乘务人员疲劳风险管理制度使用手册样本.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。目录1.0 前言本操作手册的目的在于当航空公司在执行疲劳管理系统时, 要求提供与ICAO标准与建议措施相一致的信息。随着ICAO疲劳管理系统规章的进一步发展, 将尽可能使本手册紧跟时代步伐。可是, 由于本手册版本的更新, 我们建议操作人员应该检查当前的SARPs以便检查出已经改变的重要规则。同时操作人员也需要确保她们的FRMS满足她们国家监管当局的要求。本手册中主要阐述为FRMS提出的各种ICAO标准规则.。这些规则.适应不同规模、 类型的运营商( 国际、 国内, 客运 货运等) 和特殊操作( 超长途, 长途, 国内短途, ) 。当然不需要去执行有效且满足监管当局要求的全部规则。1.1 什么是疲劳风险管理系统乘务员疲劳能够定义为: 由于缺乏睡眠或失眠, 生理周期, 或工作负荷( 思想或者生理活动) 降低乘务员的觉醒性和安全操纵飞机或履行相关安全职责的能力的现象。疲劳是一个重大的人的风险因素,因为乘务员的许多方面的工作都受到它的影响。因此, 它涉及飞行安全问题。ICAO定义的疲劳风险管理系统是一种基于科学原理和知识, 以数据驱动持续监控和管理保证在工作的相关人员处在恰当的觉醒状态的与疲劳相关的安全风险。FRMS目的是保证飞行和机组人员足够的警觉, 使她们能在令人满意的水平上操作。它运用SMS的原理和方法去管理由飞行人员疲劳引起的特定风险。像SMS一样, FRMS在安全, 效率, 成本之间寻找平衡点。它目的是积极寻找提升操作过程和降低风险, 以及在发生不良事件后查找原因。正如前面所述, FRMS的结构是模仿SMS的框架。核心的活动是安全风险管理( 作为FRM方法在SARPS中讲过) 和安全保证( 在FRM安全保险方法中阐述过) 。这些核心是由FRMS政策所规范和FRMS推广方法所支持。同时, 必须要把系统记录下来。SMS和FRMS依赖有效的飞行安全报告文化, 就是鼓励训练有素的机组人员, 在飞行环境中无论什么时候要经常报告, 以便察觉到风险。在FRMS中为了激励所有人员报告疲劳危险, 飞行员必须明确辨别:l 无意的错误, 它是正常的人为行为的一部分; 而且被FRMS所认识和管理。l 故意违反规则和既定程序。一个操作者独立处理故意违反FRMS规定1.2 航空公司为什么引进FRMS 管理机组人员疲劳的传统方法已经规定了每天, 每月, 每年的飞行和值班时间上限; 和在工作期间。这种方法来源于有很长历史的限制工作时间, 它能够追溯到工业革命时期。这种经过限定铁路, 公路, 航空业务工作时间的一系列方法在二十世纪早期引入交通部门。该方法反映早期的思想: 长时间不间断的工作就会产生疲劳( 现在称为 time-on-task ) 和工作需求与处理非工作生活方面恢复精力需要充分的时间。在二十世纪下半叶, 越来越多的科学证据显示, 除了time-on-task, 引起疲劳还有其它原因; 特别是在一周七天, 每天二十四小时的工作中。最重要的新的认识问题: l 恢复和保持最佳清醒状态最重要的是充分的睡眠( 不但仅只是休息) l 进行脑力和身体工作的生活节奏的能力, 和睡眠倾向( 入睡和保持睡眠状态的能力) , 都是有大脑昼夜节律生物钟周期驱动的。这种新的认识在特殊的结合24/7运行和跨经纬度飞行的航空领域是密切相关的。同时, 人们对人为错误和它在事故因果中的作用的认识也在逐渐增加。有代表性的, 事故和由组织过程间相互作用导致的事故( 即使机组人员犯积极错误的工作场所的条件) 和能穿透当前防御和对安全有不利影响的潜在条件。