αβ受体阻滞剂全面心血管保护2011改指导.ppt

受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面(qunmin)(qunmin)保护作用 院 第一页，共八十四页。冠心病冠心病uu阻滞剂在冠心病治疗阻滞剂在冠心病治疗(zhlio)(zhlio)指南中的地位指南中的地位u阻滞剂的循证医学证据uu阻滞剂的选择阻滞剂的选择 心力衰竭（心力衰竭（LVHLVH，心衰），心衰）心律失常心律失常 安全性安全性第二页，共八十四页。冠心病冠心病阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位(dwi)(dwi)阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择第三页，共八十四页。权威权威(qunwi)(qunwi)指南推荐：指南推荐：阻滞剂阻滞剂治疗冠心病的基治疗冠心病的基石石慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛：ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南年慢性稳定性心绞痛治疗指南 2006 ESC2006 ESC稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南STEMI STEMI 治疗治疗治疗治疗 ACC/AHA 2004ACC/AHA 2004年年 STEMI STEMI 治疗指南治疗指南 ACC/AHA 2008ACC/AHA 2008年年 STEMI STEMI 治疗指南治疗指南NSTEMINSTEMI治疗：治疗：治疗：治疗：ACC/AHA 2007ACC/AHA 2007年年 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 治疗指南治疗指南 ESC 2007ESC 2007年年 NSTEMI NSTEMI 治疗指南治疗指南AHA/ACC 2006AHA/ACC 2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南ESC 2004 ESC 2004 阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识中国中国中国中国(zhn u)(zhn u)2001 2001AMIAMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南中国中国中国中国 2000 2000 不稳定心绞痛诊断和治疗建议不稳定心绞痛诊断和治疗建议不稳定心绞痛诊断和治疗建议不稳定心绞痛诊断和治疗建议第四页，共八十四页。2006年年 ESC稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛治疗(zhlio)(zhlio)指指南南改善预后的治疗建议中对改善预后的治疗建议中对 阻滞剂使用的推荐：阻滞剂使用的推荐：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服 阻滞剂阻滞剂（级推荐，证据水平级推荐，证据水平A A）缓解症状的治疗建议中对缓解症状的治疗建议中对 阻滞剂使用的推荐：阻滞剂使用的推荐：试验试验 阻滞剂阻滞剂的疗效，且调整的疗效，且调整(tiozhng)(tiozhng)到足量；考虑到足量；考虑2424小时局部缺血保护（小时局部缺血保护（级推荐，级推荐，证据水平证据水平A A）如如 阻滞剂不能耐受或疗效差，可尝试单药治疗：阻滞剂不能耐受或疗效差，可尝试单药治疗：CCBCCB（级推荐，证据水平级推荐，证据水平A A）、）、长效硝酸酯、尼可地尔（长效硝酸酯、尼可地尔（级推荐，证据水平级推荐，证据水平C C）如如 阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类CCBCCB（级推荐，证据水平级推荐，证据水平B B）如如 阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（级推荐，证据水平级推荐，证据水平B B）Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27:1341-81第五页，共八十四页。2004年年 ACC/AHA STEMI 治疗治疗(zhlio)(zhlio)指指南南STEMI STEMI 急诊室处理：急诊室处理：CLASS ICLASS I：uu无禁忌证的患者应立即给予无禁忌证的患者应立即给予 阻滞剂阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI PCI 治疗（治疗（A A级证据）级证据）CLASS IIaCLASS IIauu无禁忌证的患者立即给予无禁忌证的患者立即给予 阻滞剂阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（者（B B级证据）级证据）STEMI STEMI 住院期处理：住院期处理：CLASS ICLASS Iuu最初最初2424小时内接受小时内接受 阻滞剂阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续治疗且没有明显副作用的患者，应继续(jx)(jx)接受接受 阻滞剂治疗（阻滞剂治疗（A A级证级证据）据）uu最初最初2424小时内未接受小时内未接受 阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始 阻滞剂治疗（阻滞剂治疗（A A级级证据）证据）uu最初最初2424小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受 阻滞剂治疗（阻滞剂治疗（C C级证级证据）据）Antman EM,et al.Circulation.2004;110:588-636.