与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法.docx

与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法 虽然每个患者都必须接受评细的检查，但有经验的医生首先能从准确的病史获得体格检查方面的切入点。无论是急性损伤还是劳损伤overuse injury，都应该详细询问患者受伤的时间、地点包括场地情况、伤时情况伤时的活动情况、受伤机制、膝关节的位置、直接撞击伤或非撞击伤、疼痛情况、有无响声、有无交锁以及关节的肿胀情况、能否接着活动，反复损伤的患者还应询问清各次受伤的情况、治疗情况、伤情转归及目前的主要病症。2, 8 在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史第一次损伤时情况尤为重要：1、响声 (Pop)：受伤时有无听到响声。在膝关节损伤中听到听声，可能性最大的是前交叉韧带断裂。内侧副韧带断裂、髌骨脱位或半脱位，有时也可以伴有响声。2、脱膝感 (Giving way)：有些患者常常表达觉得自已大腿和小腿分开好象膝关节错位的感觉，在交叉韧带断裂、髌股关节疾患及后外侧不稳的患者中最多见。3、交锁 (Locking)：交锁最常见于半月板损伤的患者，有时游离体、剥脱性骨软骨炎以及髌股关节紊乱的患者也常有类似情况发生，所有每次交锁出现的位置和解锁的情况均要详细询问。一个频繁出现且固定于内或外关节隙的交锁常指示该关节隙内的半月板损伤，而关节游离体的交锁感那么多是随其移动不断变换位置。有的髌股关节软骨明显损伤的患者，也会有交锁感，但并不是真正的关节交锁。4、疼痛的部位 (Location of pain)：准确检查患者所述的疼痛部位也有助于医生了解其损伤结构。5、积液情况 (Effusion)：要详细记录患者从伤后到发现关节肿胀的时间，伤后立刻发生的肿胀多提示关节内骨折、骨软骨骨折、软骨切线骨折、髌骨脱位等损伤，而前交叉韧带损伤多在伤后4-12小时内出现关节积液，而半月板损伤引起的关节积液那么多在伤后1天或数天内发生。而肿胀的消退时间也可能会有所差异，半月板损伤的积液多在2-3周内消退。而前交叉韧带损伤等严重的关节内损伤积液在伤后1个月后仍然可能存在。2, 3, 86、伤后能否坚持活动 (Disability)：如半月板损伤、单纯内侧副韧带损伤等膝关节损伤患者在伤后仍能坚持活动，如行走、运动等；而前、后交叉韧带损伤、膝关节联合伤、关节内骨折的患者那么几乎不能再坚持活动，多主诉有剧烈的疼痛或无力惑。7、屡次重复损伤后的膝关节功能恢复情况恢复行走、运动的时间，恢复的运动强度等，以及病症如积液、交锁、弹响的转归情况:是否出现不稳感，对剧烈运动及日常生活的影响以及治疗后的情况也要详细了解。 在仔细询问了上述情况后，我们应有重点地开始对患者进行详细的物理检查。膝关节检查最重要的几点：要按一定的次序以防遗漏；双侧比照，最好先检查健侧；不应孤立膝关节，而要把它作为下肢整体中的一局部来检查，有时一些髋关节及踝关节的疾患也会引起膝部病症，要注意区分，所以检查前要简单检查髋关节予以排除；尽量多暴露肢体；按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。望诊1、 畸形 (Deformity)：膝内、外翻畸形：正常膝关节小腿有10-15的外翻角度，如果大于此角度，即为膝外翻畸形；相反，小腿翻向内侧成角，即为膝内翻畸形。多为幼时佝偻病所致，亦可由于炎症或外伤后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致。老年骨关节病患者也常有此改变。膝关节屈曲畸形：可发生于关节病、类风湿、膝关节结核的晚期、膝关节粘连患者，以及半月板损伤或关节内游离体等所致的关节交锁的患者。