肠外营养支持的合理应用.ppt

肠外营养(yngyng)支持 合理(hl)应用的第一页，共五十三页。营养不良是临床普遍营养不良是临床普遍(pbin)问题问题国家国家(guji)病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65USA普外科普外科50USA内科内科48USA内科内科32 45USA普外科普外科 31UK矫形外科矫形外科 18UK普外科普外科17 44UK炎性肠病炎性肠病 30 50第二页，共五十三页。手术解决不了所有手术解决不了所有(suyu)问题问题第三页，共五十三页。第四页，共五十三页。肠功能障碍需要肠功能障碍需要(xyo)营养支持营养支持第五页，共五十三页。器官器官(qgun)功能障碍需要营养支持功能障碍需要营养支持第六页，共五十三页。营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji)p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养营养(yngyng)支持能降低上述并发症的发病率和死亡支持能降低上述并发症的发病率和死亡率率第七页，共五十三页。合理合理(hl)：“全合一全合一”All In One (AIO)低热卡（非蛋白热卡：低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于优于 2:8）合理选择脂肪合理选择脂肪(zhfng)乳剂乳剂热氮比热氮比使用谷氨酰胺使用谷氨酰胺第八页，共五十三页。全全 合合 一一All In One第九页，共五十三页。单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病(bbng)营养素利用率低营养素利用率低易出现代谢易出现代谢(dixi)并发症并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差病人耐受性差护理工作量大护理工作量大第十页，共五十三页。单独单独(dnd)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷能量供给不足能量供给不足(bz)，外源性氨基酸经糖异生途，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担第十一页，共五十三页。单独单独(dnd)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足精氨酸不足(bz)，将氨转成尿素受影响，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第十二页，共五十三页。单独单独(dnd)输注葡萄糖的缺陷输注葡萄糖的缺陷高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度后血糖骤降，但胰岛素浓度(nngd)逐渐下降逐渐下降第十三页，共五十三页。单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷(quxin)脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度(nngd)迅速增高迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第十四页，共五十三页。脂肪脂肪(zhfng)超载综合征超载综合征发热发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等胃肠粘膜胃肠粘膜(zhn m)损伤、肝肿大、肝酶和胆红素损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高增高第十五页，共五十三页。脂肪超载脂肪超载(chozi)综合征的机理综合征的机理多不饱和多不饱和多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸慢输慢输PGE2、PGI2平滑肌舒张平滑肌舒张快输快输PGFPGF2 2 、TXATXA2 2和和和和LTLT平滑肌收缩平滑肌收缩 调节调节平滑肌活性平滑肌活性血小板聚集血小板聚集PMN粘附、粘附、聚集、吞噬、聚集、吞噬、释放释放OFR第十六页，共五十三页。“全合一全合一”的特性的特性(txng)和优势和优势更少的护理时间更少的护理时间(shjin)更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染，导管，导管(dogun)感染感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995第十七页，共五十三页。“全合一全合一(h y)”的稳定性的稳定性包装容器包装容器透氧，不能长期储存透氧，不能长期储存(chcn)吸附吸附光线光线维生素维生素B2是光增敏剂，是光增敏剂，促进氨基酸的光分解促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差光稳定性差脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)的过氧化问题的过氧化问题氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透、透气性）气性）抗氧化剂浓度（抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPN患者尤患者尤其应注意其应注意第十八页，共五十三页。低热低热(dr)卡卡避免避免(bmin)(bmin)过度喂养过度喂养非蛋白热卡：非蛋白热卡：2025kcal/kgd第十九页，共五十三页。过度喂养过度喂养(wiyng)的危害的危害 高血糖高血糖高血脂高血脂氮质血症氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等电解质紊乱等许多研究结果支持一个新的假设：许多研究结果支持一个新的假设：“高热量高热量摄入常造成摄入常造成(zo chn)高蛋白质分解高蛋白质分解”Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4第二十页，共五十三页。营养支持营养支持(zhch)认识的进步认识的进步高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进(cjn)合成代谢合成代谢第二十一页，共五十三页。营养营养(yngyng)支持种类支持种类根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤创伤(chungshng)/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE第二十二页，共五十三页。低热卡营养低热卡营养(yngyng)支持的特点支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解减少蛋白质分解早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）应用应用(yngyng)时间不应超过时间不应超过5 10天天经周围静脉进行经周围静脉进行第二十三页，共五十三页。