第六页，共八十四页。2008ACC/AHA2008ACC/AHA指南指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn):受体阻滞剂是受体阻滞剂是心肌梗死患者首选药物心肌梗死患者首选药物20082008美国心脏病学会和美国心脏学会美国心脏病学会和美国心脏学会STST段抬高心段抬高心肌梗死指南肌梗死指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)更新指出：更新指出：对于对于STST段抬高心肌梗死患者：如果血压段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg140/90mmHg，起始降，起始降压药物首选压药物首选 受体阻滞剂和（或）受体阻滞剂和（或）ACEIACEI，需要时可加入利尿剂，需要时可加入利尿剂2008美国(mi u)心脏病学会和美国(mi u)心脏学会ST段抬高心肌梗死指南第七页，共八十四页。2007年年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗死治疗指南（心肌梗死治疗指南（1）早期住院治疗中对早期住院治疗中对 阻滞剂阻滞剂使用的推荐：使用的推荐：没有下述情况的没有下述情况的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者应当在前患者应当在前2424小时开始口服小时开始口服 阻滞阻滞(z zh)(z zh)剂治疗：剂治疗：有心力衰竭体征；有心力衰竭体征；有低心排状态证据；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；发生心源性休克的风险增加；其他应用其他应用 阻滞阻滞(z zh)(z zh)剂的相对禁忌证（剂的相对禁忌证（PRPR间期间期0.24s0.24s、II II或或IIIIII心脏传导阻滞心脏传导阻滞(z zh)(z zh)、活动性哮喘或反应性气道疾病）（、活动性哮喘或反应性气道疾病）（级推荐级推荐，证据水平，证据水平B B）没有下述情况就诊时合并高血压的没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者可以静脉使用患者可以静脉使用 阻滞剂治疗：阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有心力衰竭体征；有低心排状态证据；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；发生心源性休克的风险增加；其他应其他应用用 阻滞剂的相对禁忌证（阻滞剂的相对禁忌证（PRPR间期间期0.24s0.24s、II II或或IIIIII心脏传导阻滞、活动性哮喘或反心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（应性气道疾病）（a a级推荐，证据水平级推荐，证据水平B B）Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157第八页，共八十四页。2007年年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)治疗指南（治疗指南（2）长期药物治疗中对长期药物治疗中对 阻滞剂阻滞剂使用的推荐：阻断剂使用于所有无禁忌证的阻断剂使用于所有无禁忌证的UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治疗，后的患者。如果未能早期治疗，则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且(bngqi)(bngqi)应当无限期持续治疗应当无限期持续治疗（级推荐，证据水平级推荐，证据水平B B）UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受 阻断剂阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（治疗，并且逐渐增加剂量（级推荐，证据水平级推荐，证据水平B B）对于对于UA/NSTEMIUA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌证时，可以给予管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌证时，可以给予 阻阻断剂（断剂（a a级推荐，证据水平：级推荐，证据水平：B B）Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157第九页，共八十四页。2007年年 ESC NSTEMI 治疗治疗(zhlio)zhlio)指南指南若无存在禁忌证，阻滞剂应作为所有患者的初始治疗，不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室（LV）功能减退患者的维持治疗阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者（I-A）在抗缺血治疗中：阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用(shyng)(shyng)，尤其是伴高血压或心动过速的患者（I-B）Bassand JP,et al.Eur Heart J,2007;28:1598-1660第十页，共八十四页。