肝性脑病lidan.ppt

肝肝 性性 脑脑 病病 （hepatic encephalopathy）第一页，共五十一页。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础(jch)、中枢神经系统功能失调的综合征，、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。和昏迷。第二页，共五十一页。定义定义(dngy)(dngy)门体分流性脑病门体分流性脑病：强调门静脉高压、肝门静强调门静脉高压、肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。的主要机制。轻微肝性脑病（亚临床、隐性）轻微肝性脑病（亚临床、隐性）：指无明显：指无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，仅能精细肝性脑病的临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能的心理智能(zh nn)试验和（或）电生理检测才试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。能作出诊断的肝性脑病。第三页，共五十一页。急性急性(jxng)肝功能衰竭肝功能衰竭急性急性(jxng)肝性脑病肝性脑病脑水肿脑水肿,死亡死亡(swng)肝硬化肝硬化慢性慢性肝性脑病肝性脑病是是CHILD 评分中评分中预后的指标预后的指标肝性脑病是临床上常见的一个问题第四页，共五十一页。肝性脑病的病因(bngyn)(bngyn)l(大部分由慢性肝病引起)肝炎(n yn)肝硬化晚期血吸虫性肝病酒精性肝硬化慢性药物性肝病心源性肝硬化肝豆状核变性(Wilsons Disease)血色病门体分流术后l(小部分见于急性肝病或FHF)重症急性病毒性肝炎急性中毒性肝病急性药物性肝病l(更少见)原发性肝癌急性妊娠期脂肪肝严重(ynzhng)胆道感染门静脉血栓形成第五页，共五十一页。肝性脑病的诱因(yuyn)(yuyn)l消化道出血(ch xi)l感染l精神性药物l饮食不当l尿毒症l利尿剂l脱水(tu shu)l便秘l低钾或高钾血症l低钠血症第六页，共五十一页。发病(f bng)(f bng)机制神经毒素神经毒素 氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)神经递质的变化神经递质的变化-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学）复合体学说说假性神经递质学说假性神经递质学说色氨酸色氨酸第七页，共五十一页。氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说1 氨的形成和代谢氨的形成和代谢2 肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因3 氨对中枢神经系统氨对中枢神经系统(xtng)的毒性作用的毒性作用发病发病发病发病(f bng)(f bng)机机机机制制制制第八页，共五十一页。正常血氨的主要正常血氨的主要(zhyo)(zhyo)来来源源肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质(尿素、蛋白质）而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收尿素、蛋白质）而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨氨4 4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。克，肾脏和骨骼肌也产生氨。正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入(shnr)(shnr)肠腔，部分氨与肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酸合成谷氨酰胺。发病机制发病机制发病机制发病机制-氨中毒氨中毒氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)学学学学说说说说第九页共五十一页。有毒性有毒性(d xn)，通过血脑，通过血脑屏障屏障相对相对(xingdu)无毒性，无毒性，不能通过血脑屏障不能通过血脑屏障结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6，NH3从血液转入从血液转入(zhun r)肠腔随粪排肠腔随粪排泄泄发病机制发病机制发病机制发病机制-氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说NH3+H+NH4+pHpH增高增高pHpH减少减少第十页，共五十一页。NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环(xnhun)尿素尿素(nio s)谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATP-酮戊二酸ATP血浆血浆(xujing)(xujing)氨的去路氨的去路（肝）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肺）发病机制发病机制发病机制发病机制-氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说第十一页，共五十一页。血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)的诱因的诱因高蛋白饮食高蛋白饮食消化道出血消化道出血便秘便秘感染感染低钾低氯碱中毒低钾低氯碱中毒大量放腹水、利尿大量放腹水、利尿(l nio)(l nio)、腹泻致氮质血症、腹泻致氮质血症发病机制发病机制发病机制发病机制(jzh)(jzh)-氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说第十二页，共五十一页。