一些关节内的囊肿如交叉韧带囊肿、半月板囊肿及后关节囊处肿物如胸窝囊肿也可以引起屈曲受限。膝关节过伸畸形：膝关节正常时可有5左右的过仲。正常人也可超过10如女性及关节松驰症等，但双侧对称。当股四头肌萎缩、股四头肌长期无力、关节内韧带断裂引起的关节松驰等情况下可出现非对称性的异常过伸。2、 髌骨位置及形态的变化：髌骨的形态变化可有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨。最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时，是髌骨脱位的征象，多向外侧脱位。3、 皮肤：颜色：有无异常，发红多为炎症征象；瘀斑：骨折、关节囊、韧性损伤；色素沉着：可具于长期理疗，热敷或中药熏洗，骨肉瘤患者有的也可出现色素沉着；窦道：距离关节较近者通常为膝关节结核，离关节较远者慢性骨髓炎可能性大，有时一些外伤或关节镜术后入路的滑膜疝也可以在皮肤形成窦道；血管怒张：要注意除外骨肉瘤腹骨远端或腔骨近端；体癣：牛皮癣性关节炎多发生；汗毛增多：关节长期固定后及膝关节结核常见。1, 44、 股四头肌萎缩：膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩。尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。5、 肿胀及肿块Puffiness： 首先要确定的是肿胀是关节内还是关节外的，此外也要区别全膝关节肿胀或是膝关节内局部肿胀，此肿胀为软组织肥厚肿胀，还是膝关节腔积液肿胀，然后区别其性质囊性或实性度，波动感等。（1） 全关节肿胀 关节内积液 由于髌上囊与关节相通关节内积液或积血多时髌上囊及整个膝内，外侧弥漫性肿胀，显示全关节饱满。可是于急性创伤性滑膜炎，风湿性、类风湿性关节炎的急性期，通关节的骨折及关节内骨折、软骨切线骨折，骨关节病，血友病结核性滑膜炎等。关节滑膜肿胀弥漫性软组织厚滑膜肥厚可表现为膝关节伸直时，在髌骨外侧可见梭形肿胀，膑韧带两侧俗称“膝眼处凹陷消失等表现，触诊可 有助于其鉴别。2关节外肿胀及肿物 关节前方伸膝装置附近肿胀：a. 髌骨前方凸起：此处是髌前滑囊部位，多为髌前滑囊炎所致。b. 髌骨外上方凸起：考虑二分髌骨可能性大。c. 髌腱前方：髌下滑囊炎好发部位。d. 胫骨结节处肿胀：胫骨结节骨软骨炎或消囊炎。e. 髌腱两侧脂肪垫处肿胀: 可是于脂肪垫肥厚或脂肪垫炎。 关节间隙的限局性肿胀：多见于半月板损伤、半月板囊肿等。其特点为肿胀光滑有韧性，前后往较上下往大，随膝关节屈伸活动变化，伸直时增大，屈曲时变小或消失。一些关节游离体成带蒂的滑膜结算，也可以出现在关节隙处。 内侧股骨髁处肿胀：内上髁处内侧副韧带上止点处可有硬的突起，可能是内侧副韧带伤后钙化Pellegrini-Steida病，内侧副韧带上方多为内侧副韧带浅深层间的滑囊炎。 内侧胫骨髁处肿胀：胫骨内髁下方及鹅足处肿胀疼痛，多为鹅足下滑囊炎，多在跑跳或运动过多后发生，也可见于内侧半月板损伤其边缘与关节囊别离所致的一种特殊类型的半月板囊肿，MRI有助于鉴别诊断。7 外侧肿物：多位于腓骨小头上方，外侧副韧带与髂胫束及股二头肌腱形成的三角区域内，多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外侧疼痛综合征所致。 关节前方腘窝部肿胀：最常见的是腘窝囊肿，多于关节相通，伴随骨关节病、内侧半月板明显破坏等疾患发生，又称Bakers cyst；半膜肌滑囊炎及局部的腱鞘囊肿，二者往往纵形分布；有一些腘血管的扩张或畸形也可在腘窝处形成肿块。6、 膝关节附近的下凹异常：下凹通常都是由急性损伤所引起的，膝关节处的下凹异常因部位而异，以伸膝装置损伤多见：a髌骨骨折； b 股四头肌腱；c髌腱； d 胫骨结节撕脱骨折。屈膝后更明显，并且可通过触诊以及X线检查帮助诊断。