浅论子宫背带式缝合术在剖宫产产后出血中的临床应用.docx

浅论子宫背带式缝合术在剖宫产产后出血中的临床应用
【摘要】 目的 探讨子宫背带式缝合术在治疗剖宫产产后出血中的应用价值。方法 对16例发生剖宫产术中宫缩乏力性出血病例采用子宫背带式缝合术治疗，观察其止血效果。结果 16例治疗后宫缩好转，出血停止，无一例因血液循环不良或再出血而再次手术或子宫切除，无并发症发生。结论 子宫背带式缝合术具有操作简单、止血迅速可靠、保留子宫且无并发症发生等优点，是治疗剖宫产产后出血行之有效的外科止血方法。
【关键词】 剖宫产术;产后出血;背带式缝合
产后出血是产科常见的严重分娩并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因。而宫缩乏力性产后出血又居产后出血原因的首位，因此及时有效的处理宫缩乏力性产后出血，对降低孕产妇病死率十分关键。而为抢救产后出血孕产妇生命在常规治疗无效的情况下行全子宫切除术，造成患者丧失生育功能，影响其生活质量，因此选择一种快速、简便、有效的处理产后出血方法，一直为广大妇产科医生所关注。近年来我们采用子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血，取得了良好效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料 2004年1月～2008年12月在我科住院分娩5 230例，其中剖宫产1 306例，剖宫产率为%，发生产后出血103例，产后出血率为%，其中发生剖宫产术中宫缩乏力出血68例。剖宫产指征为前置胎盘、双胎妊娠、重度子痫前期、产程延长或停滞，巨大儿、剖宫产史，表现为胎盘娩出后即发生大出血，子宫收缩差，继而呈“软袋”状改变。68例宫缩乏力性产后出血患者均用缩宫素宫体及静脉注射，按摩子宫，出血部位“8”字缝合，热盐水纱布热敷子宫，纱布垫压迫、肛门塞入米索前列醇片400μg，观察15～20min，患者经过这些处理后大部分宫缩好转，出血停止，有16例经以上综合处理仍无效，即实施子宫背带式缝合术[1]。
　　手术方法 将子宫托出腹腔，用手挤压宫体，观察出血情况，判断背带式缝合术成功的概率，加压后如出血减少，表明成功的可能性大，可行背带式缝合术。用1-0号可吸收缝合线从子宫下缘切口右侧中外1/3交界处的切缘下2～3cm处进针，贯透子宫下段全层，从对应的上缘切口处出针，将缝线拉向子宫体前壁右侧距宫角3cm处褥式缝合2～3针，出针后将缝线绕过宫底后壁垂直褥式缝合2～3针，(不穿透蜕膜层)达子宫后壁右侧子宫骶骨韧带的上方;在相当于子宫下段切口水平处自右向左、由外向内斜行进针并贯穿子宫全层;在对应的子宫左侧水平出针。同法进行左半部的缝合。最后在左侧下缘切口对应部位出针，在助手再次挤压子宫的同时，缓慢渐进性拉紧缝线的两端后打结，使宫体缩小呈纵向压缩状。血止后连续缝合子宫切口，观察15～30min，确认子宫色泽转红润，收缩变硬，阴道流血停止，生命征平稳，方可关腹。
　　疗效评定标准 有效：阴道流血量≤50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命征平稳，尿量正常;无效：阴道流血量50ml/h，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命征恶化，尿量30ml/h或无尿。
　　2 结果
　　16例剖宫产术中因宫缩乏力出血的患者经子宫背带式缝合术治疗后均有效，出血均逐渐减少停止，产后出血量为720～1 800ml。6例接受输血治疗(占%)，输血量为400～1 200ml。术后无一例因血液循环不良或术后再出血而再次手术。术后常规给予肌内注射宫缩剂，应用抗生素防治感染。术后恶露排出无异常，术口均Ⅱ/甲级愈合，平均住院天。产后42天复查体检未发现异常，子宫复旧好。随访3～12个月无远期并发症发生。
　　3 讨论

　　子宫背带式缝合术的止血机制及临床疗效 子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术，是英国MilfonKeynes医院报道[1]的一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法，尤适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性产后出血，有可能避免子宫切除，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。其原理为机械性纵向挤压子宫平滑肌使子宫壁的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少;刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。宫缩乏力性产后出血一般处理方法有按摩子宫、药物治疗(宫缩素或前列腺素)、宫腔填塞、子宫动脉及髂内动脉结扎等。过去当这些处理方法无效时则施行子宫切除术来挽救产妇生命，严重影响了妇女的身心健康。应用子宫背带式缝合术成功治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血，避免了子宫切除，术后随访未见并发症的发生，至今已有多篇文献报道[3，4]。
　　技术改进 我们采用子宫背带式缝合术并做了如下改进，原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，我们于子宫前后壁各缝合2～3针，宫底1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫收缩形成圈，套入其它器官引起梗阻的可能。止血效果迅速可靠，持久，因此疗效更好。
　　注意事项 应用子宫背带式缝合术应注意：①此术式适用于子宫收缩乏力性产后出血，在按摩子宫、药物治疗等无效后尽早应用，术前用手挤压子宫观察出血能否被控制，这一步骤是决定施行本手术能否成功的关键。前置胎盘因胎盘剥离面出血影响子宫收缩，难以有效止血，可先在前后壁胎盘剥离面作“8”字缝合止血，而后行子宫背带式缝合术;对于重型胎盘早剥子宫卒中造成的出血，顾虑会在挤压时造成凝血因子入血，诱发或加重DIC的发生，我们不选用此术式。②要点在于拉紧缝线使子宫能被扎紧，注意用力的方向必须垂直于子宫壁的平面，不要斜向拉拽，以免缝线损伤子宫，造成缝线处出血。缝合后打结要牢靠，以免缝线松脱。缝合结束后必须观察15～30min，观察子宫色泽、阴道流血量、尿量、生命征等，以确定出血是否被控制。③术中配合缩宫素应用，术后继续应用缩宫素巩固疗效。 通过临床实践，我们认为子宫背带式缝合术是治疗剖宫产产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血行之有效的外科止血方法，具有操作简单易行、止血迅速可靠、保留子宫且无并发症发生等优点，值得推广应用，尤其适用于在基层医院推广应用。
【参考文献】
　　[1] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an altemative to hysterrectomy five cases reported [J]. Br J Obstet Gynaecol,1997,1049(3):372-375.
　　Condous GS, Arulkumaran S. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage [J]. Br J Obstet Gynaecol Can,2003, 25(11):931-936.
　　张凤荣.改良B-Lynch缝合法治疗宫缩乏力性产后出血11例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(6)：473-474.
　　蒋红清，刘亚杰，刘海艳.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究[J].实用妇产科杂志，2008，24(11)：689-692.