三级查房考核及实施细则.ppt

三级查房三级查房(ch fn)考核及实施细则考核及实施细则医教护理部医教护理部 陈凤英陈凤英第一页，共二十八页。准备准备(zhnbi)工作工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入入(y gun r r)。2分分站位准确：科主任或三级医师和二级医师站站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。站在病人的左侧。2分分准备充分：住院医师和进修实习医师携带查准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。料、影像资料和查房必需用品等。3分分第二页，共二十八页。注意事项注意事项参加者：主任（副主任）医师、主治医师、参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音状态。设置静音状态。间距不要太大、保持均匀、抬头间距不要太大、保持均匀、抬头(ti tu)昂扬、昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。注意相互之间的协调统一。第三页，共二十八页。站位站位(zhn wi)(副副)主任医师主任医师 住院医师住院医师 主治医师主治医师 进修进修(jnxi)医师医师 实习医师实习医师 护士长护士长 主管护师主管护师 第四页，共二十八页。注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊事先与被查患者沟通好，医师自带听诊器、笔记本并带上病历本，器、笔记本并带上病历本，X线、线、CT或或MRI等影像资料等影像资料(zlio)，护理推车（包含手消，护理推车（包含手消毒毒剂，剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。而入。第五页，共二十八页。住院医师住院医师1.详尽汇报病史详尽汇报病史(bn sh)(诊断思路诊断思路治疗方案治疗方案必要的辅助检查必要的辅助检查)。5分分注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日请你好，今日请主任医师给你查一下主任医师给你查一下房房”，然后讲：，然后讲：“先由先由XX住院医师汇报病住院医师汇报病史史”，接着由住院医师汇报病史，要求面，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。普通话、声音响亮。第六页，共二十八页。住院医师住院医师2.病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析判断，相关检判断，相关检查结果分析查结果分析判断。判断。3分分注意：层次注意：层次(cngc)清楚：病史、体检、辅助检清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，分析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，病史汇报完毕，下面我做一下体格检查下面我做一下体格检查”。第七页，共二十八页。住院医师住院医师3.基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容考核其步骤考核其步骤手法是否规手法是否规范范正确）。正确）。5分分注意：住院医师请示注意：住院医师请示(qngsh)主考官是全身体检还是重点体检或专科主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手消剂轻轻按一步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为下，每一步骤可减少为3次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。果与前一日的差异，要突出重点。第八页，共二十八页。住院医师住院医师4.查房前准备充分查房前准备充分正确。整个过程正确。整个过程(guchng)应完整应完整流畅流畅具有较强的条理性和规范具有较强的条理性和规范性。性。3分分注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：师说：“体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请XX主治医主治医师指导师指导”；然后拿好笔记本全程记好主治；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，记医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。录在病历上。在汇报病史期间，主任（副在汇报病史期间，主任（副主任）医师边听汇报，边看病历（包括：主任）医师边听汇报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。护理单等）。第九页，共二十八页。主治医师主治医师1.对下级医师汇报的病史进行补充完善对下级医师汇报的病史进行补充完善(wnshn)并归纳总结。应突出重点，条理清晰。并归纳总结。应突出重点，条理清晰。5分分注意：由主治医师略面朝主任或副主任医师注意：由主治医师略面朝主任或副主任医师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、补充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理清晰。理清晰。第十页，共二十八页。主治医师主治医师2.对病历的分析（诊断对病历的分析（诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗检查及预后）及提出解决检查及预后）及提出解决主要问题的能力。主要问题的能力。8分分鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、SBE等）、等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾鉴别，回顾(hug)前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在主要问题，时间控制在10分钟左右。分钟左右。第十一页，共二十八页。主治医师主治医师3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。