另一种下凹可见于胫骨近端塌陷Sag sign：病人仰卧，屈髋、屈膝90、足支撑于床上，胫骨近端向后下塌陷即为阳性，注意双侧比照，后十字韧带断裂的患者常见。触诊1、 皮肤温度：皮温检查时，以示指中指指背测温或皮温计，从踝向上或从髋部向下逐渐测查。温度高时，多为炎症感染性、创伤性以及术后反响。恶性肿瘤亦多见皮肤温度增高。2、 软组织：检查膝关节周围肌肉的韧度、关节囊的韧度及厚度。慢性滑膜炎患者关节囊韧度增加，有肥厚感；类风湿、结核的患者更明显，结核性滑膜炎患者有硬韧性感，似橡皮；色素绒毛结节性滑膜炎患者韧度如海绵，有时还可及结节状物；而关节内积血的患者扪之呈揉面感。1, 43、 肿物：触诊时要分清肿物的性质，有无压痛，以及其与关节囊、关节腔的关系，有无波动感。疾病鉴别详见前望诊中肿胀及肿物一节4、 下凹：根据其位置，要仔细触清空虚的部位，分辨其与其它组织的联系，辅以X线片根据髌骨位置区别是髌骨骨折、股四头肌腱断裂髌骨下移、髌腱断裂髌骨上移等损伤。5、 关节内活动肿物：患者自述关节有活动肿物出现，常可触及，有时有交锁现象。检查时可触及活动的硬性肿物，用手指按压多可移动或消失突然，称之为关节内游离体或关节鼠。有时一些带蒂的滑膜肿物，如色素绒毛结节性滑膜炎单结节型或弥漫型中结节较大者，也可在关节内触及，但其通常伴有滑膜增厚，而且位置固定。6、 摩擦感：在骨关节炎或髌股关节软骨损伤的患者，屈伸活动关节时可在髌骨上方触及摩擦感，有时甚至可听到声响；髌腱腱围炎的患者有时也可在活动关节时感觉到吱喳响声或轧砾感。7、 压痛（1） 髌骨的压痛a. 压髌试验：患者仰卧，腘窝后垫薄垫或检查者用拳头垫于腘窝处，另一手掌垂直按压髌骨。如髌骨下出现疼痛，考虑为髌骨软骨病或滑膜皱襞嵌入髌股关节内。b. 磨髌试验髌骨软骨摩擦试验：操作手法同上，按压髌骨或术者前后错动按压，或令患者屈伸膝关节，髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性，患者一般伴有明显疼痛感。c. 髌骨边缘指压痛：医生一手将髌骨向对侧推起，检查手于翘起的髌骨边缘由上至下按压。如出现疼痛即为阳性，髌骨软骨病及滑膜炎患者多为阳性。d. 髌尖压痛：在髌尖髌腱止点处按压轻刮，如出现疼痛即为阳性。髌尖末端痛或跳跃膝患者多见；伸膝筋膜炎患者也可出现，但多伴有髌腱两旁压痛。髌尖处取骨后的患者如应用B-P-B重建ACL亦可有局部轻压痛，并可触及局部的缺损区。e. 股四头肌腱髌骨止点处压痛：跳跃膝患者、股四头肌腱末端病患者多见。f. 髌骨外表压痛：两分髌骨的压痛多见于髌骨外上；髌前滑囊炎 患者也可有压痛。g. 胫骨结节压痛：胫骨结节骨骺炎及局部取骨后如应用B-P-B重建ACL患者多见，髌腱下端及胫骨结节内侧压痛多见于PCL损伤患者并可见局部淤斑。2股骨滑车压痛：患者仰卧位极度屈膝，此时股骨滑车全部从髌骨下闪出，外表仅股四头肌腱覆盖，可通过直接按压来帮助诊断其软骨软伤。压痛明显者多见于滑车软骨损伤假性髌骨软骨病滑车内上方滑膜血管翳侵入。3股骨内、外髁及胫骨内、外髁的压痛：沿股骨及胫骨髁的关节面及边缘骨突按压，记录压痛准确部位，有助于关节软骨损伤，骨折等诊断。4腘窝压痛：有滑膜炎的患者多见；后交叉韧带损伤的患者主要体征之一即为腘窝部胫骨平台前方的压痛；腘绳肌及腓肠肌等肌止的损伤、肌肉的损伤也可有明显压痛点。故检查时要注意腘窝各壁顺序的按压检查。5膝关节内、外侧副韧带及重要稳定结构的压痛：注意要从内、外侧副韧带上、下止点及韧带实质部的压痛分别记录，因为韧带损伤不同部位的治疗或手术方式不同。鹅足及髂胫束走行的压痛，在鹅足滑囊炎及外侧摩擦疼痛综合征时多见。活动度及其测量膝关节的活动包括其在矢状面、冠状面及水平面的三种活动，也就是常提及的屈伸活动、前后滑动、侧方活动及旋转活动。1、屈伸活动：这是膝关节最重要的活动度。膝关节中立位为膝关节伸直在0位，可以有5过伸，屈曲可达135，最大能使足跟碰到臀部。