-右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东.ppt

右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管(xugun)(xugun)反应试验反应试验陈发东陈发东心肺循环中心心肺循环中心(zhngxn)(zhngxn)上海市肺科医院上海市肺科医院同济大学医学院同济大学医学院2011-9-24第一页，共五十五页。右心导管检查右心导管检查(jinch)的历史的历史1929年年WernerForssmann1953年年MichaelLategolaandHermannRahn1970年年DrH.J.SwanandDr.WillimGanz1972年年开始开始(kish)应用于临床应用于临床第二页，共五十五页。常用常用(chn yn)的漂浮导管的漂浮导管第三页，共五十五页。右心导管检查右心导管检查(jinch)的目的的目的明确诊断明确诊断(zhndun)(zhndun)分析病情轻重分析病情轻重判断靶向药物治疗效果判断靶向药物治疗效果肺动脉造影肺动脉造影介入介入(jir)(jir)治疗治疗急性肺血管反应试验急性肺血管反应试验第四页，共五十五页。ERS/ESC指南指南(zhnn):PH诊断诊断Gali N et al.Eur Heart J 2009&Eur Resp J 2009第五页，共五十五页。右心导管检查右心导管检查(jinch)(jinch)在我国的状况在我国的状况p 我国目前右心导管检查普及率极低我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗(zhlio)(zhlio)中的意义缺乏认识中的意义缺乏认识过度担心右心导管检查的危险性过度担心右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范患者对右心导管检查的恐惧，依从性差患者对右心导管检查的恐惧，依从性差第六页，共五十五页。血流动力学概念血流动力学概念(ginin)(ginin)Pulmonaryhypertension（PH）肺高血压肺高血压Pulmonaryarterialhypertension（PAH）肺动脉高压肺动脉高压IdiopathicPAH（IPAH）特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压（取消（取消(qxio)过去过去PPH，原发性肺动脉高压），原发性肺动脉高压）第七页，共五十五页。肺高血压的血流动力学定义肺高血压的血流动力学定义(dngy)(dngy)运动后运动后 PH右心导管术是金标准右心导管术是金标准(biozhn)，为确诊肺高血压，为确诊肺高血压必须进行该项检查必须进行该项检查GaliNetcoll.EurHeartJ2009&EurRespJ2009第八页，共五十五页。超声心动图超声心动图第九页，共五十五页。肺高血压肺高血压右心导管右心导管vs.超声心动图超声心动图Mukerjee D,et al.Rheumatology 2004;43:461-6第十页，共五十五页。静息状态静息状态(zhungti)下肺动脉平均压下肺动脉平均压正常(zhngchng)静息状态下PAPm:14 3.3 mmHg正常上限(mean 2 SD):20.6 mmHg新的肺高血压定义新的肺高血压定义(dngy)PAPmean(mmHg)*正常上限正常上限20临界状态临界状态21-24确定肺高压确定肺高压 25第十一页，共五十五页。右心导管检查右心导管检查-心输出量和肺血管心输出量和肺血管(xugun)(xugun)阻力阻力心输出量（心输出量（CO）使用使用Fick法进行测量法进行测量在心内存在左在心内存在左右或右右或右-左分流时必须使用左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好用较好热稀释热稀释(xsh)法法通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）计算）计算PVR=(mPAP-PCWP)/COWoodunits第十二页，共五十五页。最新肺高压最新肺高压(goy)(goy)临床分类临床分类(第四届世界肺高压研讨会第四届世界肺高压研讨会 Dana Point,Dana Point,加利福尼亚加利福尼亚 2008 2008年年2 2月月)Simonneau G,et al.J Am Coll Cardiol 2009.3.肺部肺部疾病和疾病和/或缺氧相关性肺高压或缺氧相关性肺高压3.1.慢性阻塞性慢性阻塞性肺病肺病3.2.间质性肺病间质性肺病3.3.其他其他混合限制性和阻塞性肺病混合限制性和阻塞性肺病3.4.呼吸呼吸睡眠障碍睡眠障碍3.5.肺泡肺泡通气不足通气不足3.6.长期长期高原暴露高原暴露3.7.发育发育畸形畸形4.慢性慢性血栓栓塞性肺高压血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5.不明原因或者多重机制引起的肺高压不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1.血血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2.系统性疾病：系统性疾病：血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多 症，神经纤维瘤症，神经纤维瘤5.3.代谢性疾病：代谢性疾病：糖元累积糖元累积(lij)症，高雪氏病，甲状症，高雪氏病，甲状腺腺 病病 5.4.其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析的血液透析1.肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）1.1.特发性特发性 PAH1.2.遗传性遗传性1.2.1.BMPR21.2.2.ALK1,endoglin(伴随伴随/不伴不伴HHT)1.2.3.未知未知1.3.药物和毒物引起药物和毒物引起1.4.相关性因素所致相关性因素所致:1.4.1.结缔组织病结缔组织病1.4.2.HIV感染感染1.4.3.门静脉高压门静脉高压1.4.4.