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浅论成人股骨头缺血坏死的分期及早期影像诊断探讨
【摘要】 　　目的 通过X线平片、CT及磁共振观察早期成人股骨头缺血坏死的表现，探讨其影像学检查方法，为临床早期诊治提供影像诊断依据。方法 对50 例成人早期股骨头缺血坏死患者，年龄在20～65 岁之间分别进行X线平片、CT及磁共振平扫。X线平片、CT、MRI，比较三种影像学的不同表现。结果 X线平片20 例，均表现为股骨头持重区骨小梁增粗且模糊不清，持重部位呈斑片状或斑点状密度增高影，本组均可见。CT扫描20 例，平扫均表现为股骨头形态塌陷，其中显示高密度硬化4 例，股骨头碎裂，显示高密度区内有不规则透亮区，呈高低混杂密度改变有3 例。MRI扫描10 例， T1WI呈斑点状或小囊状低信号，T2WI为高信号，本组4 例，T1WI与T2WI均为不规则低、等、高混杂信号，本组3 例，股骨头塌陷、变形，T1WI与T2WI均为不规则形低信号3 例。 结论 MRI能及时发现X线平片和CT呈阴性的病例，而在MRI上显示双线征，MRI发现早期股骨头缺血坏死最敏感。
【关键词】 股骨头缺血坏死 影像诊断
　　Abstract: Objective To investigate the imaging method of early avascular necrosis of the femoral head (ANFH) in adult in order to provide the early diagnosis materials. Methods By making comparison between imaging appearances of the X-ray film, CT and MRI in the 50 cases of early ANFH (20 cases of X-ray film, 20 cases of CT and 10 cases of MRI). Results All of the 20 X-ray cases demonstrated the trabeculae bone hazy with pathy high density in the weight-supporting zone .All of the CT cases demonstrated the collapse of the femoral head. And the 4 cases demonstrated the high density, fragment of the femoral head and cystic lucency zone in the high density area and mixed density could be seen in 3 cases. The 4 MRI cases demonstrated cystic hypointensity in T1WI and hyperintensity in T2WI. The 3 MRI cases demonstrated mixed intensity in T1WI and T2WI，the 3 MRI cases demonstrated irregular hypointensity with collapse of the femoral head in T1WI and T2WI. Conclusions The MRI is more sensitive than X-ray film and CT in the early (ANFH). It can detects the double lines which can not appears in X-ray film and CT.

　　Key words: femoral head necrosis; imaging diagnosis
　　本组收集2002—2008 年50 例成人股骨头缺血坏死病例，分析其影像表现。

　　1 材料与方法
　　一般资料 本组50 例，男36 例，女14 例，年龄20～65 岁，平均年龄 岁。病程为3～64 个月，平均 月。主要症状：髋关节疼痛49 例，压痛及放射性疼痛25 例，轻度跛行11 例。其中双侧者10 例。
　　成像方法 X线平片：骨盆正位片。

　　CT：采用东芝Xivison GX 全身螺旋CT股骨头横断扫描，选择层厚5 mm，间距5 mm，窗宽2 000 Hu，窗位300 Hu，矩阵320×320。

　　MRI：采用GE公司signa　T超导磁共振行股骨头横断及冠状面扫描，选用体线圈，自旋回波，T1WI：TR500/TE20，T2WI：TR4000/TE85，T2WI加脂肪抑制。冠状位，T1WI：TR500/TE20。

　　2 结果

　　X线平片：单侧受累14 例，双侧6 例，男13 侧，女7 例；CT：单侧受累17 例，双侧受累3 例，男15 例，女5 例；MRI：单侧受累9 例，双侧受累1 例，男8 例，女2 例；股骨头缺血性坏死的影像表现。

　　X线平片组显示：1.股骨头密度增高：股骨头持重区骨小梁增粗且模糊不清，持重部位呈斑片状或斑点状密度增高影，本组均可见。2.股骨头密度减低，主要表现以下改变：囊状透亮区：在股骨头密度增高区内或其边缘呈多发，少数为单发大小不等的囊状透亮区，直径～ cm大小，本组16 例；皮质下新月征、裂隙征，本组13 例；骨质疏松：表现为局限性或广泛性，本组5 例；股骨头皮质变薄，密度减低、断裂，本组9 例;双边征：表现于股骨头外缘呈平行的双皮质线影本组仅见1 例；股骨头塌陷、变形呈磨菇状，股骨颈增粗，合并髋关节间隙变窄，关节面增生硬化，本组4 例。

　　CT组显示：股骨头形态正常，骨密度增高：股骨头内单纯或交织存在的簇状、条带状或斑点状高密度硬化，边缘较模糊，本组16 例；股骨头星芒状结构增粗，变形，本组15 例。骨密度减低：囊状透亮区，在股骨头密度增高的硬化区内或其边缘呈单发或多发大小不等的透亮区，本组16 例；皮质下新月征、裂隙征，本组10 例；双边征：仅见于股骨头外缘1 例。股骨头形态塌陷，显示高密度硬化4 例，股骨头碎裂，显示高密度区内有不规则透亮区，呈高低混杂密度改变3 例。
　　MRI组显示：股骨头形态正常，其中散在斑点状或小囊T1WI呈低信号强度，T2WI为高信号强度，本组4 例，而且有2 例出现双线征。T1WI与T2WI均为不规则低、等、高混杂信号，本组3 例。股骨头塌陷、变形，T1WI与T2WI均为不规则形低信号强度3 例。