需要双侧比照，局部正常人没有过伸足球运发动等腘绳肌力量强的人常见，而一般女性过伸可达10，关节松驰症患者过伸可达2030。关节粘连、交锁、骨关节病等患者可出现关节屈伸受限，而关节内、外韧带损伤关节囊松弛的患者可出现关节过伸加大。2、内旋及外旋：当膝关节完全伸直时由于关节的锁扣作用，旋转活动几乎完全受到限制。当膝关节由伸直到屈曲90时，随旋转活动逐渐增大，外旋可由0逐渐加大到45，而内旋范围那么可加大至10-30。屈膝超过90后，由于软组织紧张限制旋转活动，旋转范围又逐渐缩小。在交叉韧带损伤以及内外侧副韧带损伤、关节囊韧带松弛后，旋转活动可以加大；关节粘连、半月板交锁、游离体交锁的患者旋转活动可减小。83、内收及外展：和旋转活动类似，膝关节的内收和外展活动范围与关节屈曲的角度有关，完全伸直时几乎无侧方活动，被动内收及外展活动度在屈膝30位时最大，但也仅有几度的活动范围而已，并有明显的抵抗感firm endpoint。随着屈膝角度的增大，软组织又进一步限制了侧方活动。关节侧副韧带损伤时，可以出现侧方活动度的增加，侧方抵抗感减弱或消失soft endpoint or no endpoint，详见内、外侧应力试验。4、膝关节前后的滑动：在关节活动中，胫骨与股骨之间可以有轻度的前后滑动。主要是向前方的滑动，一般小于5mm。需要双侧比照检查，检查方法为屈髋45，屈膝90，固定患者踝部一手或双手在胫骨上段前后推动。在前、后交叉韧带断裂的患者中，可出现异常活动详见前后抽屉试验。1, 2, 9特殊检查一、关节内积液的检查1. 浮髌试验：患者仰卧位，膝关节平放，放松股四头肌，检查者一手掌置于髌骨上缘上方四横指处髌上囊上缘，施压并向下移动，将髌上囊液体挤入关节主要是髌股关节之间，使髌骨浮起，再用另一只手的食指按压髌骨，如能感觉到髌骨与股骨滑车之间有撞击感即为阳性。2. 积液诱发试验Effusion milked test：仰卧位，平放膝关节，放松，用一手平压膝关节内侧，将关节内侧液体挤回内侧，关节内有适量液体时如有大量液体时，因液量大那么无法挤至对侧，侧该试验效果不明显就会看到关节内侧突然饱满或膨出。因内侧关节囊处较薄，同时外侧关节囊有髂胫束加强较为坚韧，故液体易在内侧关节囊处膨出。二、伸膝装置的检查1. 抗重力直抬腿试验：患者仰卧，患肢主动伸膝，然后平直抬起，如不能伸膝抬高为阳性。髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折时呈阳性。2. 直抬腿抗阻试验：检查体位同上，医生用一手掌抵于踝关节上方，令患者伸膝平抬，并对抗检查者所施阻力，如不能伸膝抬高那么为阳性，有单纯髌骨骨折双侧伸膝筋膜未断、股四头肌腱或髌腱局部断裂等患者，可主动抗重力直抬腿，但稍施加阻力后那么不能抬起或抗阻无力。三、髌股关节检查：1. 髌股关节稳定性的检查：（1） 髌骨活动度：n 左右活动度：左右推动髌骨，双侧比照，如能向外侧明显推动，那么记为外侧活动度加大，反之记为内侧活动度加大。正常情况下髌骨仅能向内或外被动移动1-2个等份总横径分为4等份。向外侧或内侧被动移位超过2等份即髌骨横径的1/2，那么脱位可能性大。髌骨脱位，关节松弛症患者可有活动度明显加大。n 上下活动度：上下推动髌骨，双侧比照，一般向上的活动幅度小于向上幅度。而关节粘连患者那么各方向活动明显减小。在关节功能康复训练中要注意髌骨各方向活动的练习。（2） Q角：由髌骨中心分别向髌前上棘及胫骨结节中心点连线，两线所得夹角即为股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角。男性正常为8-10，女性为10-20，超过20以上为异常。膝外翻，脱骨前倾角加大，腹骨向外侧扭转，腹骨结节外移，外侧支持带紧张等均可引起Q角加大，Q角大于20，患者前发生髌骨多发性脱位。（3） 恐惧试验：膝放松，固定于屈膝20-30位，检查者双侧拇指向外侧推动髌骨，如患者突觉明显疼痛并抗阻髌骨的进一步外移，那么为阳性。