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1、 严重精神障碍管理工作各类表格 2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总 基层医疗机构填写并上报信息系统的表格： 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表1-3 个人基本信息表 表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表 表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 基层医疗机构上报信息系统的表格： 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2
2、2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格： 表1-9 重性精神疾病患者出院信息单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格： 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格： 表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 各级项目办填写并上报信息系统的表格： 表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表3-3
3、 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 曾经住精神病院，目前在家。有没有 2. 因精神异常而被关锁在家。有没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本
4、事特别大，等等）。 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10. 自杀，或者自残。有没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话
5、躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。 有 没有 13. 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 有 没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了
6、解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 编号 姓名 （1） 性别 （2） 年龄 （3） 工作单位及职业 （4） 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名 （6） 与监护人关系 （7） 符合“线索调查问题清单”第几条 （8） 诊断 （9） 精神科执业医
7、师签名及日期 (10) 诊断复核 (11) 精神科执业医师签名及日期 (12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写
8、疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话：日期：年月日 诊断机构名称： 主管人员： 电话：日期：年月日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话：日期：年月日 表1-3 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□
9、□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单
10、位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/
11、□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称
12、1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病
13、 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式
14、 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、
15、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾
16、病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “”上写明。可以多选。 12.生活环境：农村地区在建立居
17、民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。 表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间年 月 日 □ 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自
18、笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科次 目前诊断情况 诊断 确诊医院确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次
19、 5自杀未遂次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 填表说明 1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住
20、地址及可以随时联系的电话。 4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。 8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指
21、公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。 表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息
22、补充表 姓名：编号：□□□-□□□□ 职业 1.在岗工人 2.在岗管理者 3.农民 4.下岗或无业 5.在校学生 6.退休 7.专业技术人员 8.其他 9.不详 □ 文化程度 1.文盲 2.半文盲 3.小学 4.初中 5.高中或初中 6.大专 7.大学 8.大学以上 9.不详 □ 两系三代 重性精神疾病家族史 0否 1有 9不详 □
23、是否纳入管理（指686或基 本公共卫生服务等的随访） 0否 1是 □ 纳入管理时间（指第一次随 访的时间） 年月日 注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人监
24、护人亲属知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受
25、居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （）同意参加社区网络管理 （）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日 表1-7 重性精神疾病
26、患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年月日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情
27、况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无 关锁情况
28、 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及
29、科室： □ 用药情况 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 下次随访日期 年月日 随访医生签名 填表说明 1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
30、 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的
31、药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。 表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 报告期间：自 年
32、 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人：填报时间：年月日 患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因2 死亡原因3 死亡时间（年月日） 注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县
33、区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。 2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。 3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）： ①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
34、 ③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥其他（请说明）： 。 表1-9重性精神疾病患者出院信息单 （基层医疗机构名称）： 现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是
35、患者有关信息。 患者姓名 性别 1男 2女 出生日期 年月日 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 民族 1汉族 2少数民族 初次发病时间 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 其他需要说明的特殊情况 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门
36、诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院次（含此次住院） 病案号 门诊： 住院： 住院诊断 诊断 确诊日期：年月日 住院用药 药物1： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 住院康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 本次住院患者是否获得经费补助 1卫生部门 2民政部门 3
37、残联 4公安 5慈善机构 6其他 9无 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议： 用药 药物1： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院名称： 年 月 日 表2-1 重性精神疾病应急医疗处
38、置知情同意书 接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道 (乡、镇) 社区（村） 号 应急医疗处置单位（全称）： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）： ① 该人员为（疾病名称） 疾病的（患者 疑似患者）。由于（已经 可能）出现（危险行为 自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经 将给）本人或他人的身体、财物造成
39、损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 ② 根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 ③ 以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。 精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时 精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时
40、监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 联系电话：时间： 年 月 日 时 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员： 警号： 联系电话：时间： 年 月 日 时 表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位： 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人 报告时间 报告途径
41、 报告人身份 （划√） 监护人亲属目击者 警察社区管理者其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述 （包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） 执行人员 精神科医师1： 精神科护士1： 精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称：签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”） ①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观 ③精神科紧急住院④会诊 ⑤其他：
42、 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构 ④基层医疗卫生机构 处置效果 ①有效②部分有效③无效 处置对象来源 ① 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ② 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 ③ 非本地常住居民 费用支付方式 ① 自费②免费 填报人：填报时间： 年 月 日 表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 报告月： 年 月 单位
43、人数 人次数 处置缘由 轻度滋事 人 人次 肇事肇祸 人 人次 其他危险行为 人 人次 自伤自杀行为 人 人次 急性或严重药物不良反应 人 人次 其他 人 人次 处置措施 现场临时性处置 人 人次 精神科门诊/急诊留观 人 人次 精神科紧急住院 人 人次 会诊 人 人次 其他 人 人次 确定诊断 精神分裂症 人 —— 偏执性精神病 人 —— 分裂情感性障碍 人 —— 双相（情感）障碍 人 —— 癫痫所致精神障碍 人 —— 精神发育迟滞 人 —— 其他精神疾病诊断 人 —— 疑似
44、诊断 人 —— 处置性质 自愿治疗 人 人次 保护性治疗 人 人次 强制性治疗 人 人次 处置对象来源 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 —— —— 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次 非常住居民 本市 人 人次 外市 人 人次 不详 人 人次 期间应急医疗处置总人数、总人次数 人 人次 注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数支和。 填报单位：
45、 报告人： 填报时间： 年 日 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者 危险行为发生情况年度报表 报表时限：自 年 月 日至 年 月 日 填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章） 情况 人（次）数 信息来源 重性精神疾病患者危险行为发生情况 轻度滋事 肇事肇祸 人数 人次 人数 人次 卫生部门掌握数 在管患者 非在管患者
46、填表说明： 1.本表由各区市填写，由卫生部门和公安部门核对填报，以公安部门记录为准。按照区县—地市—省—国家级顺序逐级汇总上报。 2.每年3月1日前，省级精防机构将上年度1月1日—12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。 3.非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明，并由省级精防机构留存备案。 4.轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱次序，但没有造成生命财产损失的，应当属于此类。 5.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类，肇事行为
47、是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。 表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 报表时限：自 年 月 日至 年 月 日填报人：_______ _审核人：______ _ 报告单位：________________________（盖章） 政府举办机构（包括卫生、民政、公安、教育等） 非政府举办机构（民营、企业等） 机构 省级及以上 地市级 区县级 街道/乡镇 机构 人员数量 机构
48、人员数量 机构 人员数量 机构 人员数量 机构 人员数量 数量 床 位 数 医生 护士 其他 数量 床 位 数 医生 护士 其他 数量 床 位 数 医生 护士 其他 数量 床 位 数 医生 护士 其他 数量 床 位 数 医生 护士 其他 精神专科医院 — — — — — 综合医院精神科 — — — — — 其他医院
49、 — — — — — 精防机构 — — — — — — — — — — 疾病预防控制中心 — — — — — — — — — — 社区卫生服务中心/站 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 乡镇卫生院/村卫生室 — — — — — — —
50、— — — — — — — — — — — — — 合计 填表说明： 1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。涂黑切划横线的方框不用填写。 2. 每年3月1日前，省级精防机构汇总上年度1月1日—12月31日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。 3.精防机构：仅填写具有独立法人资格的精防机构。 4.床位数：填写实际开放的精神科床位数。 4.人员数量：包括从事精神疾病预防
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