FRMS方法的目的是运用这些来自疲劳科学和安全科学的新知识。它意图提供一个同等或增强水平的安全性, 同时也提供更大的操作灵活性。指令性的飞行和执勤时间限制代表了一种有点简单的安全观。在这个指令范围内是安全的, 相反在范围外是危险的。而且她们代表的是一个单一防御方法。尽管她们能应付一些类型的操作, 可是她们是没有考虑到操作上的差异和机组人员水平的差异的一刀切。相反, FRMS用多层防御策略去管理与疲劳相关的风险, 而不去管风险的来源。它包括数据驱动持续适应的过程, 这个过程能识别疲劳危害, 然后制定, 实施和评估管理办法和缓解策略。她们包括组织和个人的缓解策略。然而FRMS的成本和它的复杂性对在按飞行和执勤时间限制和疲劳风险较低之处的操作是不合理的。因此一些运营商可能仅仅执行FRMS某些部分或者干脆一点也不按照FRMS执行。然而, 在没有执行FRMS之处, 运营商有责任经过现有的安全管理流程去监管与疲劳相关的风险。就像SMS, FRMS代表了一种以效率为基础的监管方法( 与强制性的限制飞行和执勤时间的监管方法相比) 。从本质上讲, 这意味着FRMS规则限定了操作员控制疲劳风险的条件。疲劳管理的标准和建议措施( 见附录6第一部分和附录8) 规定必须应用FRMS的规定, 同时ICAO指导手册材料提供了FRMS应如何发挥作用的进一步信息。1.3 ICAO对疲劳风险管理系统有什么要求本节介绍的标准和建议措施( SRAPs) 都是飞行和机组人员亲身经历的疲劳管理。这些SARPs作为管理疲劳风险方法为限定性飞行和执勤限度提供了高水平的监管框架。这两种方法都有两个基本特点: 1. 她们必须考虑到急性、 累积缺乏睡眠和恢复精神, 昼夜生物钟, 工作疲劳的影响和操作要求是变化的。2. 清醒时的活动不影响工作的要求, 规定必然基于运营商和机组人员之间共同承担责任( 9页16行) 。因此是否按照规定的飞行和责任限制或是利用FRMS, 运营商有责任制定一份使机组人员在执行任务时保持适当水平的警觉性的作息表, 和机组人员在休息好后适时工作。与FRMS相关的共担责任的要求将会在第三单元进一步讨论。FRMS也采用与SMS一样的结构模块。这意味着FRMS是基于: 有效的安全报告; 高管保证履行的责任; 持续监测流程; 对安全事故调查的步骤旨在找出其安全缺陷而非追究责任; 分享信息和最佳处理方法; 对操作员进行集中培训; 有效实施的标准作业程序( SOPs) ; 和持续改进的义务。因此, 规定性的飞行和执勤时间限制与SMS它们共同的基础勾陈了FRMS的结构模块( 参看表一) 。表一 FRMS的结构模块FRMS结构模块规定性的飞行和执勤时间限制l 处理急性和累积疲劳l 运营商和个人共同承担责任SMSl 有效率的安全报告措施l 高管保证履行的责任l 持续的监管流程l 安全事件的调查l 分享信息l 综合性的培训l 有效实施的标准作业程序( SOPs) l 不断的改进可是, FRMS是一个专注疲劳的管理系统。它也增加了超出运营商预期要求规定的飞行和执勤时间限制与经过SMS管理她们的疲劳风险。在满足这些附加的FRMS具体要求后, 支持FRMS的操作员可能会提出超出规定的范围。因此, 在4.10节附录6的第一部分, 疲劳管理的标准和建议措施包含能有效调节FRMS的特定标准。下面的框图中包含SARPs,在有关疲劳管理的附录6的第一部分。各国都制定了规定的飞行和执勤时间限制的规章制度, 可是她们也都有选择性的建立了FRMS章程。另外, 还有一个规定: 当执行FRMS时, 操作手册要有FRMS选项( 见附件6第一部分, 附录2) 附录8已经被加到附录6中, 目的是给出FRMS必须包含以下更详细的要求: 1. FRMS政策与文件2. 