浅谈血液透析导管并发症的原因及护理.docx

浅谈血液透析导管并发症的原因及护理【摘要】总结32例61例次血液透析应用双向导管发生并发症的原因及护理。并发症的护理应以预防为主。严格无菌操作，预防置管部位感染，导管相关感染加强导管血栓的预防，正确掌握肝素封管剂量，预防局部渗血，加强健康宣传教育，预防导管脱落等减少病人并发症的发生。【关键词】血液透析导管并发症护理血管道路是行血液透析治疗病人必不可少的前提条件，稳定而可靠的血管道路是HD治疗正常进行的保证，经皮深静脉双腔导管是建立HD血管道路的主要方法之一，但随之出现的血液透析导管感染，栓塞，血流不足渗血，脱落等并发症也相应增加，建立一整套预防并发症发生的有效措施非常重要。我科自2009年12月-2010年12月使用血液透析导管32例发生并发症36例次，先对其原因及护理也进行总结，报告如下。1临床资料一般资料本组32例，男23例，女9例，年龄14-74岁，平均44岁。原发病：慢性肾功能衰竭16例，急性肾功能衰竭3例，糖尿病，肾病7例，高血压肾病3例，狼疮肾1例，血管条件较差2例，导管置管时间2-18个月平均9个月，进行血液透析共2050次。结果本组发生导管相关并发症共61例次，具体情况见表1，其中伤口感染,导管血栓形成及血流量不足为最常见并发症。表1血液透析导管并发症发生情况分布并发症发生例次发生率伤口及导管相关感染13血栓形成18血流量不足25插管处渗血3导管脱落22并发症原因及护理感染：包括导管出口皮肤感染与导管相关感染原因分析：由于环境污染或无菌操作不严格等因素导致：导管经常使用时，导管开口反复暴露，导管入口容易受到环境中物品和空气的污染等，导管直接接触或细菌的烟雾样作用，导管内壁细菌定植而导致导管感染,插管操作的熟练程度也感染有关,，置管困难，体表定位盲穿,操作者技能生疏,操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部感染的发生率。另外其他因素如局部因素包括病人卫生习惯不良，敷料周围潮湿。全身因素包括病人抵抗力低下，糖尿病，低蛋白血症等也是造成导管感染的因素。本组报道显示导管出口皮肤感染及相关感染的发生率为，与国外相关报道基本一致。国外报道显示导管留置引起局部感染和全身感染的发生率为%-%，是导管使用中最重要、最严重的并发症。护理：首先加强血液净化室管理，血液净化室应每日2次空气消毒机消毒2小时，物体表面及地面每日用含氯消毒剂消毒3次。每月对操作人员的手，净化室空气及透析用水进行病原学检测，确保各种检测达标。指导患者保持内衣清洁，置管部位不能用手挠痒，擦洗注意远离创口。血液透析操作时，工作人员及患者均应戴口罩，防止导管被口鼻气体污染，避免家属团聚，减少飞沫传播以及病菌种植的机会。加强无菌操作，严格遵守消毒隔离制度，同时要求操作者熟练掌握插管技术，减少操作时间及操作对局部组织的损坏程度。导管使用前，每次透析时严格按照无菌操作原则，铺无菌巾，透析前打开敷料，观察伤口有无红肿，用%安尔碘消毒创口、导管动静脉管口各2次，用10ml注射器分别吸出动、静脉管腔内上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅，无血凝块后，连接血液净化管路，进行血液透析。本组12例导管出口反映感染。导管出口及周围出现红肿疼痛，采用%安尔碘纱布湿敷管口及周围皮肤30min，每天定时消毒，更换敷料保持创口局部干燥。口服抗生素，直至炎症消退。血透结束下机后，用安尔碘棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水各10ml分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注入封管的肝素盐水或抗生素肝素液封管。拧紧无菌肝素帽，再用无菌纱布包裹胶布固定。导管相关感染3例，在血透开始一小时左右出现畏寒、发热在排除全身其他感染灶的情况下，立即减慢血流量，检测体温变化，立即做血常规、血培养检查，遵医嘱给地塞米松5mg静脉注入，使用抗生素。下机后先用庆大要素原液封管，四小时后再用肝素封管。2例有效，1例无效拔管后症状消失。导管血栓形成原因：导管血栓形成多由于肝素的浓度及封X期较长而引起，是血液透析导管最为常见的并发症之一，在本组患者中的发生率为。患者高凝状态，常规肝素封管液相对不足，均易在导管的内壁上形成微小的血粒栓。