第十一页，共八十四页。第十二页，共八十四页。第十三页，共八十四页。阻滞剂中国最新权威指南强力推荐，阻滞剂中国最新权威指南强力推荐，冠心病长期治疗冠心病长期治疗(zhlio)(zhlio)的基石的基石治疗建议治疗建议指南指南 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 改善预后的药物：改善预后的药物：心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用 阻滞剂（阻滞剂（I I类推荐）类推荐）减轻症状，改善缺血的药物：减轻症状，改善缺血的药物：使用使用 阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能2424小时小时抗心肌缺血（抗心肌缺血（I I类推荐）类推荐）中华医学会心血中华医学会心血管病学分会管病学分会20072007慢性稳定性心绞慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指痛诊断与治疗指南南 不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 院内急性期治疗：院内急性期治疗：没有禁忌证时应早期开始使用没有禁忌证时应早期开始使用 阻滞剂，高危及没有进行性静息性疼痛的患者，阻滞剂，高危及没有进行性静息性疼痛的患者，应静脉时候，然后改为口服。中低危患者可以口服应静脉时候，然后改为口服。中低危患者可以口服 阻滞剂阻滞剂 出院后治疗：出院后治疗：无禁忌证时使用无禁忌证时使用 阻滞剂抗缺血（阻滞剂抗缺血（I I类推荐）类推荐）中华医学会心血中华医学会心血管病学分会管病学分会20072007不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和非和非STST段抬高心段抬高心肌梗死诊断与治肌梗死诊断与治疗指南疗指南第十四页，共八十四页。目目 录录阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据(zhngj)(zhngj)阻滞剂的选择第十五页，共八十四页。10%10%5%5%死亡死亡死亡死亡(0707天天天天)再梗死再梗死再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤或室颤或室颤)累计事件累计事件累计事件累计事件早期早期早期早期 -阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组对照组对照组5135131381513815(3.7%3.7%)5865861372113721(4.3%4.3%)3083081102511025(2.8%2.8%)3713711106611066(3.4%3.4%)3063061377613776(2.2%2.2%)3553551370613706(2.6%2.6%)112711271295412954(8.7%8.7%)131213121273812738(10.3%10.3%)相对危险相对危险相对危险相对危险(%)：14(14(6 6)18(18(7)7)1515(7)7)16(16(4)4)绝对疗效绝对疗效绝对疗效绝对疗效():):6(6(2 2)6()6(2 2)4()4(2 2)16()16(4 4)2P2P：0.02 0.02 0.05 0.00020.02 0.02 0.05 27000）第十六页，共八十四页。美国美国(mi u)(mi u)50个州个州 234769例例 AMI 回顾性回顾性研究研究住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者(hunzh)(hunzh)：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%结结 论：论：接受冠状动脉接受冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)血运重建术患者使用血运重建术患者使用 阻滞剂能阻滞剂能明显降低一年死亡率明显降低一年死亡率Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.第十七页，共八十四页阻滞剂降低死亡风险阻滞剂降低死亡风险(fngxin)(fngxin)的益处的益处独立于其他药物之外独立于其他药物之外需治疗人数需治疗人数(NNT):(NNT):应用不同药物治疗应用不同药物治疗n n例心梗后患者例心梗后患者(hunzh)(hunzh)2 2年，以避免年，以避免1 1例患者例患者(hunzh)(hunzh)死亡。死亡。例如应用例如应用阻滞剂治疗阻滞剂治疗4242例心梗后患者例心梗后患者(hunzh)(hunzh)2 2年可避免年可避免1 1例患者例患者(hunzh)(hunzh)死亡，而抗血小板治死亡，而抗血小板治疗需治疗疗需治疗153153例患者例患者(hunzh)(hunzh)才能获得同样益处。才能获得同样益处。华法林华法林华法林华法林钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂(地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓)他汀类他汀类他汀类他汀类 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂药物药物药物药物需治疗人数（需治疗人数（需治疗人数（需治疗人数（NNTNNTNNTNNT）*42424242无长期试验结果无长期试验结果无长期试验结果无长期试验结果15315315315394949494 63636363Freemantle N,et al.BMJ1999;318:17301737.