外科手术外科手术血管阻塞如门静脉或肝静脉血栓血管阻塞如门静脉或肝静脉血栓原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)中枢神经系统抑制药物的应用中枢神经系统抑制药物的应用发病机制发病机制发病机制发病机制-氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)(xu shu)-血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因第十三页，共五十一页。发病机制发病机制发病机制发病机制-氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)(xu shu)-血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高的原因第十四页，共五十一页。氨对中枢神经氨对中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统的毒性作系统的毒性作用用抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A，干扰，干扰脑中三羧酸循环。脑中三羧酸循环。氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰氨谷氨酰氨 ，星形细胞，星形细胞(xbo)肿胀，脑水肿肿胀，脑水肿 -酮戊二酸酮戊二酸 ，三羧酸循环，三羧酸循环 ，脑细胞能量，脑细胞能量 谷氨酸谷氨酸 大脑兴奋性大脑兴奋性 氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能 发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制-氨中毒学氨中毒学氨中毒学氨中毒学说说说说第十五页，共五十一页。酪氨酸酪氨酸左旋多左旋多巴巴多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素真真性性(zhnxng)神神经经递递质质进进入入(jnr)脑脑内内脱脱羧羧肠肠道道细细菌菌脱脱羧羧酪氨酸酪氨酸苯丙氨苯丙氨酸酸酪胺酪胺章胺章胺COOH-羟乙醇胺羟乙醇胺假假性性神神经经递递质质交交感感神神经经递递质质大大脑脑代代谢谢紊紊乱乱COOH假性神经递质学说假性神经递质学说第十六页，共五十一页。第十七页，共五十一页。氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)大脑神经元表面大脑神经元表面GABA受体与受体与BZ受体及受体及巴比妥受体紧密相连，组成巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复复合体，复合体中任何一受体激活均可引合体，复合体中任何一受体激活均可引起氯离子内流而使神经传导被抑制。起氯离子内流而使神经传导被抑制。HE时在氨的作用下时在氨的作用下GABA/BZ表达上调表达上调HE患者对镇静安眠药敏感和部分患者经患者对镇静安眠药敏感和部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状受体拮抗剂治疗后，症状(zhngzhung)可减可减轻支持该学说。轻支持该学说。发病发病发病发病(f bng)(f bng)机机机机制制制制第十八页，共五十一页。色氨酸色氨酸 正常时色氨酸与白蛋白结合不正常时色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时色氨酸进入脑易通过血脑屏障，肝病时色氨酸进入脑内代谢生成对中枢神经有抑制作用的递内代谢生成对中枢神经有抑制作用的递质质5 5羟色胺及羟色胺及5 5羟吲哚乙酸，有拮抗羟吲哚乙酸，有拮抗(ji kn)(ji kn)去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制第十九页，共五十一页。急性肝性脑病急性肝性脑病 急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。慢性肝性脑病慢性肝性脑病 慢、病史长、有门体分流、常反复发作慢、病史长、有门体分流、常反复发作(fzu)、常有诱因。常有诱因。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 无症状，视为健康人，有发生交通事故的无症状，视为健康人，有发生交通事故的危险。危险。临床表现临床表现第二十页，共五十一页。肝性脑病临床肝性脑病临床(ln chun)(ln chun)分期分期分期分期精精 神神 改改 变变扑翼样扑翼样震颤震颤脑电图改变脑电图改变I（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和行为失常，欣快或淡漠，轻度性格改变和行为失常，欣快或淡漠，睡眠倒错，思维变慢。睡眠倒错，思维变慢。+轻度轻度II（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡，行为异常。言语不清，定向力和嗜睡，行为异常。言语不清，定向力和计算力障碍。腱反射亢进，肌张力增高，计算力障碍。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及巴氏征阳性。踝阵挛及巴氏征阳性。+轻度轻度III（昏睡期）（昏睡期）昏睡，但能唤醒，各种神经体征持续或昏睡，但能唤醒，各种神经体征持续或加重。加重。+/-重度重度IV（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低种反射消失，肌张力降低-重度重度临床表现临床表现临床表现临床表现注：根据注：根据(gnj)意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。第二十一页，共五十一页。肝性脑病的分级(fn j)肝性脑病分级(fn j)睡眠(shumin)障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失第二十二页，共五十一页。辅助(fzh)(fzh)检查血氨：血氨：慢性常有增高慢性常有增高，急性多正常。，急性多正常。