疲劳风险管理过程3. FRMS安全保证流程4. FRMS推广的过程表1.1显示了这些部分是怎样映射到SMS的要求上的。在例一的附录6第一部分, 这部分内容提供了操作员在哪些地方应用FRMS的建议。它与运营商的SMS是相互协调的。例一: 附录6第一部分 410 疲劳管理4.10.1 监管当局应该建立法规以管理疲劳。这些法规应以科学原理和知识为基础, 目的是保证飞行和机组人员在工作时保持充分的觉醒性。因此, 国家监管者应建立: a） 飞行时间, 飞行执勤期间, 执勤和休息期间的限制的法规b） 授权操作员应用FRMS去管理疲劳和FRMS法则4.10.2 监管当局应要求操作者遵照4.10.1以管理她们的疲劳安全风险, 时也建立: a) 飞行时间, 飞行执勤期间, 执勤期间和休息时间期限。这些都在由监管当局制定的规定性疲劳管理规则范围内。 b) FRMS所有操作都是要符合4.10.6 c) FRMS部分操作既要符合4.10.6又要符合4.10.2的要求 d) 其余的操作4.10.3 在特殊情况下, 航空公司在它的部分或全部业务采纳规定的疲劳管理规则时, 监管当局可能会同意这些基于航空公司风险评估后而采取的变化的规章。批准这种变化应提供相当或优于执行规定的疲劳管理准则取得的水平。4.10.4 在FRMS取代部分或所有规定性的疲劳管理规章前, 监管当局应当核准准航空公司的FRMS。审核同意后的FRMS能提供与前面使用规定性疲劳管理一样或更好的安全水平。4.10.5 批准航空公司FRMS的政府应建立一个流程。这个流程应确保FRMS提供同等或优于规定疲劳管理规则的安全水平。作为这个流程的一部分, 监管当局应: A) 要求航空公司设立飞行时间和飞行执勤时间的最高值, 和最低休息时间值。这些时间值是符合安全保证流程和符合监管当局的要求的, 它们是基于科学原理与知识上的。 B) 强制减小时间最高值和增加最低值, 在航空公司的数据指出这些数值分别太高或者太低C) 批准增加最大值和减小最小值, 都应在评估了操作人员证明这种变化之后进行。评估应基于积累的FRMS经验或者疲劳数据。4.10.6 操作人员应用FRMS去管理与疲劳相关的安全风险, 操作人员最低要求应: A) 理解FRMS里的科学原则和知识 B) 确定与疲劳相关的安全隐患和在持续的基础上产生的风险。 C) 确保实施必要的补救措施, 有效的减轻由风险带来的危害, 同时这些措施都能够及时的执行。 D) 经过这样的行动, 来提供疲劳风险缓解的持续监控和定期评估。 E) 提供FRMS全部性能的升级。4.10.7 建议: 实际状态需要操作者在应用FRMS的时候应和SMS相结合。4.10.8 操作员应在一段时间内, 按操作员的情况坚持记录她和机舱乘务人员的飞行时间, 飞行执勤时间、 执勤周期和休息时间。表1.1 SMS与FRMS成分的对比1 安全政策和目标 1 FRMS政策与文献2 安全风险管理2 FRM流程 危害识别 风险评估 风险减轻3 安全保险3 FRMS安全保障流程 FRMS性能监控 操作与团体变化的管理 不断的优化FRMS4 安全提升4 FRMS提升 培训项目 FRMS交流计划 FRMS最核心的操作步骤是FRM流程与FRMS安全保障流程。在FRMS政策和文献资料表明集体解决机制都会采用上述方法。1.4 本手册的架构表1.1给出了联系FRMS各部分的一个基本框架。为了便于说明, 表1.1给出了一个独特、 重要、 实用的体系, 称之为疲劳安全行为组织。它包含所有相关的利益团体( 管理层、 日程安排人员、 机组人员) 和能得到恰当的科学与医学建议的人。可是, 由于它的组织结构, 在这本手册上说明的某些疲劳安全行动组织的作用, 可能会被其它所取代( 在第三章会进一步讨论) 。