精品手口足病诊治指南解读47.pptx

1概概 述述l手足口病Hand-foot-mouth disease,(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见(chn jin)传染病；l以婴幼儿发病为主；l大多数患者症状轻微；l主要特征：发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹。概概 述述第一页，共五十一页。2流行流行(lixng)(lixng)概况概况l1957年新西兰首次(shu c)报道;l1958年分离出柯萨奇病毒，1959年命名为手足口病;l早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型;l1969年EV71在美国被首次确认。l此后，EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。第二页，共五十一页。3 世界暴发世界暴发(bof)流行概况流行概况l20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发(bof)以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。l1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。第三页，共五十一页。4亚太地区流行亚太地区流行(lixng)(lixng)趋势趋势l澳大利亚在1973年、1986年、1999年均出现过EV71大流行，东澳大利亚自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行；l日本在1969-1970年、1973年和1978年出现了分别主要由CA16和1997年EV71造成的HFMD大流行，而1997-2000年的大流行则同时存在这两种病毒；l1997年，马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病(ku bn)流行，4-8月2628人发病，仅46月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天，100发热，62手足皮疹，66口腔溃疡，17肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。第四页，共五十一页。5 台湾流行台湾流行(lixng)概况概况l1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两次暴发。前者波及全岛，后者主要在台湾南部，当年报告病例129,106例，重症患者405例，死亡78例，91%的死亡患儿小于5岁，死亡主要原因为中枢神经(zhngshshnjng)系统感染而导致肺水肿或肺出血;第五页，共五十一页。6我国流行我国流行(lixng)概况概况l我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。l1983年，天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间(yu jin)发生了7,000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。l1995年武汉病毒研究所从患者中分离出EV 71病毒。1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV 71病毒。第六页，共五十一页。7l2006年全国共报告手足口病(ku bn)13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告;l2007年全国共报告手足口病病例83,344例，死亡17例;l2008年全国共报告手足口病17.6万余例，死亡40例；l2009年全国累计报告手足口病例11.5余万例，其中重症773例，死亡50例。l2010年截止4月30日，全国累计病例427，278，同比上升40%；重症5454例，同比上升66%;死亡260例，同比上升142.99%。4月报告病例19万，重症2119例，死亡94例。第七页，共五十一页。8重庆儿童医院近五年手足口病住院重庆儿童医院近五年手足口病住院(zh yun)及死亡病例及死亡病例住院病例住院病例死亡病例死亡病例20062006年年5020072007年年20020082008年年149120092009年年2666截止截止2010.5.232010.5.2327713第八页，共五十一页。9第九页，共五十一页。10流行流行(lixng)(lixng)特征特征l无明显的地区性l一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见l流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体(jt)感染和家庭聚集发病现象。l肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。第十页，共五十一页。11传染源传染源l人是人肠道病毒唯一宿主，EV71所致HFMD等疾病的传染源是患者和隐性感染者。l流行期间，患者是主要传染源。l患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出(y ch)。l带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。第十一页，共五十一页。12传播传播(chunb)途径途径l主要是通过人群间的密切接触进行传播的。l患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹(po zhn)液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播，尤其是粪-口途径传播。l接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。l门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。第十二页，共五十一页。13易感性易感性l人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。l病毒(bngd)的各型间无交叉免疫。l各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。第十三页，共五十一页。14病原学病原学l 柯萨奇病毒(Coxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型l 埃可病毒（ECHO viruses）l 肠道病毒71型（EV71）（最常见的是CoxA16及EV71型，近年EV71型感染呈上升趋势(qsh)，广西报道为58.8%，浙江报道为41.3%，）第十四页，共五十一页。15肠道病毒的理化肠道病毒的理化(lhu)特性特性l病毒适合在湿、热的环境下生存与传播;l在4 可存活(cn hu)1年，在-20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，50可被迅速灭活;l对紫外线及干燥敏感;l对化学消毒剂敏感l氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活l对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活第十五页，共五十一页。16EV71病毒病毒(bngd)l1969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本(biobn)中分离出来。l属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。l由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。l该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。第十六页，共五十一页。