot-water bottles 第四十一页，共七十六页。Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingAirway Heating and HumidificationAirway Heating and Humidification 室温室温1L晶体，使体温降低晶体，使体温降低0.25C 0.25C 理论上给呼吸的气体理论上给呼吸的气体理论上给呼吸的气体理论上给呼吸的气体(qt(qt)加温可以直接加温中心温度，优于加温可以直接加温中心温度，优于加温可以直接加温中心温度，优于加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温皮肤加温皮肤加温皮肤加温第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。Nasogastric IntubationEBM首次首次(shu c)排便排便首次首次(shu c)进流质进流质术后并发症术后并发症第四十四页，共七十六页。EEN是时尚是时尚(shshng)(shshng)还是证据还是证据n1980s开始开始(kish)尝试尝试EENn1992年首次临床证实年首次临床证实EEN是安全的是安全的n“Starving the gut”is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient,or even in disease states such as pancreatitisnEEN成为一种时尚成为一种时尚第四十五页，共七十六页。传统治疗：传统治疗：肠道休息肠道休息鼻胃管减压鼻胃管减压问题：问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间延长住院时间没有减少没有减少(jinsho)感染及吻合口裂开并发症感染及吻合口裂开并发症第四十六页，共七十六页。FST营养营养(yngy(yngy ng)ng)管理管理EENn麻醉前麻醉前3-4hrs 清流清流n病人清醒后给予液体病人清醒后给予液体或食物或食物n术后无需术后无需NGTn其他促进其他促进FST的方法的方法(fngf)n早期活动早期活动 n非鸦片类药物非鸦片类药物 n微创外科微创外科理由理由n内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收 7L 液体液体/d与与饮食饮食(ynsh)无关无关，所以禁食预，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说防吻合口瘘是基于错误的假说n众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者 术术后并发症增加后并发症增加n新的麻醉剂使恶心新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是呕吐不再是一个重要问题一个重要问题n部分研究证实部分研究证实EEN能够降低机能够降低机体对手术与创伤的应激反应体对手术与创伤的应激反应第四十七页，共七十六页。术后早期术后早期(z(z oq)oq)肠内营养的优点肠内营养的优点减少并发症减少并发症吻合口裂开吻合口裂开伤口感染伤口感染肺炎肺炎腹腔脓肿腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳抑制肌肉丢失和疲劳(plo)缩短住院时间缩短住院时间降低死亡率降低死亡率第四十八页，共七十六页。EEN与传统与传统(chunt(chunt ng)ng)术后管理比较术后管理比较Osland E,et al JPEN 2011nEEN定义定义(dngy)：术后：术后24h开始口服或经开始口服或经NG、NJ管给予管给予ENn传统管理：肠蠕动恢复后进食传统管理：肠蠕动恢复后进食n免疫免疫EN不包括在内不包括在内第四十九页，共七十六页。并发症（恶心呕吐并发症（恶心呕吐(u t)u t)除外）除外）第五十页，共七十六页。死亡率死亡率第五十一页，共七十六页。吻合吻合(wnh)(wnh)口裂开口裂开第五十二页，共七十六页。NG再插入再插入(ch r)(ch r)第五十三页，共七十六页。结论结论(jiln)(jiln)n nGI手术手术(sh(sh ush)ush)后早期肠内管饲是安全的，后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分应成为标准的临床营养支持管理一部分第五十四页，共七十六页。GI肿瘤肿瘤(zh(zh ngli)ngli)患者术后早期肠内营养患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗与早期静脉化疗 -我们的实践我们的实践 目标目标(mbio)量量 实际量实际量n术后术后24h:自肠造口滴自肠造口滴NS或或GS，20ml/h 200mln术后术后48h:自肠造口滴肠内营养，自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200mln术后术后72h:自肠造口滴肠内营养自肠造口滴肠内营养 500mlnPOD4以后以后 1500mlnPOD7:静脉化疗静脉化疗第五十五页，共七十六页。结果结果(ji gu(ji gu)n胃癌、结肠癌胃癌、结肠癌106例：例：n化疗时间：化疗时间：80.2（7-12）dn结果结果(ji gu)：所有患者均完成首次化疗所有患者均完成首次化疗 并发症：并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘第五十六页，共七十六页。为了快速康复为了快速康复(kngf)(kngf)不能牺牲治疗为代不能牺牲治疗为代价价第五十七页，共七十六页。n男，男，1313岁岁n2010-05-142010-05-14因卡车碾压腹部致因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损开放伤、腹壁大面积缺损”入入X X医附院急诊行医附院急诊行“剖腹剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术外静脉人工血管置换术”n05-1705-17急诊行急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术左大腿清创，左小腿筋膜减压术n05-2305-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓(xushun)(xushun)，予，予以床边行以床边行“左髂外动脉取栓术左髂外动脉取栓术+人工血管置换术人工血管置换术”n2010-06-12010-06-1转入我科转入我科何为何为(h wi)早期肠内营养早期肠内营养12h/24h/48h/?第五十八页，共七十六页。