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桥本病并发甲状腺癌64例诊治体会
【摘要】 　　目的 探讨桥本病合并甲状腺癌的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析经手术及病理证实的64例HD合并TC患者的临床资料。结果 本组HD合并TC占同期甲状腺疾患的% (64/627)，其中乳头状癌占％(46/64)，滤泡状癌占％(14/64)，16例合并双侧甲状腺癌，术前误诊率达75%。行患侧甲状腺及峡部全切除术34例；加对侧甲状腺次全切除术14例；双侧甲状腺及峡部全切除术16例。同时行改良式颈淋巴结清扫术6例、患侧全颈部淋巴结清扫13例。随访6个月—8年，2例出现甲状腺功能减退，局部复发2例再次手术后存活至今。其中1例死于肾癌，其余均健在，未发现有远处转移者。结论 HD合并TC发病率高，以乳头状癌最常见，术前确诊困难。甲状腺功能八项、B超下甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)及术中冰冻切片检查可确诊，最有效的治疗方法为根治性切除手术，适宜的手术切除范围是治疗成败的关键。术后常规131I治疗和长期服用左甲状腺素治疗，预后较好。
【关键词】 桥本病；甲状腺肿瘤；诊断；治疗
　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎是以甲状腺组织中淋巴细胞弥漫浸润、淋巴滤泡形成为主要特征的甲状腺炎症，当滤泡上皮出现嗜酸性变时称为桥本病，它是一种自体免疫性疾病，临床上并不少见。由于HD与甲状腺癌有共同的病因，如免疫缺陷、内分泌功能失调和放射暴露等。说明 HD和TC可能是互为相关的自身免疫性疾病。然而HD合并TC则不多见。为探讨HD合并TC更加合理的诊疗方法，对我院普外科1998年 6月—200８年6月收治因甲状腺疾患住院病人627例，其中经外科手术治疗并经病理证实的HD合并TC 病例64例，现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料
　　本组64例中，女53例，男11例；年龄岁，平均岁；病程半月～4年半，平均10个月。首发症状为颈部增粗或颈部肿块，甲状腺区疼痛及压痛38例, 3例伴有呼吸不畅，32例均可扪及甲状腺结节。体检甲状腺Ⅰ度或Ⅱ度肿大；单个结节48例；多发结节16例；结节性肿大12例，无突眼，直径～ cm ；6例触及颈部淋巴结肿大，余未触及。术前B超检查提示，甲状腺“实质性”结节23例，“混合性结节”6例，甲状腺普遍显示为“光点增粗”。术前T3、 T4 增高12例；TSH增高34例，低于正常9例，其余均正常；甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMCA)升高32例；其中行同位素检查，23例为温结节，14例凉结节。术前作细针穿刺学检查(FNAD)38例，诊断桥本病并发甲状腺癌16例，桥本病并发甲状腺结节7例，桥本病9例，甲状腺腺瘤6例。其中 1例入院前行抗结核治疗3个月，其他就诊前未行任何治疗。
　　治疗方法
　　本组64例均行手术治疗，术中快速冰冻切片病理检查示HD合并TC 34例，16例未作甲状腺术中快速冰冻切片而行二次手术。行甲状腺全切术8例，全切伴颈清5例、甲状腺全切伴颈中央区清扫3例、患侧腺叶全切加峡部和对侧次全切除17例、患侧腺叶全切加峡部切除31例。2 例术后石蜡包埋切片报告HD合并TC，因已行患侧腺叶全切加峡部和对侧次全切除、甲状腺全切未行二次手术。术后16例行131I治疗，全部病人长期服用甲状腺素片或左甲状腺素片治疗。
　　结果
　　术后64例患者均经病理证实为桥本病合并甲状腺癌。病理示：甲状腺乳头状癌46例、滤泡状腺癌14例；混合型癌2例，髓样癌2例。癌灶单侧48例(左叶28例，右叶20例)，双侧16 例；颈淋巴结转移19例。
　　预后
　　全部病例术后常规进行甲状腺激素替代治疗，并进行随防，随访6个月～8年，2例出现甲状腺功能减退，局部复发2 例经再次手术证实，术后存活至今。其中1例死于肾癌，其余均健在，未发现有远处转移者。
　　2 讨论
HD合并TC 的发病率国内外报道差异较大，为%～38%[1～3]。本组为% (64/627)。Tamimi报告桥本病合并甲状腺肿瘤中乳头状癌占 58％，滤泡状癌 20％，其他占14％。本组乳头状癌占％，滤泡状癌占％，其他为％，与其基本一致。这种差异可能与手术指征、诊断标准、地区环境因素、检出水平等因素的影响有关。
　　TC 与HD并存的发病机制尚不明确。近来研究显示，CLT中甲状腺癌并非是炎症滤泡上皮破坏性改变、TSH长期刺激造成滤泡上皮过度增生的结果，其原因可能是某些基因改变；桥本病可能存在不同亚型 , 从而出现一些患者合并癌发生，另一些则长期表现为甲状腺炎。本组64例合并甲状腺癌的患者中 30岁以下者21例、术前病程平均 10个月的这种情况，也不支持癌的发生是在 CLT基础上慢性渐变的过程。此外，桥本甲状腺炎存在器官特异抑制性T细胞功能障碍，使得局部免疫监视作用降低，也易导致甲状腺癌的发生和生长。
　　HD合并TC时术前确诊困难。本组术前误诊48例, 误诊75%。其原因：目前对HD与TC尚缺少可靠的临床定性诊断标准和方法。并发TC多为亚临床期，不易察觉。临床医生对HD并发TC缺乏足够的认识。重经验，轻实际，重影像学检查而轻检验，重手术而轻术前检查分析。因此临床医师在接诊甲状腺结节患者时即应警惕HD的存在，尤其是中年女性患者，应常规检测抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体抗体(TMCA)、甲状腺过氧化物酶(TPO)，作细针穿刺学检查(FNAD)，同时要结合B超或彩超检查。特别重视术中甲状腺的仔细探察及术中冰冻切片。术中应作可疑组织冰冻切片以明确诊断，对正确选择手术方式具有指导意义。本组16例未作术中快速冰冻切片而行二次手术，值得注意。对于合并甲状腺隐匿癌和微小癌，早期无明确的临床表现。此时定期复查对避免延误诊治具有重要意义。本组有1例可疑患者，半年后复查时出现颈部淋巴结肿大才得以确诊而及时手术。
提高对本病的认识是减少漏诊的重要措施。因此各项辅助检查能起到筛选作用，诊断仍然主要是行穿刺细胞学检查及术中、术后病理学检查。甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)对甲状腺癌的正确诊断率已达95%以上，但对HD合并TC的诊断价值尚有争议。本组首次穿刺阳性率仅％，2次穿刺阳性率％。究其原因为早期难以分辨出质地相近的结节及未准确穿刺到病变部位。术中冰冻切片对手术方式的选择有重要指导意义，本组准确率 ％。
随着近年来对HD合并TC认识的不断提高，对其治疗逐渐放宽了手术适应证。对临床可疑HD合并TC者，应持积极态度进行手术探查。手术探查HD的指征：出现孤立结节，甲状腺素抑制治疗无缩小甚至反而增大；甲状腺扫描提示为冷结节；B超或CT检查发现甲状腺内实质性占位病变；伴有颈淋巴结肿大；合并声嘶或 Horner征；细针抽吸细胞学检查诊断或怀疑为甲状腺癌者[6～7]。