患者多称有伤时感觉或害怕髌骨再次脱位，髌骨复发性脱位者多见。（4） 髌骨倾斜试验：伸直膝关节，检查者拇指紧握髌骨外侧缘，其余四指固定髌骨内侧缘，用力抬起髌骨外缘，如髌骨外缘不能提高到达或超过水平面，即说明外侧支持带过度紧张。（5） 内侧支持带张力检查：伸直膝关节，检查者一手由外向内推动髌骨，另一手由髌骨内缘向侧方触摸，可以坚韧的内侧支持带，注意双侧比照，如髌骨脱位患者可触及该处空虚。（6） 草蜢眼髌骨Grasshopper eye patella：患者坐位，屈髋、屈膝90。如有髌骨脱位腹患者，可见髌骨位于对侧位置的外上，类似草蜢眼状。2、髌骨软骨损伤的检查：（1） 髌骨抽动痛：检查者用于掌压住髌骨，让患者主动收缩股四头肌使髌骨突然向上滑动，如出现髌下疼痛即为阳性，提示髌腹关节轻骨可能有损伤。（2） 伸膝抗阻痛：检查者将一前臂放在患者患膝后侧，另一手在足踝部给予一定阻力，让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直，在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性。注意记录出现病症的角度，髌腱病变时疼痛多在90时出现，髌股关节软骨损伤多见于30-60。如某一角度突然出现锐痛和脱膝感，可能为髌股关节软骨镜相损伤。（3） 单足半蹲痛：让患者用患膝单足蹲起，如出现膝痛、膝软即为阳性，意义同上。必须让患者指明疼痛部位，注意疼痛的角度是否于伸膝抗阻痛的角度相符。髌股关节软骨损伤、伸膝筋膜炎、髌股关节滑膜嵌入、半月板损伤的患者均有可能出现。（4） 推髌伸膝抗阻试验或推髌半蹲起试验：患者以单足站立，检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时，如推髌后疼痛加重或减轻甚至消失，均为阳性。说明髌骨或股骨滑车中有一侧病变。3、髌骨关节滑膜嵌入的检查：n 假性髌骨软骨病滑车内上滑膜嵌入：患者仰卧位，患膝屈曲至100以上此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌腱覆盖，用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，那么考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。n 内侧髌股关节滑膜嵌入：患者仰卧位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节，如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声，那么考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。MRI检查有利于明确诊断。四、半月板检查1、半月板前角挤压试验Kellogg-Speed sign：检查者以拇指尖端挤压在半月板前角处膝眼，使患膝被动由屈到伸，内外侧及双膝比照，如出现明显疼痛、响声并感到有鞭条状物进出滑动，即为阳性。提示半月板前角损伤。2、半月板摇摆试验：患者仰卧，患膝微屈30，检查者以一手拇指侧缘挤压于内或外侧关节隙内一般右膝外侧以左拇指内侧挤压，右膝内侧以右拇指内缘挤压，左膝反之，另一只手握住足踝小腿远端，并内外摇摆小腿，使关节隙开大、缩小数次。如拇指感到有条状物进出滑动于关节隙、有响声、患者疼痛，即为阳性，表示该侧半月板损伤。注意检查时拇指可沿关节隙由前向后逐渐移动，并可稍减小或加大屈膝角度，以便找到体征最明显处，使阳性率更高。 3、膝关节扭转屈伸试验McMurray test：其做法等于重复半月板损伤机转，仰卧位检查者以一手拇指及示指置于患膝内外侧关节隙内，另一手握住踝足部，将小腿外展外旋，并将膝由极度屈曲缓慢伸直，如关节隙处有响声或手指触及响声患者疼痛即为阳性。