第十八页，共八十四页。阻滞剂降低阻滞剂降低(jingd)(jingd)死亡风险的益处死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外独立于抗血小板和溶栓之外0 5 10 15 200 5 10 15 20100%100%90%90%80%80%风险比为风险比为风险比为风险比为 0.66 0.66P=0.008P=0.008使用使用使用使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂未使用未使用未使用未使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂累累累累计计计计生生生生存存存存率率率率随机治疗后的时间随机治疗后的时间随机治疗后的时间随机治疗后的时间(月月月月)Spargias KS,et al.Heart.1999;81:2532.第十九页，共八十四页。冠脉介入前应用冠脉介入前应用阻滞剂可阻滞剂可降低降低(jingd)(jingd)主要心血管事件主要心血管事件研究汇集了入选研究汇集了入选PAMI,PAMI-2 和和 Stent PAMI 研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为(fn wi)急性心梗冠脉血急性心梗冠脉血运重建术前应用运重建术前应用(n=1132)或未应用或未应用 受体受体阻滞剂阻滞剂(n=1405)2组，评估组，评估2组患者的并发症、住院以及组患者的并发症、住院以及1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9主主主主要要要要心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件%P=0.027P=0.027使用使用使用使用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞未使用未使用未使用未使用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞7.8%7.8%5.5%5.5%第二十页，共八十四页。冠脉介入冠脉介入(jir)(jir)前应用前应用阻滞剂可降低死阻滞剂可降低死亡率亡率研究前瞻型分析了研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入名接受冠脉介入(jir)的患者，其中的患者，其中643名患者在介入前接受名患者在介入前接受 受体受体阻滞剂治疗，评阻滞剂治疗，评估估 受体受体阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。Sharma SK et al Circulation 2000;102:166-172.使用使用使用使用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞未使用未使用未使用未使用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞0 00 0.5.51 1.5.52 2.0.0P=0.04P=0.0415 15 月月月月随随随随访访访访时时时时死死死死亡亡亡亡率率率率%1.96%1.96%0.78%0.78%1 1.0.02 2.5.5第二十一页，共八十四页。阻滞剂改善阻滞剂改善(gishn)(gishn)预后的益处独立于血运重建术预后的益处独立于血运重建术美国美国50个州个州 234769例例 AMI 回顾性研究回顾性研究Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.0 0 0 05 5 5 5101010101515151520202020252525253030303035353535接受接受接受接受CABGCABGCABGCABG接受接受接受接受PTCAPTCAPTCAPTCA未接受血运重建术未接受血运重建术未接受血运重建术未接受血运重建术1 1 1 1年死亡率（年死亡率（年死亡率（年死亡率（%）接受接受接受接受BBBBBBBB治疗治疗治疗治疗未接受未接受未接受未接受BBBBBBBB治疗治疗治疗治疗P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001第二十二页，共八十四页。阻滞剂的长期阻滞剂的长期(chngq)(chngq)治疗使心梗后患者获益治疗使心梗后患者获益更多更多一项一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾(hug)和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天天-1年）和用于长年）和用于长期治疗（随访期治疗（随访6个月个月-3年）的疗效，其中共收集年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及项短期治疗研究以及31项长期治疗研究。项长期治疗研究。Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737死死死死亡亡亡亡率率率率下下下下降降降降%-4%-4%-4%-4%-23%-23%-23%-23%-25%-25%-25%-25%-20%-20%-20%-20%-15%-15%-15%-15%-10%-10%-10%-10%-5%-5%-5%-5%0%0%0%0%长期治疗长期治疗长期治疗长期治疗短期治疗短期治疗短期治疗短期治疗第二十三页，共八十四页。