先天性心脏病先天性心脏病1.4.5.血吸虫病血吸虫病1.4.6.慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血1.5.新生儿持续肺高压新生儿持续肺高压1.肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2.左心左心(zu xn)疾病相关性肺高压疾病相关性肺高压2.1.收缩功能不全收缩功能不全2.2.舒张功能不全舒张功能不全2.3.瓣膜病瓣膜病第十三页，共五十五页。高动力性高动力性 CO PAP;PVR 阻力性阻力性(PVR)TPG 12 mmHg被动性被动性(TPG 12 mmHg)反应性反应性(TPG 12 mmHg)毛细血管毛细血管(mo x xu un)前前(PCWP 15 mmHg)毛细血管毛细血管(mo x xu un)后后(PCWP 15 mmHg)心内获大血管左向右分流心内获大血管左向右分流;门脉高压门脉高压;动静脉直捷交通动静脉直捷交通(jiotng)(jiotng);贫血贫血;甲亢甲亢特发性获相关性肺动脉高压特发性获相关性肺动脉高压;呼吸系统疾病相关肺高呼吸系统疾病相关肺高压压;慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压左心疾病左心疾病肺高血压肺高血压:血流动力学分类血流动力学分类第十四页，共五十五页。肺高压肺高压(goy)(goy)的病程进展与关键指标的病程进展与关键指标时间时间(shjin)PAPPVRCO无症状期无症状期/代偿代偿(di(di chn)chn)期期有症状期有症状期/失代偿期失代偿期症状阈值症状阈值右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭恶化期恶化期/失代偿期失代偿期第十五页，共五十五页。ESCGuidelines.Eur Heart J2004:25:2243-78.肺动脉高压患者肺动脉高压患者(hunzh)预后预测指标预后预测指标血流动力学血流动力学 右房压 肺动脉平均压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 急性肺血管扩张(kuzhng)试验阳性 依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降30%第十六页，共五十五页。VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.02(1.01-1.03)1.07(1.03-1.10)0.59(0.42-0.84)美国美国NIH注册登记研究注册登记研究(80s)1传统传统(chuntng)治疗治疗(抗凝抗凝,利尿利尿,CCBs)VariableHR(95%CI)PvalueBaselineRAP 12mmHg2.74(1.584.75)0.0003BaselinemPAP 10 mmHg3.57(1.657.71)0.001IncreaseinCI0.5l/min/m20.43(0.220.81)0.01DecreaseinTPR30%0.53(0.280.98)0.041基线和随访血流动力学指标基线和随访血流动力学指标(zhbio)可预测生存率可预测生存率Epoprostenol cohort(90s)n=1781.DAlonzo GE,et al.Ann Intern Med 1991;115:343-9.2.SitbonO,etal.JAmCollCardiol2002;40:780-8.第十七页，共五十五页。评估评估(pn)(pn)肺动脉高压严重程度肺动脉高压严重程度-血流动力学指标血流动力学指标预后预后(yhu)较好的指标较好的指标(多因素分析多因素分析)p基线基线无右心衰病史无右心衰病史p在用药三月后在用药三月后心功能改善到心功能改善到FCI-II全肺阻力下降全肺阻力下降30%SitbonO.et al.J Am Coll Cardiol2002;40:780-8.0.2.4.6.81Cumulative Survival01224364860728496108months心功能心功能I、II级级 和和治疗三月后治疗三月后TPR 下降下降 30%(n=48)其他患者其他患者(n=106)p=0.0002(Logrank test)依前列依前列(qinli)醇组醇组(n=178)第十八页，共五十五页。急性肺血管反应急性肺血管反应(fnyng)(fnyng)试验试验急性血管反应急性血管反应(fnyng)(fnyng)试验是肺动脉高压患者非常试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压）敏感肺动脉高压患者患者对血管扩张剂反应敏感的对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用患者，长期应用CCBs，可以提高生存率，可以提高生存率第十九页，共五十五页。BAS(E/B)and/orlung transplant(E/B)Inadequate clinical responseCombination therapyPDE-5 IProstanoidsERA+(E/B)+(B)+(B)Inadequate clinical responseContinue CCBYesVasoreactiveWHO Class I-IIIOral CCB B)Sustained response(WHO I-II)WHO Class IIIERA(A)or PDE-5 I(A)Inhaled iloprost(A)SC treprostinil(B)IV epoprostenol(A)IV iloprost(C)IV treprostinil(C)Beraprost(C)WHO Class IVIV epoprostenol(A)IV iloprost(C)IV treprostinil(C)Inhaled iloprost(B)SC treprostinil(B)ERA(B)PDE-5 I(B)WHO Class IIERA(A)or PDE-5 I(A)Non-vasoreactiveNoPAH治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则Acute vasoreactivity test(A for iPAH)(E/C for APAH)Expert referral(E/A)Supportive therapy and general measures Avoid excessive physical exertion(E/A)Birth control(E/A)Psycho-social support(E/C)Infection prevention(E/A)Oral anticoagulants (E/B)-IPAHDiuretics(E/A)Oxygen*(E/A)Digoxin(E/C)Supervised rehabilitation(E/B)*To maintain O2 at 92%第二十页，共五十五页。