脑电图检查脑电图检查(jinch)：频率变慢，由正常频率变慢，由正常813次次/s的的波变为波变为47次次/s的的波或三相波，波或三相波，13次次/s的的波波诱发电位：诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感官大脑皮质或皮质下层接受到由各种感官器官受刺激的信息后所产生的电位，能更精确地器官受刺激的信息后所产生的电位，能更精确地反映大脑的电活动，可用于轻微肝性脑病的诊断反映大脑的电活动，可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。视觉（和研究。视觉（VEP）、听觉（）、听觉（AEP）、躯体感）躯体感觉（觉（SEP）。）。心理智能测验：心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、数字连接试验、符号数字试验、画图等。画图等。第二十三页，共五十一页。画线试验画线试验(shyn)第二十四页，共五十一页。数字数字(shz)连接试验连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始(kish)结束结束(jish)第二十五页，共五十一页。功能数字功能数字(shz)连接试验检测运动减退程度连接试验检测运动减退程度时间（秒）时间（秒）肝性脑病分级肝性脑病分级 15 30 0（无）（无）31 50 1+（轻）（轻）51 80 2+（中）（中）81120 3+（重）（重）不能测试不能测试(csh)4+（昏迷）（昏迷）第二十六页，共五十一页。辅助(fzh)(fzh)检查影像学检查：影像学检查：CT或或MRI 急性肝性脑病：脑水肿急性肝性脑病：脑水肿慢性肝性脑病：脑萎缩慢性肝性脑病：脑萎缩 MRS（磁共振波谱分析）大脑枕部灰质或顶部皮质（磁共振波谱分析）大脑枕部灰质或顶部皮质胆碱、肌酸、谷氨酰胺等含量的变化胆碱、肌酸、谷氨酰胺等含量的变化临界视觉闪烁频率检测：临界视觉闪烁频率检测：测定视网膜胶质细胞的病变作为测定视网膜胶质细胞的病变作为HE时大脑胶质星形时大脑胶质星形细胞病变的标志。细胞病变的标志。用于发现用于发现(fxin)及检测轻微及检测轻微HE。第二十七页，共五十一页。诊断(zhndun)(zhndun)诊断依据诊断依据:1 严重肝病（或）广泛门体侧支循环；严重肝病（或）广泛门体侧支循环；2 精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；3 肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；4 明显肝功损害或血氨增高。明显肝功损害或血氨增高。脑电图异常、扑翼样震颤有重要诊断价值。脑电图异常、扑翼样震颤有重要诊断价值。隐性肝性脑病心理隐性肝性脑病心理(xnl)智能测验、诱发电位、头部智能测验、诱发电位、头部CT或或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常检查及临界视觉闪烁频率异常第二十八页，共五十一页。1 1 与引起精神症状的疾病鉴别与引起精神症状的疾病鉴别(jinbi)(jinbi)精神病精神病2 2 与引起昏迷的疾病鉴别与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、脑部感染、镇静剂过量等。脑部感染、镇静剂过量等。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断第二十九页，共五十一页。方法方法(fngf)(fngf)：1 1病史：肝病病史病史：肝病病史2 2体检：肝脾大小体检：肝脾大小3 3检查：肝功能、血氨、脑电图等检查：肝功能、血氨、脑电图等鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊诊诊断断断断第三十页，共五十一页。发生率：占肝硬化患者30-84%*操作与反应(fnyng)能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病轻微型肝性脑病：诊治(zhnzh)(zhnzh)意义*：亚临床肝性脑病的流行病学调查：亚临床肝性脑病的流行病学调查曾峥曾峥 李瑜元李瑜元 等，中华肝脏等，中华肝脏(gnzng)(gnzng)杂志杂志20032003年第年第1111卷第卷第1111期期第三十一页，共五十一页。轻微(qngwi)(qngwi)型肝性脑病：神经生理学测试l脑电图（EEG）:-平均(pngjn)的主要节率改变l听觉诱发电位:-p300潜伏期延长第三十二页，共五十一页。轻微型肝性脑病：神经(shnjng)(shnjng)心理学测试l数字(shz)连接试验A和Bl连线试验l连续打点试验l数字符号试验l“门体分流性脑病检查”第三十三页，共五十一页。数字(shz)(shz)连接试验A第三十四页，共五十一页。时间(shjin)T1 分值:+1T1时间T3 分值:0T3时间T4 分值:-1T4时间T5 分值:-2时间T5 分值:-3第三十五页，共五十一页。数字连接试验A:实验(shyn)(shyn)说明第三十六页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目前尚无特殊疗法，治疗应采取目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施综合措施，早早期防治期防治非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密密(ynm)观察，寻找诱因，及时纠正。观察，寻找诱因，及时纠正。主要治疗措施有：主要治疗措施有：1 1 消除诱因消除诱因 2 2 减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 3 3 促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸 代谢的紊乱代谢的紊乱 4 4 进展性治疗进展性治疗 5 5 其他药物治疗其他药物治疗6 6 其他对症治疗其他对症治疗第三十七页，共五十一页。1 1消除消除(xioch)(xioch)(xioch)(xioch)诱诱因因慎用镇痛、催眠、镇静及麻醉药等类药物。当患者躁慎用镇痛、催眠、镇静及麻醉药等类药物。当患者躁动或抽搐时，应禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类动或抽搐时，应禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 避免避免(bmin)大剂量利尿大剂量利尿和大量放腹水，纠正低钾低钠血症及碱中毒。