何侧疼响，那么疑心何侧半月板损伤。也可引展配合内旋或内收外旋，内收内旋，多种手法以诱发。4、提拉研磨试验Apley test：患者俯卧屈膝检查者一手按压大腿后侧固定，以另一侧腋窝夹持患者足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，那么患处在关节囊及韧带处；下压小腿，扭转时发生疼痛那么半月板或关节软骨可能有损伤，注意可变换屈膝角度，以更仔细检查出何部位损伤。7、 弹拔试验：患者仰卧，指高大腿并固定，小腿主动由屈至伸，如在伸直过程中尤其是最后30时小腿有侧方摆动，有弹跳感或弹响，即为阳性，多提示有盘状软骨畸形。8、 Helfet 试验：患者坐位，屈髋屈膝90，分别标记髌骨左右中线，及胫骨结节中线，胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧，这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，那么应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能。五、 膝关节稳定性检查1、 内侧稳定检查：n 内侧副韧带张力检查：仰卧、屈膝70-80位，患足撑床，检查者一手按压膝关节外侧使髋关节内旋，另一手示指沿内侧关节隙由前向后触摸，在关节隙后侧可及扁片状张紧的韧带，即为内侧副韧带，注意比拟双膝韧带张力。急性损伤者可无张力；慢性患者韧带可触及，但张力明显减弱或韧带宽度明显变窄。同时可检查韧带上、下止点及体部的压痛。 n 外翻应力试验：患者仰卧位，膝关节伸直，检查者一手抵于膝关节外上方股骨外髁处，一手握持足踝部向外侧搬推小腿。如内侧疼痛即为膝内侧副韧带损伤，如同时松动那么为该韧带断裂；如有明显开口感关节隙开大超过10mm以上应考虑交叉韧带断裂的可能性。检查内侧副韧带因其为扇形，有纵束，斜束两局部，需伸直位0纵束及屈曲30斜束分别检查记录。屈曲30位外翻检查时可将患侧小腿垂在床边进行，防止肌肉紧张，影响检查结果。在外翻检查中，另一重要因素是终未抵抗感，如抵抗感明显，韧带仅为损伤或局部撕裂，如抵抗感弱或无抵抗感，那么考虑韧带完全撕裂。2、 外侧稳定性检查n 外侧副韧带张力检查：“4字征体位可用于检查外侧副韧带张力，一手按压屈曲固定的膝关节内侧，另一手的示指食指沿腓骨头向上可在外侧间隙后触及一圆柱状韧带，向上移行股骨外髁处，比照两侧张力。如韧带明显变细，张力差或消失，那么考虑外侧副韧带断裂；如仅有外侧疼痛，那么考虑外侧副韧带损伤或局部撕裂。n 内翻应力试验：与外翻试验相反，检查者一手抵住膝内侧，一手向内搬小腿，外侧疼痛并松驰为阳性。也应该在两个不同位置上检查：0及30内翻。如0位有明显开口感 ，应考虑外侧侧副韧带及交叉韧带断裂；如仅30位有开口感，那么可能仅为外侧副韧带断裂。3、 前向稳定性检查n 前抽屉试验：患者仰卧位，屈膝90，放松，检查者以臂部因定患者双足，双手握住小腿上段做前拉动作，如胫骨平台相对于股骨明显前移移位大于5mm，那么为前交叉韧带断裂。n 垂腿前抽屉试验：患者坐于床缘，双膝屈90垂于床下，检查者双膝夹住患足，双手握胫骨上端做前向抽动。因为此位置患者肌肉更能放松，更有利检查结果的准确，阳性意义同前抽屈试验。n 90前抽屉试验：令患者仰卧屈髋90，医生可以一侧腋窝夹持患肢，另一前臂置于小腿近端后侧，用力上提小腿近端，如胫骨明显向前移位那么为阳性，注意双侧比照。该方法因患者易于放松，同时其自身大腿及躯干重量作后向对抗，易于获得阳性结果。阳性意义同前抽屈试验。n Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段内侧，另一手握股骨远端外侧，微屈膝15-20，双手反向用力使胫骨向前股骨向后，如见胫骨明显向前移位那么试验阳性，考虑前交叉韧带断裂可能。