5分分注意：主治医师要起到住院与主任医师查房交流的桥注意：主治医师要起到住院与主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行梁作用，既要对住院医师汇报进行(jnxng)补充完善、补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任（副主任）医师分析、提出自己的思路，又要对主任（副主任）医师提出本次查房需要解决的问题，请教主任（副主任）提出本次查房需要解决的问题，请教主任（副主任）医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行(jnxng)指导。同样要求使用普通话、声音响亮、层次指导。同样要求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任（副主任）医师可清楚，在主治医师分析期间，主任（副主任）医师可边听分析，边看病历。边听分析，边看病历。第十二页，共二十八页。主治医师主治医师4.基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）8分分注意：注意：根据主考官要求进行相应的基本技能根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一定要记得用手消剂考核，操作前和后一定要记得用手消剂6步步法手消毒法手消毒(xio d)（手消剂轻轻按一下）。外科（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时，更要强调手消剂患者要接触伤口时，更要强调手消剂6步法步法手消毒手消毒(xio d)，并带口罩和手套。操作完成后，并带口罩和手套。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，说一声：析结束后，说一声：“分析病情完毕，下面分析病情完毕，下面请请XX主任（副主任）医师指导主任（副主任）医师指导”。第十三页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师1.对下级医师汇报内容进行归纳对下级医师汇报内容进行归纳评价。是评价。是否进行，归纳否进行，归纳评价的水平和能力。评价的水平和能力。5分分注意：先问候一下患者，稍补充问一下病史，注意：先问候一下患者，稍补充问一下病史，用手消剂用手消剂6步法手消毒，由护士拉好两侧围步法手消毒，由护士拉好两侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患者保帘，简单补充主要专科体检，注意患者保暖，体检后手消剂暖，体检后手消剂6步法手消毒，如有影像步法手消毒，如有影像资料，分析资料，分析(fnx)一下。然后面朝大家，对下一下。然后面朝大家，对下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行归级医师汇报内容适当表扬，重点是进行归纳和评价。纳和评价。第十四页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要史，根据需解决的主要(zhyo)问题提出或指导问题提出或指导明确诊断的途径明确诊断的途径措施措施治疗和检查的方治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。法，预后判断等能力和水平。15分分注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径导明确诊断的途径措施措施治疗和检查的治疗和检查的方法，预后判断等。要求条理清晰，措施方法，预后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发挥各位主任（副主得当，办法明确，要发挥各位主任（副主任）医师的聪明才智，把这部分分析和应任）医师的聪明才智，把这部分分析和应用做好。用做好。第十五页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师3.结合病历，提供和介绍相关的进展情结合病历，提供和介绍相关的进展情况。况。7分分注意：注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的结合该患者病历，提供和介绍相关的国内外的一些诊疗方法的进展的同时，针国内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，最对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该患者最适用诊疗方法，提后确定那些是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可行的诊疗方法，请出本院能开展的切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明确确(mngqu)指令。指令。第十六页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。力和水平。8分分注意：结合本病历注意：结合本病历(bngl)，对住院和主治医师，对住院和主治医师分别提分别提1个小的临床问题，主治医师的提问个小的临床问题，主治医师的提问应比住院医师更深一些，并简要讲评和考应比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。核。第十七页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师5检查护理检查护理(hl)质量（病人的舒适度，基础护质量（病人的舒适度，基础护理理(hl)质量及专科护理质量及专科护理(hl)质量）质量）2分分注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情况注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。及专科护理检查一下，并提出相应要求。第十八页，共二十八页。（副）主任医师（副）主任医师6.检查病历书写检查病历书写(shxi)质量（各项签字，检查质量（各项签字，检查资料完整）资料完整）2分分注意：指出整份病历（大病史、首程、病程注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）内录、化验单、医嘱、护理单等）内12条条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，有待提高之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表示认真主治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交执行，离开病房前主治医师也要与患者交流鼓励几句。流鼓励几句。第十九页，共二十八页。