　　3 讨论

　　股骨缺血坏死是由于股骨头血供障碍所致，其发生原因与血管壁异常、血栓形成、骨内血管受压等有关。部分股骨头缺血坏死与使用激素、酗酒及创伤有关，少数没有明确的病因。股骨头缺血坏死的病理过程可分为三个阶段，即坏死期、修复期和愈合期。尽管国内外学者也对成人股骨头缺血坏死进行了大量研究［1］，但终因其病因及发病机制不详，而没有肯定的意见，由于CTMRI高质量成像设备的应用，为股骨头缺血坏死的影像诊断，尤其是早期病变的发现提供了有力的帮助。
　　影像学特点 本组病例主要影像特点包括：X线平片的股骨头斑片状骨硬化，斑点状骨质疏松及囊状透亮区，CT上的星芒状骨小梁结构变形， 骨硬化、囊状透亮区及新月征，MRI表现为股骨头内出现局限性或广泛性T1WI或T2WI低、等、高信号特征，信号均匀或不均匀，形态呈斑点、条状、不规则形。信号的高低取决于坏死组织演变过程和在不同时期中的组织类型。
　　分期：分期对股骨头缺血性坏死的早期影像诊断有着快定性意义，既往分期较为混乱，1980年Ficat等对股骨头缺血性坏死的X线平片提出4期分期标准，1990年Hungerford在Ficat分期基础上又增加了“0”期。1996年Froterg等又提出了临床、X线、CT6期分期法，并按信号强度的改变将MRI分为4期［2］。为使影像诊断统一，便于掌握，又符合临床实际，特提出股骨头缺血坏血分为早、中、晚三期为宜，与同道者商确。

　　X线平片：早期股骨头外形正常，持重骨小梁模糊或轻度骨质疏松，股骨头皮质下方出现新月状透亮影或内部有裂隙样透亮带。中期股骨头外形正常，股骨头皮质可断开，成角和基底处出现平行的双皮质影，以后可见死骨、硬化或透亮区。晚期股骨头塌陷，变扁或呈磨菇状，股骨头碎裂，常合并有退行性骨关节病。

　　CT：早期股骨头外形正常，星芒状骨小梁结构增粗、变形，股骨头内部可有点、片状密度增高影或小道样致密影。中期股骨头外形正常，股骨头内部斑片状骨硬化及囊状透光区，小死骨出现，星芒状骨小梁消失。晚期股骨头失去完整性、股骨头碎裂、变形，关节面塌陷，正常骨结构消失，代之以斑片状骨质增生，常合并髋关节退行性改变。

　　MRI：早期病灶一般局限于股骨头前上部分，T1WI多为低信号区，T2WI多为高信号区，坏死区的外围在T1WI和T2WI均有一低信号带，为新生骨质硬化带。在T2WI此低信号带的关节侧有一对应高信号带，为病灶修复过程中的增生肉芽组织和软骨化生组织，此即“双线征”，为早期股骨头缺血坏死的特征性的，早期征象［3］。中期股骨头外形正常，T1WI或T2WI均表现为广泛的斑片状，条状或不规则形低、等、高混杂信号。晚期股骨头塌陷、变形，无论T1WI还是T2WI，均见有大片状不规则形低强度信号，为股骨头出现纤维化或骨质硬化所致。股骨头缺血坏死多伴有不同程度的滑膜肿胀和关节囊积液，早期积液可能由局部充血或静脉回流障碍所致，晚期则系股骨头塌陷或继发退行性改变刺激骨膜，因血管翳形成而引起。关节囊积液表现为关节腔内T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
　　影像检查方法的比较：不同的影像学检查对股骨头缺血坏死的早期诊断存在一定的差异。X线平片检查，显示关节间隙及股骨头全貌方面优于CT、MRI，但难以显示早期病变，容易出现漏诊。CT检查，因具有高密度的明辨率，在病变的显示方面具有较多的优势，尤其是对星芒状骨小梁结构的异常变化来判断早期坏死病灶优于X线平片，而且对关节面的塌陷及病灶大小、位置、边界方面也明显优于X线平片检查。MRI检查，具有多方位成像和较高软组织对比度等优点，在显示病变的解剖形态变化的同时，还能提供有关的病理及生化方面的信息，尤其对骨髓病变的显示更具优势，因为正常骨髓脂肪产生高信号强度，缺血坏死导致骨髓脂肪死亡，使正常的骨髓脂肪减少，降低了骨髓信号。能及时发现X线平片和CT呈阴性的病例，而在MRI上显示双线征，因此，发现早期股骨头缺血坏死MRI最敏感，按诊断价值高的依次排列顺序是MRI、CT、X线平片。
　　鉴别诊断　髋关节结核：单侧，关节间隙变窄，髋臼及股骨头软骨及软骨下骨质均可见骨质破坏，邻近骨质显示萎缩及明显骨质疏松； 类风湿性关节炎：常双侧，关节间隙变窄，股骨头边缘呈不规则的骨质破坏，滑膜增厚； 退行性关节病：年龄较大，关节间隙变窄，关节面增生硬化，关节边缘骨赘形成，关节软骨下囊变特别明显。但股骨颈变短，变粗及股骨头及髋臼向的畸形，往往不如股骨头坏死显着。
【参考文献】
　　［1］ 任安,张雪哲.股骨头缺血坏死研究简况［J］.中华放射学杂志,1997,3(18):199-202.
　　［2］ 张立安,贺静,王玉丽,等.股骨头缺血坏死分期与早期影像学诊断［J］.中华放射学杂志,2000,11:736-737.
　　［3］ 曹来宾.实用骨关节影像诊断学［M］. 山东科技,2001：2.