最重要的是: 不论是谁在执行它, 都要按照FRMS的要求来执行。政策理解FRMS基本原理理解FRMS操作范围考虑到FRMS与SMS之间的关系, 我们有必要把疲劳风险管理纳入到更广泛的SMS风险管理活动中去。FRMS详细的构成与操作员SMS相关的具体方式随以下条件而变化: 团体的大小管理飞行活动的类别与复杂性FRMS与SMS的相对成熟性疲劳危害的相对重要性 FRMS方法是建立在:将科学原理与知识上应用到管理机组成员的疲劳上。第二章介绍了这种明确的思想, 这种重要思想对发展和实施FRMS是必不可少的。第三、 四、 五和六章每章都分别对应FRMS项目之一。第七章经过阶段性方式来执行FRMS 附录A、 B、 C给出了其它信息来支持在前面章节提到的内容。为了便于查阅, 在附录A中列出了在本手册使用的一张专业术语表。附录B列出了更多测量疲劳方法的详细信息, 这种方法在第三章的FRMS流程部分将会阐述。附录C经过把更详细的信息作为疲劳风险缓解因素提供给驾驶舱控制应用来支持第三章提出的方法。2.1 FRMS科学FRMS为操作人员提供了一个机会, 即用不断前进的科学知识去提高安全与增加操作灵活性。这章会回顾相关科学原理, 这对发展与实施高效的FRMS是必不可少的。在第一章, ICAO对乘务员疲劳的定义如下: 由于缺乏睡眠或失眠, 生理周期, 或工作负荷( 思想或者生理活动) 降低乘务员的觉醒性和安全操纵飞机或履行相关安全职责的能力的现象。在飞行操控时, 疲劳能被乘务员主观的感觉到, 或者客观的从乘务员的表现( 第四章与附录B) 中观察出来。考虑到它的另一种方式就是: 疲劳是一种有下列不平衡引发的一系列状态。清醒时的活动( 不但仅是执勤需求) 引起的身体与精神疲劳从筋疲力尽中恢复过来, 这需要足够的睡眠( 除此之外还有肌肉疲劳) 按这种思路, 减少乘务员疲劳就要减少有清醒时的各种活动引发的疲劳, 或者增加睡眠时间。它有两个核心的科学领域, 这两个领域是本章的重点。1 睡眠科学 特别是睡眠不足带来的影响( 一个晚上或者连续几个晚上) 2 昼夜节律 天生的节律驱动昼夜生物钟每天循环往复。她们包括: a） 主观感觉疲劳和困倦的节律b） 履行体力和脑力工作能力的节律, 这会影响需要达到一个令人满意的表现水平的努力。c） 睡眠倾向( 入睡和保持睡眠的能力) 的节律, 这会影响精力恢复。2.2重要的睡眠科学有一种普遍的观念, 就是在工作比较忙时, 人们挤占睡眠时间来增加工作活动时间。睡眠科学说的很清楚, 睡眠不是能够交换的商品。2.2.1 睡觉时大脑发生了什么 有很多方法能够观测大脑在睡眠时正在发生什么。比如回忆刚做的梦, 或者使用先进的医学图像技术。当前最常见的研究方法是众所周知的多导睡眠图(见附录B) 。这种方法是把可移动的电极固定在人体头皮和面部, 然后接到一个记录仪去测量三个不同的类型的电活动: a) 脑电波( 脑电图或EEG) ; b) 眼球运动( 动眼电波图或EOG) ; c) 肌肉紧张度( 肌电图或EMG) 。使用多功能睡眠仪, 能够区分两种不同的睡眠状态。非快速眼动睡眠与清醒时的大脑活动相比, 非快速眼动睡眠会伴随脑电波逐步变慢。由于大量脑细胞的电活动同步进行引发脑细胞同步放电, 脑电波的振幅会增高。心率和呼吸都将逐步变缓慢和规律。 人们从非快速眼动睡眠中醒来一般想不起大脑的活动。因为这些特点, 非快速眼动睡眠有时也被称为一个活动身体中相对不活跃的大脑。根据脑电波活动的特点, 非快速眼动睡眠常分为四个阶段: 阶段一与阶段二称为浅睡眠( 这时很容易把人唤醒) 。一般我们会先进入阶段一的睡眠状态, 然后在进入阶段二睡眠状态。