第十六章肝功能不全(YINJUN).ppt

肝功能不全肝功能不全(Hepatic Insufficiency)病生教研室病生教研室 尹尹 君君2009.5第一页，共五十页。讲述讲述(jingsh)(jingsh)内容内容1.概述概述(i sh)2.病因和分类病因和分类3.机体的功能代谢变化机体的功能代谢变化4.肝性脑病肝性脑病第二页，共五十页。概概 述述第三页，共五十页。肝实质肝实质(shzh)(shzh)细胞细胞肝非实质细胞肝非实质细胞(xbo)(xbo)肝星型细胞肝星型细胞(xbo)肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞Kupffer细胞细胞肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞肝脏的细胞组成肝脏的细胞组成肝脏肝脏肝细胞肝细胞Kupffer细胞细胞第四页，共五十页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)的生理功能的生理功能p分泌：分泌：胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)p代谢：代谢：糖，糖，脂肪，脂肪，蛋白质，维生素，激素蛋白质，维生素，激素p合成：合成：白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶原白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶原p解毒：解毒：毒物，药物，激素，代谢废物毒物，药物，激素，代谢废物第五页，共五十页。各种各种(zhn)(zhn)病因病因肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)结构结构(jigu)改变改变变性变性坏死坏死纤维化纤维化肝硬化肝硬化功能障碍功能障碍黄疸、出血、感染黄疸、出血、感染肾功能障碍肾功能障碍腹水腹水肝性脑病肝性脑病第六页，共五十页。p 肝功能不全：肝功能不全：各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，并导致各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，并导致肝功能障碍，出现肝功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹腔性腹腔(fqing)积液及肝性脑病等一系列临床综合征。积液及肝性脑病等一系列临床综合征。p 肝功能衰竭：肝功能衰竭：肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段 肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病肝性脑病肝功能不全肝功能不全第七页，共五十页。病因病因(bngyn)(bngyn)和分类和分类第八页，共五十页。p 感染感染(病毒、细菌、寄生虫等）病毒、细菌、寄生虫等）p 药物（细胞毒性、胆汁淤积药物（细胞毒性、胆汁淤积(yj)(yj)）p 酒精（乙醛酒精（乙醛 线粒体的损伤线粒体的损伤 抑制蛋白合成分泌抑制蛋白合成分泌 脂肪脂肪肝肝 肝硬化）肝硬化）p 营养因素营养因素 （营养缺乏（营养缺乏 毒物摄入）毒物摄入）p 遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）p 免疫抑制免疫抑制病因病因(bngyn)(bngyn)第九页，共五十页。p 急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）进行性发展迅速进行性发展迅速 发病数小时后出现黄疸发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态很快进入昏迷状态 出血倾向出血倾向 常伴发肾衰竭常伴发肾衰竭p 慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期 消化道出血消化道出血 感染感染 碱中毒碱中毒 诱因作用诱因作用(zuyng)后发生昏迷后发生昏迷分类分类(fn li)(fn li)第十页，共五十页。功能功能(gngnng)(gngnng)代谢变化代谢变化第十一页，共五十页。p 物质代谢障碍物质代谢障碍1.糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低 2.脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高 3.蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍特别是白蛋白蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白（水肿、运输功能降低）（水肿、运输功能降低）4.维生素代谢障碍：维生素维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异常，吸收、储存及转化异常，导致导致(dozh)暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松症。暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松症。p 能量代谢障碍能量代谢障碍 肝脏是糖、脂肪肝脏是糖、脂肪(zhfng)和蛋白质氧化供能的重要器官。和蛋白质氧化供能的重要器官。第十二页，共五十页。p 胆汁代谢胆汁代谢(dixi)障碍障碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成运载及排泄均由肝细胞完成。黄疸黄疸(hungd(hungdn)n)高胆红素血症高胆红素血症（血红素（血红素非酯型胆红非酯型胆红素素内质网内质网酯型胆红素酯型胆红素毛细胆管）毛细胆管）肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积(yj)(yj)症症肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）在血液中储留在血液中储留。第十三页，共五十页。p 激素代谢障碍激素代谢障碍(zhng i)激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素蜘蛛痣蜘蛛痣特征：特征：痣的中心痣的中心(zhngxn)(zhngxn)为一小红点，周围为一小红点，周围放射状细丝，直径约放射状细丝，直径约0.2-20.2-2厘米。厘米。压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全部消失部消失 见于：慢性肝炎和肝硬化患者见于：慢性肝炎和肝硬化患者机制机制:体内雌激素过多引起小动脉扩张体内雌激素过多引起小动脉扩张肝掌肝掌第十四页，共五十页。