随着导管留置时间的延长导致导管阻塞。用导管输高价营养液时，脂类阳离子复合物易黏附导管内而导致导管阻塞。如果导管冲洗不彻底，亦易造成阻塞。护理：导管一旦出现堵塞，抽吸不畅时，可向导管内注入与导管等容量的尿激酶与肝素混合溶液。30min后当抽吸仍不通时应考虑拔管。24h内观察有无出血现象。透析期间，嘱病人不要做剧烈活动，避免过度弯腰或用力打喷嚏，防止血倒流堵塞管道，保持大便通畅，睡觉时尽量取平卧位。一般不采用导管输液，减少堵塞发生率，本组病人16例发生导管堵塞，与封管技术，封管过度活动及导管受肢体压迫所致，高凝患者发生堵塞后用尿激酶与肝素混合液溶栓，其中9例不完全堵塞者溶栓成功，1例溶栓无效拔管。2例半永久留置导管，每2个月在透析间期用尿激酶溶栓，保留四小时之后再将导管中的尿激酶抽吸处出来，再用生理盐水60ml注入管腔后用肝素盐水封管，获得理想效果。4例是部分侧孔堵塞且都是在动脉端，暂时选择导管静脉端-外周静脉建立血管通路，给予尿激酶溶栓成功后，恢复正常的血流量。血流量不足血液透析时当血流速200ml/为血量不足原因分析：血透患者在透析时血流量不足现象较为常见，常与患者在透析期间水摄入过多，透析时超滤量过大，血压下降至外围血量收缩而引起，患者卧姿不当导致导管扭曲或移位；部分侧孔堵塞，患者血管条件较差，静脉狭窄等均可导致血管流量不足。护理：首先，患者在透析期间让其尽量保持适当的卧床姿势。改变体位时动作要放慢封管时采用弹丸法生理盐水快速冲洗双腔导管，以驱净管腔内的血液，注入与导管等容量的肝素封管液，并立刻夹住夹子，以防血液回流导致顶端的血栓形成，叮嘱患者严格控制摄水量，每次超标不可过多,保持血压平稳，防止血流不足的发生，患者透析期间应减少运动，尽量避免导管扭曲或移位、堵塞。透析时，若出现血流不足，首先应调整导管的位置以了解导管是否打折，调整患者的体位，以防导管贴壁。本组病例25例，改变体位后均能获得正常血流量，其中3例低血压患者因超滤过多，导致血压下降，引起血流量不足，给与50%GS200ml加生理盐水200ml后，在血压渐上升的情况下，血流量恢复正常。局部渗血原因分析：透析时肝素用量过多，插管对组织的损坏，病人凝血机制较差均易造成渗血。护理：首先要正确掌握肝素剂量，封管肝素液要准确，封管的肝素容量要能大于导管腔容量，操作时动作要轻柔，避免牵拉导管，穿刺口有血痂避免强行剥下，以免引起出血，血压较高的患者要及时降压，置管前应纠正病人贫血，血小板过低改善凝血功能，本组有3例病人局部渗血，与肝素剂量不适量及病人凝血机制有关，因此，关健在于预防，出现渗血后应给与局部适当加压，减少局部活动，必要时给与局部冷敷，积极治疗原发病，密切观察生命体征及局部出血情况，其中2例为插管后立即进行HD，插管处伤口出现渗血，立即停止肝素用量，改用无肝素透析，局部沙袋压迫，2小时后，渗血停止。其中1例因血管条件较差，插管时对组织损坏较大，插管后出现大量渗血，经过做压迫，鱼精蛋白对抗肝素等措施后，仍效果不佳，最终给与拔管，压迫局部，直至渗血停止。导管脱落原因：导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管都会造成导管脱落。护理：在导管使用过程中,禁止牵拉导管,如发现缝线断开或脱落,给予立即再次缝线固定,让病人理解置管的重要性，在日常生活中注意勿牵拉导管，尽量减少导管局部的活动范围，以防脱落，门诊病人一旦导管在院外脱落,嘱其立即按压伤口20min以上,并尽快到医院就医处理。3小结通过观察分析，感染、血栓形成、血流量不足、局部渗血、导管脱落为血液透析导管的主要并发症，通过加强血透过程中导管管理，严格执行无菌操作技术和遵循消毒隔离制度，加强对患者的健康教育，保持必须的蛋白质，热量，增加患者的抵抗力，定期检测凝血时间，正确掌握肝素封管质量，预防血栓。严密观察透析导管是否通畅一旦出现血流不畅，应采用尿激酶溶栓或改变体位，发现局部渗血或导管有脱落，要及时采取压迫止血，缝线固定等措施，从而减少和避免并发症。参考文献1张涤华,郑智华,许元文等.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析J.中国血液净化,陈芳.白安蒂预防颈内静脉置管出口部位感染的效果观察J.现代护理，2005，4：20.王质刚.血液净化学M.北京;北京科学技术出版社，2005：507-512.