主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长或责任护士进修医师、实习生、护士长和护理组长或责任护士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，另外，整个三级查房过程中，病历本，X线、线、CT或或MRI等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查房结束回到笔记本全程记好上级医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱办公室，记录在病历上，并开好医嘱(yzh)，落实上，落实上级医师的查房内容。级医师的查房内容。第二十页，共二十八页。医疗措施医疗措施(cush)落实落实1.医嘱开具规范，内容清楚、完整医嘱开具规范，内容清楚、完整。2分分 住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。2.检查申请单描述清楚，检查目的检查申请单描述清楚，检查目的(md)明确，明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）有具体检查时间（包括预约及病房安排）2分各种检查申请单符合要求，目的分各种检查申请单符合要求，目的(md)明确，明确，完成预约，收费等工作。完成预约，收费等工作。3.治疗医嘱执行到位、规范。治疗医嘱执行到位、规范。2分执行医嘱分执行医嘱及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。第二十一页，共二十八页。病房病房(bngfng)交接班交接班1.医务人员着装整洁，站立医务人员着装整洁，站立(zhn l)端正端正。2分。分。注意：不能迟到，着装整洁，换用新的或清注意：不能迟到，着装整洁，换用新的或清洁工作服，男医生穿衬衫、最好戴领带，洁工作服，男医生穿衬衫、最好戴领带，佩带胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首佩带胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首挺胸，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，挺胸，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前，万一遇病房处理紧急情双手放置小腹前，万一遇病房处理紧急情况需要退出交接班或查房，应事先征得主况需要退出交接班或查房，应事先征得主考官同意。考官同意。第二十二页，共二十八页。病房病房(bngfng)交接班交接班2.交班口齿清楚，声音响亮交班口齿清楚，声音响亮(xingling)，交班思，交班思路清晰，重危病人重点交班路清晰，重危病人重点交班。2分分注意：交班内容脱稿，使用普通话，声音响注意：交班内容脱稿，使用普通话，声音响亮，病人与病人之间，略有停顿，不要报亮，病人与病人之间，略有停顿，不要报流水帐。流水帐。先交新病人，后交危重病人。先交新病人，后交危重病人。第二十三页，共二十八页。病房病房(bngfng)交接班交接班3.医师对重点病人补充交班内容医师对重点病人补充交班内容。2分分重点突出重点突出，对夜班病人有特殊处理的，应对，对夜班病人有特殊处理的，应对相关症状、病情简单加以分析。相关症状、病情简单加以分析。科主任和护士科主任和护士(h shi)长站在交班医师和护士长站在交班医师和护士(h shi)的旁边。医生交班完毕由护士的旁边。医生交班完毕由护士(h shi)长加以长加以补充，最后科主任总结。补充，最后科主任总结。第二十四页，共二十八页。特别特别(tbi)注意事项注意事项1.由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查天以上的危重病人，外科抽查术后术后3天的病人。天的病人。2.三级查房中要体现主任（副主任）医师、三级查房中要体现主任（副主任）医师、主治医师、住院医师这三级之间的互动，主治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治医师在中间的桥梁作用体现主治医师在中间的桥梁作用(zuyng)。医。医师组注意与护理组的互动，以及与患者的师组注意与护理组的互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查房要解决的问交流、配合。对本次三级查房要解决的问题要主题突出，措施得当。题要主题突出，措施得当。第二十五页，共二十八页。特别特别(tbi)注意事项注意事项3.查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，体查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，体检检(tjin)过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣被保暖，过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣被保暖，动作轻柔。动作轻柔。4.查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、时间掌查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、体检操作等。握好，过程要规范，包括六步手消毒法、体检操作等。5.各级医师要将细则中规定自己完成的考点全部讲各级医师要将细则中规定自己完成的考点全部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提前讲到。到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提前讲到。6.查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病程录。查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病程录。第二十六页，共二十八页。谢谢谢谢(xi xie)！第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结三级查房考核(koh)及实施细则。然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。然后面朝大家，对下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行归纳和评价。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。重点突出，对夜班病人有特殊处理的，应对相关症状、病情简单加以分析。谢谢第二十八页，共二十八页。