CCB治疗治疗(zhlio)肺动脉高压肺动脉高压第二十一页，共五十五页。CCB治疗治疗(zhlio)(zhlio)长期生存率长期生存率第二十二页，共五十五页。CCB治疗治疗(zhlio)(zhlio)长期生存率长期生存率Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11.第二十三页，共五十五页。急性肺血管急性肺血管(xugun)(xugun)扩张试验扩张试验-阳性标准阳性标准IPAH患者(hunzh)阳性率仅为10%左右其他类型(lixng)肺动脉高压患者阳性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。第二十四页，共五十五页。急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验-持续阳性持续阳性(yngxng)(yngxng)标准标准初查试验(shyn)阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性心功能稳定在-级血流动力学指标达到或接近正常只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右第二十五页，共五十五页。急性肺血管急性肺血管(xugun)(xugun)扩张试验扩张试验-阳性率阳性率LeeSHetal.J Intern Med2005;258:199-215.SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-3111.第二十六页，共五十五页。急性肺血管扩张急性肺血管扩张(kuzhng)(kuzhng)试验试验-药物的选择药物的选择体循环影响小体循环影响小半衰期短半衰期短给药方便给药方便易于控制剂量易于控制剂量效果确切效果确切理想的试验药物理想的试验药物第二十七页，共五十五页。ACCF/AHAACCF/AHA推荐推荐(tujin)(tujin)常用药物常用药物第二十八页，共五十五页。ESCESC推荐推荐(tujin)(tujin)常用药物常用药物第二十九页，共五十五页。中国中国(zhn u)(zhn u)专家共识推荐药物专家共识推荐药物第三十页，共五十五页。指南指南(zhnn)(zhnn)推荐药物的不足推荐药物的不足静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。随着依前列醇和腺苷剂量增加，副作用明显增加。吸入NO需要复杂的装置，浓度(nngd)难以控制，国内无医用NO供应。第三十一页，共五十五页。伊洛伊洛(y lu)(y lu)前列素（前列素（iloprost）的特点的特点伊洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物，血浆半衰期约为5-25min。雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。雾化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管，从而(cng r)可改善通气/灌注比，不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气/血流比的失衡。使用方便，设备简单。Schermulyetal.JAerosolMed,2006,19(3):353-363.第三十二页，共五十五页。伊洛前列素用于急性伊洛前列素用于急性(jxng)(jxng)肺血管扩张试验肺血管扩张试验第三十三页，共五十五页。ERJ同期发表同期发表(fbio)(fbio)述评文章述评文章第三十四页，共五十五页。吸入输送吸入输送(sh sn)(sh sn)装置装置德国德国PARIMMD=3.5m第三十五页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)19291929年，年，Forssmann Forssmann 第一例心导管术第一例心导管术19391939年，年，Robb GP Robb GP 第一例心脏第一例心脏(xnzng)(xnzng)造影术造影术19641964年，年，Sasahara Sasahara 第一例肺动脉造影术第一例肺动脉造影术1.ForssmannW.1929;8:20857.2.RobbGP,etal.Am J Roentgenol Radium Ther 1939;41:117.3.Bolt,W.Verh.dtsch.GesKress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:38092.第三十六页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)适应征适应征疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他(qt)(qt)肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况第三十七页，共五十五页。