　　HD合并TC最有效、最主要的治疗方法为手术。无论采用何种手术方式，在决定前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节进行快速病理切片检查。适宜的手术切除范围是手术治疗成败的关键，术式应根据患者具体情况来决定，要综合考虑肿瘤的分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况来决定手术范围。一般采用患侧甲状腺及峡部全切、加对侧甲状腺次全切除术。如发现颈静脉鞘内淋巴结肿大，可同时行改良式颈淋巴结清扫术；如发现颈侧及颌下、锁骨上有淋巴结肿大，则应延长切口行患侧全颈部淋巴结清扫；如无颈部淋巴结肿大，不必行预防性颈部淋巴结清扫术。关于对侧叶甲状腺如何处理，可依患者具体情况而定，可保留或部分切除或次全切除或全切除，若有淋巴结转移应加做改良颈清术。不能确诊时，不应盲目扩大切除范围，应待石蜡切片结果再决定治疗方案。本组病例均按此原则进行手术，效果良好。

　　HD合并TC比单纯甲状腺癌的预后要好。但特别值得注意的是此肿瘤的多源性，国外报告HD并存双侧甲状腺癌者高达 20％。本组中有16例合并双侧甲状腺癌。HD合并TC多为甲状腺乳头状癌，其病理特点决定了易出现颈部淋巴结转移。本组早期病例手术不够规范，对微小病例仅行一侧腺叶次全切；或术中忽视另一侧甲状腺叶的细致检查，术后出现一侧或双侧颈部淋巴转移而行二次根治手术。因而我们强调对双侧均有结节者，应重视 HD合并甲状腺癌的多源性，需行双侧甲状腺全切术，有淋巴转移者，同时行改良颈淋巴结清扫术的标准根治性手术为妥。

　　术后多种非手术辅助治疗对长期生存率和复发率有很大影响。应常规配合积极的131I治疗和长期服用甲状腺素片或左甲状腺素片以抑制癌复发，防止甲状腺功能减低，以期获得更好的治疗结果。应根据甲状腺功能测定的结果调整剂量，要求TSH降到一定值，而 T3、T4、FT3 及 FT4，特别是FT4的浓度维持在正常范围。术后给药时间尚未统一，研究表明：对于单纯甲状腺癌不论单侧或双侧甲状腺叶切除，术后3周内血清甲状腺素基本处于正常范围，不会发生甲状腺机能减退，因此建议在术后2～3周起开始服药为妥。但是HD合并TC往往术前就存在有甲状腺机能减退，因此需提前给药，郭石等报道术后第1、3 d 复查甲状腺功能，依据结果给药，效果良好。本组后期病例术后均采用此种方法治疗，取得满意效果。放疗对控制癌肿的残留病灶及其某些转移灶有一定的疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶有明显效果，可延长生存期及减少局部复发。对于复发、远处转移病例，如病人能耐受可以应用。

　　HD合并TC 比单纯的TC 预后要好，其远处转移较少，生存率较高。本组60例随访6个月～8年，除1例死于肾癌，局部复发2例再次手术后存活至今。其余均健在，未发现有远处转移者。预后好的可能原因是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤，病灶旁的甲状腺炎症细胞得到浸润；血浆中的淋巴细胞渗出，抑制或减少癌细胞的远处转移[2～3]。我们认为除以上原因外，可能还与合并癌中多为分化好的乳头状癌以及微小癌和隐匿癌有关。
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