Perioperative fluid balance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加并发症增加 心脏并发症增加心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭尿潴留尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织组织(zzh)氧合减少，影响伤口氧合减少，影响伤口/吻合口愈合吻合口愈合凝血功能增加凝血功能增加第五十九页，共七十六页。限制性液体治疗在结直肠限制性液体治疗在结直肠(zhchng)(zhchng)手术中的应手术中的应用用n病人总数病人总数141141例，随机、双盲对照研究例，随机、双盲对照研究(ynji)(ynji)n限制输液限制输液vs vs 常规输液常规输液n术中限制液量术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物失血替代物-HES 1:1-HES 1:1n术后引流失液量可以用术后引流失液量可以用HESHESn术后根据体重计算补液量术后根据体重计算补液量n术后优先考虑经口补液术后优先考虑经口补液Brandstrup B,et al:Ann Surg,2003第六十页，共七十六页。结直肠结直肠(zhchng)(zhchng)手术限制性液体治疗手术限制性液体治疗升补充(bchng)液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量(xinling)组S=标准组生理盐水生理盐水第六十一页，共七十六页。公斤体重变化情况体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组限制性液体限制性液体(yt(yt)治疗治疗第六十二页，共七十六页。静脉(jngmi)补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入(shr)液体量增加(zngji)体重限制性液体治疗限制性液体治疗第六十三页，共七十六页。Goal-directed fluid therapyn用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）n通常为通常为1500-2000 mln含营养液含营养液n含给药液体含给药液体n用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失n关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程n小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量n充分评估容量输注后的循环充分评估容量输注后的循环(xnhun)反应反应第六十四页，共七十六页。南京军区总医院的研究南京军区总医院的研究(ynji)结果结果2011第六十五页，共七十六页。第六十六页，共七十六页。2011并发症、死亡率与再入院并发症、死亡率与再入院(r yun)率观察至术后率观察至术后30天天 ERAS conventional P死亡率：死亡率：0.4%1.3%0.05第六十七页，共七十六页。ERAS conventional P并发症：并发症：28.5%56.8%0.05 住院住院(zh yun)时间：时间：ERAS 较较 conventional 少少2.94天天第六十九页，共七十六页。可操作性可操作性FTSFTS方案方案(fng n)(fng n)（以结直肠手术为例）（以结直肠手术为例）术前术前n 完成术前常规检查（完成术前常规检查（check list）n住院及病人告知住院及病人告知n不常规行机械性肠道准备（直肠除非）不常规行机械性肠道准备（直肠除非）n无纤维膳食无纤维膳食n术前术前12 h预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案n高危高危(o wi)病人刺激呼吸支持至少病人刺激呼吸支持至少5天天n营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少1014天，天，EN首选首选第七十页，共七十六页。可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以结直肠（以结直肠(zhchng)手术为例）手术为例）手术当日手术当日n术前术前2-4h 进食液体（糖进食液体（糖20g）n预防性抗生素预防性抗生素(头孢唑啉头孢唑啉 2 g，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱导，麻醉诱导，3h给给予予(jy)第二剂第二剂)n无术前用药无术前用药n积极预防低体温（热水积极预防低体温（热水/保温）保温）n手术结束时去除手术结束时去除NGTn使用导尿管使用导尿管n止痛泵止痛泵*48h，止吐药，止吐药n术后术后36h病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动第七十一页，共七十六页。可操作性可操作性FTSFTS方案方案(fng n)(fng n)（以结直肠手术为例）（以结直肠手术为例）POD1n去除导尿管去除导尿管n刺激刺激(cj)病人自主呼吸病人自主呼吸n轮椅坐，每次轮椅坐，每次1-2h，1-2次次/dn半流饮食，半流饮食，IV液体减少至液体减少至 1,000 mlPOD2n轮椅坐，至少轮椅坐，至少8h，离开房间至少，离开房间至少1次次n固体饮食，停固体饮食，停IVPOD3n出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）第七十二页，共七十六页。出院出院(ch yun)标准及要求标准及要求n无并发症无并发症n一日至少一日至少(zhsho)进三餐进三餐n粪便成形粪便成形n自动行走自动行走n仅需口服止痛药仅需口服止痛药n病人病人24h能够联系医生能够联系医生n家距医院家距医院100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24hn术后术后8d门诊复查门诊复查第七十三页，共七十六页。FTSFTS团队团队团队团队:-麻醉医师麻醉医师(ysh)-外科医师外科医师 -营养师营养师 -生理学家生理学家 -护理人员护理人员 -家庭家庭/辅助管理辅助管理 第七十四页，共七十六页。第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结快速(kui s)康复外科 -新理念与我们的实践。术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml。机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率。呼吸抑制 40%。肺栓塞 50%。48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组)。影响凝血机制,导致凝血。谢谢第七十六页，共七十六页。