p 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 自发性出血自发性出血(ch xi)，如鼻出血，如鼻出血(ch xi)、皮下出血、皮下出血(ch xi)1.凝血因子合成减少凝血因子合成减少(维生素维生素K依赖的凝血因子）依赖的凝血因子）2.抗凝物质合成减少（蛋白抗凝物质合成减少（蛋白C、抗凝血酶、抗凝血酶）3.纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）4.血小板数量功能异常（骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多、血小板数量功能异常（骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多、释放释放障碍、聚集性缺陷、收缩不良）障碍、聚集性缺陷、收缩不良）第十五页，共五十页。p 生物转化功能障碍生物转化功能障碍 内源性、外源性生物活性内源性、外源性生物活性/毒性毒性(d xn)物质的蓄积物质的蓄积p 免疫功能障碍免疫功能障碍 Kupffer细胞细胞(xbo)功能障碍和补体水平下降功能障碍和补体水平下降第十六页，共五十页。p 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱1.1.肝性水肿：肝性水肿：门脉高压（纤维组织增生、肝动脉门静脉吻合支形成）门脉高压（纤维组织增生、肝动脉门静脉吻合支形成）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力(nngl)(nngl)）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）2.2.电解质紊乱：电解质紊乱：低钠血症：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多低钠血症：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多 低钾血症：摄入不足、醛固酮增多低钾血症：摄入不足、醛固酮增多3.3.酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第十七页，共五十页。p 器官功能障碍器官功能障碍中枢神经系统中枢神经系统肝性脑病肝性脑病泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)肝肾综合征肝肾综合征第十八页，共五十页。肝性脑病肝性脑病(Hepatic Encephalopathy，HE)第十九页，共五十页。概概 念念 由于急性由于急性(jxng)或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。同时同时(tngsh)出现肝和中枢神经症状者，并非都是出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE第二十页，共五十页。临床表现临床表现性格性格(xngg)行为轻微改行为轻微改变变 肝昏迷肝昏迷(hnm)=肝性脑病肝性脑病？精神精神(jngshn)错乱行为错乱行为异常异常昏睡昏睡昏迷昏迷（前驱期）（前驱期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏睡期）（昏睡期）（昏迷期）（昏迷期）第二十一页，共五十页。病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无并无明显明显(mngxin)特异的特异的形态学改变形态学改变患者患者(hunzh)神经精神异常是由神经精神异常是由脑组织代脑组织代谢和功能障碍谢和功能障碍所致所致数种假说试图揭示数种假说试图揭示(jish)其奥秘其奥秘第二十二页，共五十页。p 氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)(xu shu)p 假性神经递质学说假性神经递质学说p 氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说p-氨基丁酸氨基丁酸学说学说发病发病(f bng)机制机制第二十三页，共五十页。（一）氨中毒（一）氨中毒(zhng d)学说学说(ammonia intoxication)提出依据提出依据 80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现出现(chxin)肝性脑病症状及脑电图改变肝性脑病症状及脑电图改变中心论点中心论点严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。第二十四页，共五十页。鸟氨酸循环鸟氨酸循环(xnhun)障障碍碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性1、血氨增高的原因、血氨增高的原因-清除清除(qngch)，产生，产生 （1 1）氨清除不足）氨清除不足第二十五页，共五十页。肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素血中血中 NH3NH3第二十六页，共五十页。肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)蛋白质蛋白质NH3NH3urea血中血中 NH3门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn(fn li)li)NH3 门门-体分流体分流(fn li):氨绕过肝脏氨绕过肝脏尿素尿素NH3第二十七页，共五十页。（2 2）氨生成过多）氨生成过多1.肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排空障碍，食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生细菌丛生，氨产生2.上消化道出血，血液蛋白产氨上消化道出血，血液蛋白产氨3.晚期合并晚期合并(hbng)肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨的尿素，经尿素酶的作用，产氨4.肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解产氨产氨肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH！不主张用碱性肥皂水灌肠。不主张用碱性肥皂水灌肠。第二十八页，共五十页。高血氨的毒性高血氨的毒性(d xn)作用作用1.干扰干扰(g nro)脑组织的能量代脑组织的能量代谢谢2.使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(f sh ng)改变改变乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶3.对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用第二十九页，共五十页。氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)的挑战的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度(chngd)无相应好转无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性第三十页，共五十页。（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说(xu shu)假假性性神神经经递递质质在在网网状状结结构构的的神神经经突突触触部部位位(bwi)堆堆积积神神经经突突触触部部位位冲冲动动的的传传递递发发生生(fshng)障碍障碍神经系统的功能障碍而导致昏迷神经系统的功能障碍而导致昏迷部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复提出依据提出依据中心论点中心论点第三十一页，共五十页。假性神经递质的形成假性神经递质的形成(xngchng)（来源于芳香族氨基酸分解（来源于芳香族氨基酸分解）脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶第三十二页，共五十页。肠道肠道正常正常(zhngchng)(zhngchng)肝脏肝脏脑脑正常正常(zhngchng)代谢代谢酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化酶单胺氧化酶脱羧酶第三十三页，共五十页。肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn li)(fn li)羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶单胺氧化酶单胺氧化酶酪胺苯乙胺脱羧酶第三十四页，共五十页。意识意识(y sh)(y sh)(y sh)(y sh)的形成的形成 脑干上行脑干上行(shngxng)网状激动系网状激动系统统(ascending reticular activating system,ARAS)丘脑丘脑(qino)大脑半球大脑半球去甲肾上腺素和多巴胺是去甲肾上腺素和多巴胺是ARAS中重要神经递质中重要神经递质第三十五页，共五十页。正常正常(zhngchng)神经递质神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺假性神经递质假性神经递质第三十六页，共五十页。次级次级(c j)神经元兴奋神经元兴奋正常正常(zhngchng)神经神经递质递质突触突触次级神经元无法次级神经元无法(wf)正常兴奋正常兴奋假性神经递质竞争假性神经递质竞争结合受体结合受体突触突触正常情况正常情况肝衰竭肝衰竭第三十七页，共五十页。芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸AAA BCAA由正常由正常(zhngchng)33.5变为变为0.61.2（三）血浆氨基酸失衡（三）血浆氨基酸失衡(sh hn)学说学说第三十八页，共五十页。中心中心(zhngxn)论点论点肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)门门-体分流体分流(fn li)AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成胰岛素胰岛素BCAAAAA胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素BCAAAAA第三十九页，共五十页。苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脱羧脱羧-羟化羟化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色胺羟色胺 羟化羟化多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制第四十页，共五十页。1.血液和脑组织中血液和脑组织中GABA含量含量 肠道来源肠道来源(liyun)GABA 在肝内清除在肝内清除 血脑屏障对血脑屏障对 GABA的通透性的通透性2.脑突触后膜脑突触后膜 GABA 受体受体（四）（四）-氨基丁酸学说氨基丁酸学说(xu shu)-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）是最主要的抑制性神经）是最主要的抑制性神经(shnjng)介质介质第四十一页，共五十页。Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用作用(zuyng)示意图示意图GABA与与GABAA受体结合后引起受体结合后引起突触后膜突触后膜Cl通道开放，导致细胞静通道开放，导致细胞静息电位息电位(din wi)超极化，产生突触后超极化，产生突触后抑制抑制第四十二页，共五十页。肝性脑病诱发肝性脑病诱发(yuf)因素因素上消化道出血上消化道出血(ch xi)肾功能障碍肾功能障碍(zhng i)镇定、止痛、麻醉剂使用不当镇定、止痛、麻醉剂使用不当过量的蛋白质饮食过量的蛋白质饮食碱中毒（呼吸性、代谢性）碱中毒（呼吸性、代谢性）感染感染第四十三页，共五十页。肝性脑病防治肝性脑病防治(fngzh)原则原则病因病因(bngyn)防治防治消除诱因消除诱因 p恰当使用麻醉、止痛、安眠镇定等类药物恰当使用麻醉、止痛、安眠镇定等类药物p控制控制(kngzh)上消化道出血和感染上消化道出血和感染p控制蛋白质的摄入及防止便秘控制蛋白质的摄入及防止便秘p注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调第四十四页，共五十页。发病发病(f bng)学治疗学治疗p降低血氨（乳果糖、抗菌素、谷氨酸或精氨酸）降低血氨（乳果糖、抗菌素、谷氨酸或精氨酸）p应用应用(yngyng)左旋多巴左旋多巴(增加脑内真性神经递质含量）增加脑内真性神经递质含量）p纠正氨基酸失衡（补充支链氨基酸）纠正氨基酸失衡（补充支链氨基酸）p应用苯二氮卓受体阻断剂（抑制应用苯二氮卓受体阻断剂（抑制GABA受体）受体）第四十五页，共五十页。Thanks第四十六页，共五十页。内容(nirng)总结肝功能不全(Hepatic Insufficiency)。急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）。3.蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白（水肿、运输功能降低）。高胆红素血症（血红素非酯型胆红素内质网酯型胆红素毛细胆管）。肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）在血液(xuy)中储留。泌尿系统肝肾综合征。4.肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解产氨第五十页，共五十页。