阻滞剂长期阻滞剂长期(chngq)(chngq)治疗对死亡率的影响治疗对死亡率的影响糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究研究例数例数药物药物非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者安慰剂安慰剂-阻滞剂阻滞剂安慰剂安慰剂-阻滞剂阻滞剂GundersonGunderson18841884噻吗洛尔噻吗洛尔138(15.5)138(15.5)92(10.3)92(10.3)14(30.5)14(30.5)6(11.3)6(11.3)BHATBHAT38373837普萘洛尔普萘洛尔155(9.2)155(9.2)116(6.9)116(6.9)3314.4)33(14.4)22(9.3)22(9.3)KjekshusKjekshus16701670普萘洛尔普萘洛尔103(12.8)103(12.8)42(6.5)42(6.5)33(23.4)33(23.4)13(10.2)13(10.2)合计合计73917391396(11.7)396(11.7)250(7.8)250(7.8)80(19.2)80(19.2)41(9.9)41(9.9)阻滞剂降低死亡率阻滞剂降低死亡率33%33%48%48%第二十四页，共八十四页。Sawicki PT J Int Med 2001;250:11研究研究研究研究(ynji)(ynji)非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者(hunzh)(hunzh)糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降低降低降低降低早期死亡率早期死亡率早期死亡率早期死亡率（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验 36365858MIAMIMIAMI研究研究研究研究 12125050ISISISIS研究研究研究研究 15152222Malmberg Malmberg et al.et al.29 296969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降低降低降低降低长期死亡率长期死亡率长期死亡率长期死亡率（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，%）GundersenGundersen et al.et al.34346363KjekshusKjekshus et al.et al.49495656BHATBHAT研究研究研究研究 25253535阻滞剂治疗缺血性心脏病阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效第二十五页，共八十四页。阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用从治疗从治疗(zhlio)(zhlio)指南到临床实践指南到临床实践稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益(d y)(d y)超过危险超过危险第二十六页，共八十四页。目目 录录阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位(dwi)(dwi)阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择第二十七页，共八十四页。冠心病发病冠心病发病(f bng)(f bng)机制机制心肌(xnj)供氧量心肌(xnj)耗氧量劳累冠脉硬化冠状动脉痉挛硬化冠状动脉正常冠状动脉心肌缺血(-)心肌缺血(+)心肌缺血(+)无症状心电图变化心电图变化冠心病冠心病冠脉痉挛劳累第二十八页，共八十四页。肾肾上腺髓上腺髓质质自律神自律神经经的平衡的平衡末末 梢梢 所所 需需 消消 耗耗 的的 能能 量量感情感情 压压力力压压力受体反射力受体反射颈动颈动脉脉窦窦右星状右星状神神经节经节迷走神迷走神经经(副交感神副交感神经经)左星状左星状神神经节经节冠状冠状动动脉脉受体受体心肌缺血心肌缺血(心心绞绞痛痛)心血管事件心血管事件肾肾上腺素上腺素去甲去甲肾肾上腺素上腺素乙乙酰酰胆碱胆碱永井良三：心肌收永井良三：心肌收缩缩力的体液力的体液调节调节 心心脏脏病的病理生理学（矢崎病的病理生理学（矢崎义义雄雄编编）pp38-47.南江堂南江堂.1995心心动过动过速性速性心律不心律不齐齐受体受体受体受体交感交感(jio n)(jio n)激活与冠心病激活与冠心病心率心肌(xnj)收缩力冠脉阻力第二十九页，共八十四页。交感神经交感神经(jiogn-shnjng)系统激活系统激活 2 2受体受体受体受体 1 1 受体受体受体受体 1 1受体受体受体受体靶器官损伤靶器官损伤(snshng)和代谢紊乱和代谢紊乱美托洛尔美托洛尔比索比索(b su)(b su)洛尔洛尔 卡维地洛卡维地洛阻滞剂的药理作用阻滞剂的药理作用普萘洛尔普萘洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔 1 1：1,2=11,2=1：8 8第三十页，共八十四页。