肺动脉造影相对肺动脉造影相对(xingdu)(xingdu)禁忌征禁忌征妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法(wf)(wf)平卧患者心内膜炎第三十八页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)的并发症的并发症n n和导管置入相关并发症 心律失常心律失常心律失常心律失常 心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)破裂破裂破裂破裂n n和造影剂射入相关并发症 血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常 过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 肾脏毒性肾脏毒性肾脏毒性肾脏毒性第三十九页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)设备设备第四十页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)体位体位基本体位基本体位基本体位基本体位正位头位正位头位正位头位正位头位10-2010-20侧位侧位侧位侧位观察左右观察左右观察左右观察左右(zuyu)(zuyu)肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉 左（左（左（左（LAOLAO）、右（）、右（）、右（）、右（RAORAO）前斜位）前斜位）前斜位）前斜位20204040根据病变部位不同选用其他体位根据病变部位不同选用其他体位根据病变部位不同选用其他体位根据病变部位不同选用其他体位 第四十一页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)导管导管46F猪尾导管(dogun)(dogun)Berman导管第四十二页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)技术技术造影部位造影部位造影部位造影部位肺动脉造影技术肺动脉造影技术（流量（流量（流量（流量 mLmL）流速流速流速流速mL/smL/s压力预设压力预设压力预设压力预设psipsiCutfilmCutfilmDSADSA主肺动脉主肺动脉主肺动脉主肺动脉30-4030-4020-3020-3020-2520-25900900叶一级肺动脉叶一级肺动脉叶一级肺动脉叶一级肺动脉20-3020-30202015-2015-20段一级肺动脉段一级肺动脉段一级肺动脉段一级肺动脉10-1510-155-105-1010-1510-151.Donald S.Baim,William Grossman.Grossmans cardiac catheterization,angiography,and intervention.2006.2.Edwin J.R.van Beek,Harry R.Bller.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.2009.第四十三页，共五十五页。肺动脉肺动脉X线解剖线解剖(jipu)(jipu)右肺动脉右肺动脉右肺动脉右肺动脉序号序号序号序号左肺动脉左肺动脉左肺动脉左肺动脉上叶上叶上叶上叶尖段尖段尖段尖段1 1尖段尖段尖段尖段上叶上叶上叶上叶后段后段后段后段2 2后段后段后段后段前段前段前段前段3 3前段前段前段前段中叶中叶中叶中叶内段内段内段内段4 4上段上段上段上段舌叶舌叶舌叶舌叶外段外段外段外段5 5下段下段下段下段下叶下叶下叶下叶背段背段背段背段6 6背段背段背段背段下叶下叶下叶下叶前基底段前基底段前基底段前基底段7 7前基底段前基底段前基底段前基底段内基底段内基底段内基底段内基底段8 8内基底段内基底段内基底段内基底段外基底段外基底段外基底段外基底段9 9外基底段外基底段外基底段外基底段后基底段后基底段后基底段后基底段1010后基底段后基底段后基底段后基底段第四十四页，共五十五页。第四十五页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)的的X X线解剖线解剖EdwinJ.R.vanBeek,HarryR.Bller.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.2009.第四十六页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)穿刺部位穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨(sug)(sug)下静脉前臂静脉第四十七页，共五十五页。肺血流灌注肺血流灌注(gunzh)(gunzh)正常正常(zhngchng)肺动脉高压肺动脉高压(goy)第四十八页，共五十五页。选择性肺动脉造影选择性肺动脉造影(zoyng)(zoyng)第四十九页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)-肺栓塞肺栓塞急性急性(jxng)肺栓塞肺栓塞(PE)慢性慢性(mn xng)血栓栓塞性肺高压血栓栓塞性肺高压(CTEPH)第五十页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)CTEPH-CTEPH第五十一页，共五十五页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)-肺血管炎肺血管炎第五十二页，共五十五页。HofmannLVetal.Am J Roentgenol.2004;183:779-86第五十三页，共五十五页。Thanks for Your Attention第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验。在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好。1.4.1.结缔组织病。1.4.3.门静脉高压。1.4.4.先天性心脏病。1.4.5.血吸虫病。1.4.6.慢性溶血性贫血。无症状期/代偿期。有症状期/失代偿期。恶化期/失代偿期。静脉注射依前列(qinli)醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列(qinli)醇上市。左（LAO）、右（RAO）前斜位2040。183:779-86第五十五页，共五十五页。