和大量放腹水，纠正低钾低钠血症及碱中毒。止血及清除肠道积血止血及清除肠道积血 导泻或灌肠导泻或灌肠预防和控制感染预防和控制感染其他其他 防治便秘等防治便秘等治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十八页，共五十一页。2.2.减少减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)肠内氨源性毒物的生成和肠内氨源性毒物的生成和吸收吸收限制蛋白质饮食，保证足够的热卡和维生限制蛋白质饮食保证足够的热卡和维生素素清洁清洁(qngji)肠道肠道乳果糖或乳梨糖的应用乳果糖或乳梨糖的应用口服抗生素口服抗生素益生菌益生菌治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十九页，共五十一页。麦芽糖麦芽糖蔗蔗 糖糖乳乳 糖糖乳果糖乳果糖(gutng)单单 糖糖吸收吸收(xshu)结结 肠肠很少到达很少到达(dod)结肠结肠无明显吸收无明显吸收到达结肠到达结肠第四十页，共五十一页。乳乳 果果 糖糖血血 氨氨乳乳 酸酸pH胺胺乳乳 果果 糖糖细细 菌菌第四十一页，共五十一页。肠菌尿素肠菌尿素(nio s)酶酶肠菌脱氨酶肠菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质质第四十二页，共五十一页。3.3.促进体内促进体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)氨的代谢氨的代谢L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸鸟氨酸鸟氨酸-酮戊氨酸酮戊氨酸其他其他(qt)谷氨酸、精氨酸谷氨酸、精氨酸治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四十三页，共五十一页。4.4.调节调节(tioji)(tioji)(tioji)(tioji)神经递质神经递质GABA/BZ复合复合(fh)受体拮抗剂受体拮抗剂减少或拮抗假性神经递质减少或拮抗假性神经递质 支链氨基酸竟争性抑制芳香氨基酸支链氨基酸竟争性抑制芳香氨基酸营养支持营养支持治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四十四页，共五十一页。5.治疗治疗(zhlio)zhlio)性性进展进展（1 1）减少门体分流）减少门体分流(fn li)(fn li)适用于门体分流性难治性适用于门体分流性难治性HEHE（2 2）人工肝）人工肝适用于急、慢性适用于急、慢性HEHE分子吸附剂再循环系统、血液灌流、分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析血液透析治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四十五页，共五十一页。（3 3）肝移植）肝移植治疗治疗(zhlio)(zhlio)各种终末期肝病的有效手各种终末期肝病的有效手段段适用于严重和顽固性适用于严重和顽固性HEHE（4 4）肝细胞移植）肝细胞移植人的肝细胞门静脉、肝内、脾内人的肝细胞门静脉、肝内、脾内移植移植不能广泛应用不能广泛应用治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)-治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)性性性性进展进展进展进展第四十六页，共五十一页。6其他其他(qt)(qt)对症治对症治疗疗（1 1）纠正水电解质和酸碱平衡失调）纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过每日入液总量以不超过2500ml2500ml为宜。肝硬为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。（2 2）保护）保护(boh)(boh)脑细胞功能脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。保护脑细胞功能。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四十七页，共五十一页。（3 3）保护呼吸道通畅）保护呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。（4 4）防治脑水肿）防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。（5 5）防治出血与休克）防治出血与休克详见并发症上道出血的治疗。详见并发症上道出血的治疗。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)-其他对症治疗其他对症治疗其他对症治疗其他对症治疗(zhlio)(zhlio)第四十八页，共五十一页。预后预后(yhu)(yhu)诱因诱因(yuyn)容易清除预后好。容易清除预后好。肝功能差预后差。肝功能差预后差。第四十九页，共五十一页。积极积极(jj)防治肝病防治肝病避免一切诱发肝性脑病的因素避免一切诱发肝性脑病的因素及时发现，及时治疗及时发现，及时治疗预防预防(yfng)(yfng)第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结肝 性 脑 病 （hepatic encephalopathy）。慢性。肝豆状核变性(Wilsons Disease)。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说。大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，复合体中任何一受体激活(j hu)均可引起氯离子内流而使神经传导被抑制。HE患者对镇静安眠药敏感和部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻支持该学说第五十一页，共五十一页。