双重阻断双重阻断可更好减轻可更好减轻症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)及改善缺血及改善缺血 阻断心肌的阻断心肌的 受体受体减慢心率，降低心肌收缩力，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心脏减少心脏(xnzng)做功，减少心做功，减少心肌耗氧量肌耗氧量阻断阻断(z dun)冠脉的冠脉的 受体受体扩张冠脉，抑制冠脉痉扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供血供氧挛，增加心肌的供血供氧第三十一页，共八十四页。劳累劳累(loli)型心绞痛型心绞痛劳累劳累(loli)兼安静型心绞痛兼安静型心绞痛安静安静(njng)型心绞型心绞痛痛冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛单纯单纯 受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂钙拮抗剂阿尔马尔阿尔马尔硝酸盐硝酸盐从冠心病发生机制来看药物选择从冠心病发生机制来看药物选择第三十二页，共八十四页。阿罗洛尔治疗阿罗洛尔治疗(zhlio)(zhlio)各种心绞痛的疗效各种心绞痛的疗效吉利吉利(jl)和等：基础与临床，和等：基础与临床，17：1965,1983阿罗洛尔从阿罗洛尔从10mg Bid 酌量增减酌量增减 用药用药4周周明显改善明显改善中度改善中度改善轻度改善轻度改善全部病例全部病例（151）劳累型心绞痛劳累型心绞痛（99）自发型和混合型自发型和混合型心绞痛心绞痛（52）：病例数：病例数阻断作用产阻断作用产生的效果生的效果兼兼有有阻阻断断作作用用产产生的效果生的效果第三十三页，共八十四页。与普萘洛尔比较对心绞痛发作与普萘洛尔比较对心绞痛发作(fzu)(fzu)的改的改善善各种心绞痛病人各种心绞痛病人33例例 阿罗洛尔为阿罗洛尔为10mg bid 或普萘洛尔为或普萘洛尔为20mg tid 酌量酌量(zhu ling)增减增减 连续连续4周用药周用药吉利吉利(jl)和等：临床评价，和等：临床评价，11：591,1983“安静时安静时”发作发作 阿罗洛尔组阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组普萘洛尔组（17）“劳累时劳累时”发作发作阿罗洛尔组阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组普萘洛尔组（17）完全消失完全消失部分消失部分消失改善程度改善程度完全消失完全消失部分消失部分消失病例数病例数第三十四页，共八十四页。阿阿罗罗洛洛尔尔治治疗疗心心绞绞痛痛多中心多中心临临床床(ln chun)(ln chun)研究研究参加医院参加医院(yyun)(yyun)上海：瑞金医院、仁济医院、第九人民医院、中山医院瑞金医院、仁济医院、第九人民医院、中山医院东北：阳中国医大一院、大连医大二院、大连铁路中心医院阳中国医大一院、大连医大二院、大连铁路中心医院北京：阜外医院、协和医院、阜外医院、协和医院、301301医院医院J Clin Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12第三十五页，共八十四页。阿阿罗罗洛洛尔尔治治疗疗前后混合型前后混合型心心绞绞痛痛发发作作(fzu)(fzu)情况情况与治疗与治疗(zhlio)前相比前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12第三十六页，共八十四页。阿阿罗罗洛洛尔尔治治疗疗前后运前后运动试验动试验(shyn)(shyn)指指标变标变化化与治疗与治疗(zhlio)前相比前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005,Vol 21,No12第三十七页，共八十四页。睡眠时睡眠时明显改善明显改善轻度改善轻度改善中度改善中度改善缺缺血血发发作作的的改改善善率率凌晨凌晨早晨早晨白天白天夜晚夜晚阿阿罗罗洛洛尔尔对对各各时时段心段心绞绞痛的痛的缓缓解解(hun ji)(hun ji)情况情况 吉利(jl)和等：临床评价，11：591,1983 心绞痛病人33例 阿尔马尔为10mg/日 bid 视病情酌量增减，用药4周，按各个(gg)时间段进行了心肌缺血发作的观察。第三十八页，共八十四页。阿尔马尔阿尔马尔24小时心电图改善小时心电图改善(gishn)(gishn)缺血的效果缺血的效果第三十九页，共八十四页。中国慢性中国慢性稳稳定性心定性心绞绞痛痛诊诊断断(zhndun)(zhndun)与与治治疗疗指南推荐的常用指南推荐的常用 受体阻滞受体阻滞剂剂药药品名称品名称常用常用剂剂量量服服药药方法方法选择选择性性普普萘萘洛洛尔尔10-20mg10-20mg每日每日2-32-3次口服次口服非非选择选择性性美托洛美托洛尔尔25-100mg25-100mg每日每日2 2次口服次口服 1 1选择选择性性美托洛美托洛尔尔缓释缓释片片50-200mg50-200mg每日每日1 1次口服次口服 1 1选择选择性性阿替洛阿替洛尔尔25-50mg25-50mg每日每日2 2次口服次口服 1 1选择选择性性比索洛比索洛尔尔5-10mg5-10mg每日每日1 1次口服次口服 1 1选择选择性性阿阿罗罗洛洛尔尔5-10mg5-10mg每日每日2 2次口服次口服非非选择选择性性中华中华(Zhnghu)心血管杂志心血管杂志,2007.3.Vol 35 No.3 195-206第四十页，共八十四页。阿尔马尔对心血管疾病阿尔马尔对心血管疾病(jbng)(jbng)的全面保护的全面保护 冠心病（心绞痛）冠心病（心绞痛）心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)(xn l shui ji)(xn l shui ji)（LVHLVH，心衰），心衰）心律失常心律失常 安全性安全性第四十一页，共八十四页。