注1、 韧带检查时尤其是前交叉韧带检查时，终未抵抗感end point的体会尤其重要，一般分为强抵抗，弱抵抗，无抵抗。弱抵抗及无抵抗多为前交叉韧带断裂。有一定移位后的强抵抗分以下情况：如患者双侧一致那么正常，如移位较对侧大，那么前交叉韧带有局部损伤或损伤后与交叉韧带等组织粘连，或半月板桶柄状撕裂卡于髁间窝内内侧多见。MRI检查可助区分。注2、 Lachman检查较前抽屉检查阳性率高，原因如下：患者易于放松；许多患者尤其是急性伤患者屈膝因难：屈膝90位时圆凸的股骨内髁在相对较厚的内侧半月板的楔形阻挡下使移位不明显，而伸膝15-20位时股骨髁平滑的一面使半月板间楔形阻挡作用减弱，易于检查出前向移位注3、 注意检查时胫股关节正常位置：Lachman试验也有几种改方法此处不一一赘述。n KT1000，KT-2000等关节测量器的检查：其检查方法同Laohman试验，但可以其刻度中明确读出前向移位的距离，有利于客观地比照韧带及关节松驰的程度。4、 后向稳定性检查n 塌陷试验drop back test：患者仰卧位，屈髋90屈膝90检查者托持其足踝部，观察双侧胫骨前缘曲线，如患侧腹骨结节塌陷那么显示后交叉韧带撕裂。n 后抽屉试验：检查体位同前抽屈试验，检查者向后推胫骨，如有移位，那么支持有后交叉韧损伤。 注意前后抽屉试验检查时体位一致，有时易造成偏差，如后交叉韧带断裂的病人，因胫骨后移，做前抽屉时可出现假阳性，而前后交叉韧带均有损伤的患者更易发生，故检查前应尽量先使双侧肢体位置一致，使胫骨及股骨回复正常位置，再前后推动检查，以免误诊。5、 前内侧旋转不稳检查前内侧抽屉试验：前内侧旋转不稳多是由于前交叉韧带损伤复合侧副韧带损伤或内侧半月板损伤后致。检查方法：患者仰卧位，屈膝90，检查者以臀部固定患足于外旋位，双手紧握小腿上段，向前抽拉小腿近端，如膝关节前内侧胫骨有明显移位，那么为阳性故又称之为足外旋位时的前抽屉试验。6、 前外侧旋转不稳检查n 前外侧抽屉试验：足内旋位的前抽屉试验体位同前抽屈试验，但患肢足位于旋位，观察腔骨在关节前外侧方有无旋转不稳的移动。因该体位髂胫束明显紧张，故体征多不太明显。n 轴移试验a. Macintosh 外侧轴移试验: 以右膝为例，患者仰卧，检查者右手握持患肢足踝使小腿内旋，伸直膝关节，左手置于腓骨小头下方，双手施加外翻力，并逐渐使患膝逐渐屈曲。此时由于股骨后沉及髂胫束等的前向牵拉作用此时髂胫束位于股骨外髁瞬时中心前侧造成胫骨外侧髁的前向半脱位。当屈膝到2030时，由于髂胫束移到股骨外髁瞬时中心后侧，对胫骨外髁产生强烈的后向牵拉力，迫使半脱位的关节复位，检查者可感觉或者看到复位时的弹跳及错动，患者因其与平时的产生病症的错动感一致，常有恐惧、疼痛，拒绝屡次重复检查。10b. Jerk-lestHughston外侧轴移试验:其检查方法与MacIntosh外侧轴移试验相反，小腿内旋后膝关节由屈曲90到逐渐伸直，在伸直到30左右时，可感到胫股关节外侧半脱位的弹跳感，即为阳性，表示前交叉韧带松驰。c. Solcum test: 是上述轴移试验的改进方法，因患者易于放松，阳性率较高，患者健侧卧，健肢屈曲，患肢在上，伸直膝关节并用其足内缘支撑床面。上身逐渐向患侧旋转平卧, 此姿势造成膝外翻，小腿内旋位，检查者双手分别握持股骨下段及胫骨上段，双拇指分别置于股骨外髁及腓骨小头前方，示指位于关节隙处，轻柔向前挤压膝关节使之逐渐屈曲，大约在20-40屈曲位时可触及功听到膝关节从胫骨前外侧半脱位被迫复位的错动感，即为阳性。d. 屈曲旋转抽屉试验Flexion-rotation drawer test：它的检查机理与MacIntosh及Solcum test 一样都是先造成胫骨外侧髁的前向半脱位，再使之复位，体会其复位时的弹跳感。检查时屈膝20，检查者双手握住小腿上段, 肘部及髂嵴夹持患足，施加轴向压力、外翻力及内旋力，当屈至25-30位时关节弹跳复位，此方法较敏感，可检查出其它方法所漏过的轻度半脱位。