阶段三与阶段四称为深睡眠( 这事很难把人唤醒) 。它的特点在于脑电波振幅高频率慢。通称也被我们称为慢波睡眠( 深睡眠) 。慢波睡眠有许多重要的属性。对慢波睡眠而言, 压力在醒时产生, 在睡眠时释放。换句话说: 你觉醒的时间越长, 在下一个睡眠周期处于慢波睡眠的时间越长。 在一个睡眠周期中, 慢波睡眠的时间比例会有所下降。慢波睡眠产生的电势升高或降低有时被称为睡眠稳态过程。同时她是众多预测乘务员疲劳水平的生物数学模型当中的一部分( 见第四章) 。 即使在慢波睡眠中, 依然有80的脑细胞处于活跃状态且有积极活动的意识。越来越多的的证据表明:慢波睡眠对一些类型的记忆的巩固是必不可少的, 因此它对学习来说非常重要。操作注意事项 睡眠惯性的缓解策略在实际操作上, 慢波睡眠可能非常重要。因为当人突然醒来, 大脑很难从慢波睡眠中转变到清醒状态。这是众所周知的睡眠惯性头脑迷糊和没有方向感, 伴随短时记忆力与决断力的下降。浅睡眠也会发生睡眠惯性。但当人突然从慢波睡眠中醒来时, 睡眠惯性持续的时间更长。这有时被用作一个证据来反对在驾驶舱中小睡或飞行中小睡。因为紧急状况唤醒小睡的乘务员是不可取的, 此时乘务员正遭受睡眠惯性的困扰。这个论点是基于在实验室中观察到的睡眠惯性对人的影响而得到的。可是, 对在驾驶舱中小睡和在乘务员休息设施中睡觉的研究表明: 在飞行途中很少会出现慢波睡眠( 即使有它都比在地上更轻和更分散) 。这意味着与实验室研究预测的相比, 在飞行中醒来后很少会出现睡眠惯性。我们也能够建立一个预案来恢复到睡眠惯性逐渐减弱的值班状态, 它也能够减轻睡眠惯性带来的风险。总体来说, 前面说明的可控的小睡和飞行中睡眠的益处大大超过与睡眠惯性相关的潜在风险。为了减少在驾驶舱小睡后的睡眠惯性风险, 我们建议把小睡时间限制在40分钟左右。因为对于入睡所需的时间来说, 40分钟太短而不可能进入慢波睡眠。参考附录C飞行操作手册程序的控制小睡。快速眼动睡眠 在快速眼动睡眠期间, 多功能大脑睡眠记录仪测出的大脑活动和大脑处于清醒时是相似的。可是在REM中, 眼睑下的眼睛会不时转动, 即所谓的快速眼动睡眠。它一般伴随着肌肉抽搐和不规则的心率和呼吸频率。 从REM睡眠中醒过来的人, 一般都能回忆起刚才做的梦。在做梦时, 身体不能对来自大脑中的信号做出应对。因此, 梦是不能在睡眠中表现出来的( 这些信息在脑干中被有效的阻断而不能传递到脊髓中) 。人们有时从梦中醒来会经历短暂行失能, 因为这时REM模块的恢复略微延迟了。根据这些特点, REM有时被称为”失能身体中活跃的大脑”。梦一直是魔力的之源, 可是它很难用量化的方法来研究。她们被解释为精神的探索、 本能驱动的实现的事物。在REM睡眠中这个东西是各部分大脑做无意义活动时的派生物。当前, 神经认知方面的观点认为, 梦会产生短暂的意识时刻。在这时, 我们能意识到所有过程即我们的大脑处于”下线”状态。比如,它们不再急于处理感知到的周围环境信息, 也不再被意识所直接控制。这个”下线”状态包含恢复到先前的记忆和情绪, 然后与醒后最近的感觉融合在一起。在这个视图中的梦能看见大脑的自我修复以使你能在早晨醒来仍能认识自己, 而非往日经验改变的结果; 同时准备再次开始和世界产生信息交往。人们回忆梦的能力是有很大差异的。当我们从REM睡眠中突然醒来后, 我们一般才能回忆起它们( 时间很短, 除非我们记下来你或马上讲出来) 。可是, 多数成年人的REM睡眠时间只占睡眠时间的四分之一。非REMREM周期 一个正常的的夜间睡眠, 非REMREM会在一个周期交替, 这个周期大约持续90分钟( 这个时间是变化的, 与很多因素有关) 。图2-1描述了一个健康的成年人整晚的非REM REM周期。