主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)降压药推荐的适应症降压药推荐的适应症CaCa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂ARB/ACEARB/ACEI I利尿薬利尿薬利尿薬利尿薬 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大 心不全心不全心不全心不全 1 1 1 1心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动(予防予防予防予防)心动过速心动过速心动过速心动过速 2 2 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 3 3心筋梗塞後心筋梗塞後心筋梗塞後心筋梗塞後 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 腎功能不全腎功能不全腎功能不全腎功能不全 4 4脳血管障害慢性期脳血管障害慢性期脳血管障害慢性期脳血管障害慢性期 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病/MetS/MetS5 5 高齢者高齢者高齢者高齢者 6 6 1 小剂量開始，密切注意逐渐增量2 非吡啶(bdng)类Ca拮抗薬3 冠状动脉痉挛性心绞痛需注意4 Loop Diuretics5 代谢综合征6 吡啶类Ca拮抗薬JSH2009JSH2009高血压指南高血压指南(zhnn)(zhnn)第四十二页，共八十四页。受体阻滞剂：减少心室受体阻滞剂：减少心室(xnsh)(xnsh)(xnsh)(xnsh)重构，延缓心衰进程重构，延缓心衰进程心衰的治疗目标：心衰的治疗目标：心衰的治疗目标：心衰的治疗目标：改善改善改善改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率和住院率降低死亡率和住院率降低死亡率和住院率降低死亡率和住院率 受体阻滞剂治疗心衰机制：受体阻滞剂治疗心衰机制：受体阻滞剂治疗心衰机制：受体阻滞剂治疗心衰机制：通过上调心肌通过上调心肌通过上调心肌通过上调心肌1111受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死率，从而降低全因死亡率率，从而降低全因死亡率率，从而降低全因死亡率率，从而降低全因死亡率心衰治疗黄金搭档：心衰治疗黄金搭档：心衰治疗黄金搭档：心衰治疗黄金搭档：ACEIACEIACEIACEI与与与与 受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用医学论坛报2010年12月9日黄峻慢性(mn xng)心衰药物治疗新策略高峰论坛美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏学会（美国心脏学会（ACC/AHAACC/AHA）,欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会（ESCESC）CHFCHF指南将指南将 受体阻滞剂作为基本治疗药物受体阻滞剂作为基本治疗药物第四十三页，共八十四页。受体阻滞剂对两种类型受体阻滞剂对两种类型(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)心衰都心衰都有益有益减慢心率以改善左室充盈（尤其减慢心率以改善左室充盈（尤其(yuq)是是运动时的左室充盈）运动时的左室充盈）降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量逆转左室肥厚逆转左室肥厚舒张舒张(shzhng)功能障碍性心衰功能障碍性心衰可改善心衰患者生存率可改善心衰患者生存率其作用可与其作用可与ACEI的作用相叠加的作用相叠加收缩功能障碍性心衰收缩功能障碍性心衰心衰心衰AHA/ACC成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南2009更新版第四十四页，共八十四页。受体阻滞剂是心衰分阶段药物治疗受体阻滞剂是心衰分阶段药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的主力的主力20072007中国中国(zhn u)(zhn u)(zhn u)(zhn u)CHFCHF诊治指南诊治指南:分阶段治疗分阶段治疗阶段阶段(jidun)(jidun)D D阶段阶段CC阶段阶段A A阶段阶段 重点是治疗危险因素、重点是治疗危险因素、避免毒性作用，采用避免毒性作用，采用 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI采用采用 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，同时选择利尿剂或地高辛同时选择利尿剂或地高辛采用姑息治疗，机械性辅助采用姑息治疗，机械性辅助循环，心脏移植循环，心脏移植2007中国CHF诊治指南第四十五页，共八十四页。森本美典等：呼吸(hx)与循環,36：311,1988血圧收收缩压舒舒张压MeanS.D.心功能曲心功能曲线(qxin)每搏输出量左室舒张(shzhng)期容量左室舒左室舒张张末期径末期径左室收左室收缩缩末期径末期径*：p0.05*：p0.01【対象対象】原原发发性性高血圧症患者高血圧症患者6例例【方法方法】阿阿尔尔马马尔尔20mg/日（分日（分2）服4周后，在卧位安静 状态下，应用心超声波法进行研究。每搏每搏输出量出量左心室射血率左心室射血率阿尔马尔对血压和心功能的影响*06080100120140160180