7、后内侧旋转不稳足内旋后抽屉试验小腿内旋后抽屉试验：仰卧位，屈膝90，小腿内旋，同时行后抽屉试验，如果向后松弛推动，表示膝内侧后向旋转不稳，多具于内侧副韧带、后内侧关节囊损伤合并后交叉韧带损伤。8、后外侧旋转不稳n 后外抽屉试验:小腿外旋后抽屉试验仰卧位，屈膝80，固定患足于外旋位，同时行后抽屉试验，如果向后松弛推动，说明膝外侧前方旋转不稳，提示后交叉韧带、腘肌腿，弓形韧带、后外侧关节囊可能有联合损伤。n 反向轴移试验：以检查右膝为例，检查者以右手握住患者足踝部并将其固定于自己骨盆右侧，左手掌在胫骨近端轻托小腿，屈膝70-80，同时外旋小腿在此位置上造成外侧胫骨骨平台向后半脱伤这可以从胫骨结节的塌陷上明显看出，逐渐伸膝，并施加轴向压力及外翻力，当屈膝接近20-30时，可听到关节复位回到正常旋转状态时的错动感，此试验阳性提示后交叉韧带、弓形韧带、外侧副韧带完全断裂。n 俯卧位胫骨外旋试验：此检查可在30及90位上分别进行。俯卧位后，以中它位足的内缘作为外旋起点，用力外旋足部，通过测量足内缘及大腿角衡量外旋角度。双膝角度相差10，可确足为异常。如30+90-那么提示单纯后外侧角损伤外侧副韧带、弓形韧带、腘肌腱等；如30+、90+收提示后交叉韧带和后外侧角均有损伤。9六、其他检查：1、 髂胫束压迫试验：病人仰卧，屈膝90，检查者以拇指接压患者股骨外上髁处，另一手使膝被动伸直，到30位时如感外上髁和剧烈疼痛即为阳性，此体征说明髂胫束摩擦综合征。患者主动活动时此位置亦痛，并有附近局部压痛。2、 鹅足压迫试验：仰卧位，屈膝90，患者主动内旋小腿，术者予以抗阻使小腿外旋，患者主诉胫骨髁内侧相当于鹅足腱起始处痛即为阳性，说明鹅足下滑囊炎可能。3、 过伸试验：检查时患者俯卧，双膝关节置于床缘外，比拟双膝伸直角度。患者有关节内韧带损伤并发关节囊松弛或侧副韧带损伤时，患膝过伸可以明显加大。此现象由于韧带及关节囊松弛，对关节活动尤其是伸直位的扣锁作用减弱所致，注意排除健侧关节有无屈曲孪缩畸形。参考文献：1. 曲绵域，田得祥：运动创伤检查法，北京医科大学出版社，1999。2. 曲绵域等：实用运动医学，北京科技出版社，1996。3. 曲绵域，高云秋：现代运动创伤诊疗手册，1997。4. 毛宾尧等：膝关节外科，人民卫生出版社，1987。5. 王亦璁：骨与关节损伤第3版，人民卫生出版社，2001。6. Richard J. Hawkins. Musculoskeketak Examination, Mosby, 1995.7. Jerrold H. Mink, et al. MRI of the knee, Ravon Press, 1993.8. James A. Nicholas, et al. The Lower Extremity & Spine (second edition), Mosby, 1995.9. S. Terry Canale, et al. CAMPBELLS Operative Orthopaedics (9th edition), Mosby, 1998.10. Bruce D. Briwner, et al. Skeletal Trauma (second edition), W. B. Saunders, 1998. 11. 内容总结12. 1与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法 虽然每个患者都必须接受评细的检查，但有经验的医生首先能从准确的病史获得体格检查方面的切入点22, 8 在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史第一次损伤时情况尤为重要：1、响声 (Pop)：受伤时有无听到响声3关节粘连、交锁、骨关节病等患者可出现关节屈伸受限，而关节内、外韧带损伤关节囊松弛的患者可出现关节过伸加大