当然, 实际的睡眠周期图没有这么整齐-她包含更多的觉醒( 过渡到浅睡眠) 和短暂的醒来。纵轴表示睡眠状态, 横轴表示时间。图2.1 成人夜间非REMREM周期图睡眠经过非REM状态一后进入非REM程度越来越深。大约80-90分钟进入睡眠, 慢波睡眠会产生一个变化( 状态3, 状态4) 。身体活动标记出这个转变, 随着睡眠的短暂经过非REM状态2, 然后进入夜晚的第一个REM期( 图2.1阴影方框即REM时段) 。在经历短暂的REM后, 睡觉的人会再次返回到浅非REM睡眠, 然后进入慢波睡眠, 这样循环往复。在晚上每个非REMREM中, 慢波睡眠的时间会减少; 也可能在随后周期不发生。相比之下, 在晚上每个非REMREM中REM睡眠时间是不断增加的。图2.1标出了睡眠者从晚上最后一个REM期醒来的状态, 因此她可能能回忆起刚才的梦。有趣的是, 无论在白天夜晚周期睡觉或者人体生物钟昼夜周期睡眠, 开始期间慢波睡眠占主要地位。释放稳态睡眠压力似乎是一个优先考虑的事。与此相反, 在人体生物钟周期, 从睡眠开始到第一段REM的时间和每个REM的持续时间会显著地发生变化。在正常醒来前的几小时, 昼夜节律驱动REM睡眠是最强的。这两个过程自平衡睡眠和昼夜生物钟是多数生物统计模型主要的组成部分。这个模型能够用来预测乘务员的疲劳水平( 见第四章) 。操作注意事项缓解睡眠缺失的策略正常的非REMREM周期恢复是消除睡眠缺失影响的一种方法。失眠不会恢复, 然而恢复性睡眠时间可能比平时要长一些。在第一个恢复性睡眠晚上, 慢波睡眠比平时要多。事实上, 这样多的慢波睡眠会造成没有足够的时间去补充REM睡眠。在第二个晚上, REM睡眠时间比平时要多。在第三个晚上, 非REMREM周期一般会恢复到正常状态。在操作上, 这意味着时间表应定期地包括至少连续两个夜晚的不受限制的睡眠, 以使乘务员从睡眠缺失中恢复过来。这并不等于48小时后就行了。比如, 对多数人而言, 2点开始的48小时休息将只有一个晚上的无限制睡眠。另一方面, 从21点开始, 40小时的休息时间将给多数人两晚的自由睡眠时间。如果一个机组成员的昼夜生物钟任然没有适应当地时区, 那么还需要补充时间来恢复。2.2.2 睡眠质量问题睡眠质量( 它的恢复值) 取决于经过连续非REMREM周期( 意思是两种类型睡眠都是必要的, 同等重要) 。非REM/REM周期越分散, 或未醒是大脑进入浅睡眠状态地觉醒, 在下一个工作日你感觉和工作的恢复值越少。操作注意事项减小睡眠中断的策略由于未中断的非REMREM周期对于高质量睡眠非常重要, 航空公司应制定减小干扰机组成员睡眠的程序。休息时间应包括规定的时间段( 睡眠机会) , 在这段时间内除非有紧急情况, 机组成员不得被打扰。飞行乘务员和其它相关人员都应知道这些机组成员的睡眠时间段。例如: 休息时间不应呼叫乘务员排班, 因为这可能严重干扰她们的睡眠。航空公司也应该建立在临时停留和小睡设施里面保护睡眠的措施。比如: 如果白天在临时在酒店休息时, 航空公司能够和酒店协商安排, 限制其它人员进入乘务员正在休息的区域( 比如禁止小孩进入, 乘务员) , 同时要求酒店员工在这段时间保持安静( 如不进行维修工作或例行清洁工作) 。飞行中的睡眠质量 正如如上所述, 多导睡眠图研究表明, 机组成员在机上休息设施的睡眠比在地上更加分散和更轻。在驾驶舱的小睡同样比在实验室研究得出要轻, 要分散。尽管如此, 有充分的证据表明飞行中的小睡能提高机组成员醒后的警惕性和反应速度。它是FRMS的一个宝贵的缓解疲劳策略。 有趣的是, 在低压舱压力和巡航高度舱内压力相当时, 睡眠研究表明飞行中的睡眠质量的分散不是海拔高度引起的。