17EV71病病 毒毒形态学形态学27nm,icosahedral symmetry,no envelope第十七页，共五十一页。18EV71感染感染(gnrn)机制假说机制假说l小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。lEV71能激活并导致血管内皮细胞凋亡(dio wn)。l动物实验发现EV71可以通过神经轴索逆向传播。lEV71有嗜神经性，能直接损害神经元引起相应的病变。Chen YC,et al.J Gen Virol.2004,85:69-77 Liang CC,et al.J Med Virol.2004,74:597603.Chen CS,et al.J Virol.2007,81(17):8996-9003第十八页，共五十一页。19病理病理(bngl)l口腔和皮肤(p f)光镜下斑丘疹可见表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞嗜酸性粒细胞碎片，水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿，水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。l脑 淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，局灶性出血和局灶性神经细胞坏死及胶质反应性增生。l心肌 局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润。l肺 弥漫性间质淋巴细胞浸润、肺泡损伤、肺泡内出血和透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生，有片状肺不张。第十九页，共五十一页。20l一般表现 发热、流涕、咳嗽、烦燥、哭闹、流涎，拒食：l特殊表现 口腔、手足、臀部出现皮疹（时间、部位、形态）；l口腔损害特征 损害主要(zhyo)位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，临床表现临床表现第二十页，共五十一页。21l手足皮疹特点 皮疹分布在手足远端部位如手指、手掌、足趾，初期为红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。EV71病毒所致(su zh)的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏诊和误诊。足部皮疹足部皮疹(pzhn)(pzhn)手部皮疹手部皮疹(pzhn)(pzhn)临床表现临床表现第二十一页，共五十一页。22第二十二页，共五十一页。23第二十三页，共五十一页。24皮疹皮疹(pzhn)的特征的特征l不痛l不痒l不溃烂(kuln)l不结疤第二十四页，共五十一页。25并发症并发症l神经系统 可并发无菌性脑膜炎，脑干炎、小脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），最严重的是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经(shnjng)瘫痪。l神经源性肺水肿 一般为起病第1-3天内突然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。大量尸体解剖和组织病理研究证明EV71引起的肺水肿是神经源性。l循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。第二十五页，共五十一页。26脑干脑炎脑干脑炎(no yn)伴发的肺水肿机制伴发的肺水肿机制l神经元破坏假说：患者死后在其神经元中分离出EV71及其抗原，提示肺水肿继发于脑干某些调控结构(jigu)的神经元病变；l炎症假说：死后研究发现，患者脑干病变部位伴随许多中性粒细胞和单核细胞浸润，且台湾研究者发现具有表达CTLA-4抗原的T细胞的儿童，感染EV71时会产生细胞介导的免疫反应，使他们更易患重症。第二十六页，共五十一页。27实验室检查实验室检查(jinch)l血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。l血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。l血气分析 呼吸系统(h x x tn)受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。l脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。第二十七页，共五十一页。28l病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。l血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。l胸X线检查 表现为双肺纹理(wnl)增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。第二十八页，共五十一页。29l磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。l脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现(chxin)棘（尖）慢波。l心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。第二十九页，共五十一页。30临床诊断临床诊断(zhndun)病例病例（2010版手足口病诊治指南）版手足口病诊治指南）l在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。l发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。l极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合(jih)病原学或血清学检查做出诊断。l无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第三十页，共五十一页。31确诊确诊(quzhn)病例病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。l肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。l分离出肠道病毒，并鉴定(jindng)为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。l急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第三十一页，共五十一页。32临床临床(ln chun)分类分类l普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。l重症病例重型 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型 出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷(hnm)、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。第三十二页，共五十一页。33重症病例重症病例(bngl)早期识别早期识别l具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢(msho)循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。第三十三页，共五十一页。34确诊确诊(quzhn)病例病例l临床诊断病例具有下列之一即可确诊。肠道病毒特异性核酸检测阳性。肠道病毒分离，并鉴定为EV71、COXA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、COXA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体(kngt)有4倍增高。第三十四页，共五十一页。35鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l 水痘 呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢 蔓延。l 疱疹性咽颊炎 虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大 小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38以上，其他 部位不出现疱疹。l 单纯疱疹 多分布在颊黏膜(ninm)、舌及牙龈，继发感染常见于口 唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。第三十五页，共五十一页。36l其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜 炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等；l肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等；l暴发性心肌炎 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常(ychng)恢复较慢。第三十六页，共五十一页。37处置处置(chzh)流程流程 l门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。l临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。l普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。l3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。l重症病例应住院治疗。危重(wi zhng)病例及时收入重症医学科（ICU）救治。第三十七页，共五十一页。38预防措施预防措施l手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童(r tng)普遍易感。l做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。第三十八页，共五十一页。39个人个人(grn)(grn)预防措施预防措施l饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物；l看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；l婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；l本病流行期间不宜带儿童到人群聚集(jj)、空气流通差的公共场所，居室常通风，勤晒衣被；l儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。第三十九页，共五十一页。40托幼机构托幼机构(jgu)、小学预防措施、小学预防措施l教室、宿舍通风（2-3次/日，半小时）l每日消毒玩具等物品l每餐前后清洗餐具和桌面l定期对门把手、楼梯扶手等消毒l工作人员出现疑似病例，停止(tngzh)工作l疑似儿童感染者，应治疗l凡检出EV71病例，可报请暂停课、停学1-2周，并采取消毒等措施第四十页，共五十一页。41医疗机构的预防措施医疗机构的预防措施l医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染；l诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或消毒；l诊疗过程中使用的非一次性物品(wpn)要擦拭消毒；l医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触患者；l专室收治；l患儿使用过的物品消毒；第四十一页，共五十一页。42勤勤洗洗手手第四十二页，共五十一页。43控制措施控制措施l早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施l隔离治疗期7-10天l做好密切接触者观察，注意儿童的体温，口、足、手及皮肤疹子，及时发现患者与感染者l做好消毒(xio d)工作，尤其对玩具、便器，鼻咽、粪便分泌物消毒(xio d)l控制集体活动，减少人与人接触机会l根据疫情控制需要，教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施第四十三页，共五十一页。44治疗治疗(zhlio)l一般治疗：注意(zh y)隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。l对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。第四十四页，共五十一页。45重症治疗重症治疗(zhlio)l控制颅内高压：限制(xinzh)入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；l静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予；l酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1-2mg/(kgd)；氢化可的松3-5mg/(kgd)；地塞米松0.2-0.5mg/(kgd)，分1-2次；重症病例可给予短期大剂量冲击疗法，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd；第四十五页，共五十一页。46l其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；l严密观察病情变化，密切监护，注意(zh y)严重并发症。第四十六页，共五十一页。47l保持呼吸道通畅，吸氧l确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度l呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量 6-8ml/kg左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数l在维持血压稳定的情况下，限制液体(yt)入量l头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）第四十七页，共五十一页。48影响影响(yngxing)愈后的关键点愈后的关键点1.脑炎：轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。2.中枢性循环衰竭：心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功(chnggng)。3.肺水肿晚期：皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。第四十八页，共五十一页。49第四十九页，共五十一页。50y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkTLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8Hz-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfN7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWk第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结1。2007年全国共报告手足口病病例83,344例，死亡17例。患者死后在其神经元中分离出EV71及其抗原，提示肺水肿继发于脑干某些调控结构的神经元病变。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗。控制集体活动，减少(jinsho)人与人接触机会。pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWk第五十一页，共五十一页。