低热卡营养低热卡营养(yngyng)支持对能量消耗的支持对能量消耗的影响影响Muller TF et al.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6第二十四页，共五十三页。低热卡营养支持低热卡营养支持(zhch)对糖代谢的影对糖代谢的影响响Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6第二十五页，共五十三页。双能源双能源(nngyun)：应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪(zhfng)分解供能分解供能 更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的COCO2 2产生产生 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 更容易控制血糖更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解第二十六页，共五十三页。适当提高适当提高(t go)脂肪热卡比例脂肪热卡比例等氮等热卡，不同糖脂比等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响对危重病人的影响多中心前瞻性随机对照研究，多中心前瞻性随机对照研究，47例例SAP病人病人糖脂比糖脂比5/5或或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共氮，共7天天5/5患者氮平衡显著优于患者氮平衡显著优于8/2每日节氮每日节氮1.367 g8/2组第组第4天血糖天血糖(xutng)和第和第8天天GGT均显著高于均显著高于5/5组组结论：糖脂比结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖不利于节氮和控制血糖BoultreauPetal.Glucose-lipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintention-to-treatanalysis.IntensiveCareMed.2005;31(10):1394-400第二十七页，共五十三页。脓毒症时糖和脂肪脓毒症时糖和脂肪(zhfng)氧化的变化氧化的变化Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5第二十八页，共五十三页。合理合理(hl)选择选择脂脂 肪肪 乳乳 剂剂第二十九页，共五十三页。脂肪酸的分类脂肪酸的分类(fn li)依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸依据机体能否自行合成依据机体能否自行合成(hchng)分类分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸必需脂肪酸第三十页，共五十三页。N-9单不饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响减轻对免疫功能的不利影响改善改善(gishn)肝功能肝功能适应证适应证HPN病人病人婴幼儿婴幼儿器官功能障碍病人器官功能障碍病人第三十一页，共五十三页。血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应毛细血管通透性和炎症反应毛细血管通透性和炎症反应毛细血管通透性和炎症反应(fnyng)(fnyng)，免疫功，免疫功，免疫功，免疫功能能能能生物活性远不如生物活性远不如生物活性远不如生物活性远不如n-6n-6松驰平滑肌松驰平滑肌松驰平滑肌松驰平滑肌抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集(jj)(jj)、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管(xugun)(xugun)和支气管和支气管和支气管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应加剧炎症反应加剧炎症反应加剧炎症反应抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能n-3、n-6与炎症反应与炎症反应n-3n-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物PGIPGI3 3 、TXATXA3 3五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物 LTBLTB5 5n-6n-6脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物PGIPGI2 2、PGEPGE2 2、TXATXA2 2四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物四烯酸脂氧化物 LTBLTB4 4第三十二页，共五十三页。n-3、n-6与细胞因子释放与细胞因子释放(shfng)PUFAPUFA，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂，膜磷脂(ln zh)(ln zh)+PLA+PLA2 2PUFAPUFA花生花生花生花生(hu shn)(hu shn)四烯酸类炎性介质四烯酸类炎性介质四烯酸类炎性介质四烯酸类炎性介质激活细胞内激活细胞内激活细胞内激活细胞内酶系统酶系统酶系统酶系统细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖受体活性受体活性受体活性受体活性离子通道离子通道离子通道离子通道释放激素释放激素释放激素释放激素基因表达基因表达基因表达基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（ILIL，IFNIFN，TNFTNF，ICAM-1ICAM-1，L-selectinL-selectin）第三十三页，共五十三页。n-6 PUFA对感染对感染(gnrn)时炎症反应的影时炎症反应的影响响Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148第三十四页，共五十三页。n-3 PUFA对感染时炎症对感染时炎症(ynzhng)反应的反应的影响影响Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148第三十五页，共五十三页。n-3脂肪酸的作用脂肪酸的作用(zuyng)调节免疫功能和炎症反调节免疫功能和炎症反应应治疗炎性肠病，银屑病治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和改善细胞膜的流动性和反应性反应性抗心率失常（延长不应抗心率失常（延长不应期，降低期，降低(jingd)细胞对细胞对刺激的反应性）刺激的反应性）松驰平滑肌松驰平滑肌 治疗治疗ARDS减轻血小板聚集，改善减轻血小板聚集，改善(gishn)组织血供组织血供改善组织灌注和移植器改善组织灌注和移植器官功能官功能降低毛细血管通透性，降低毛细血管通透性，减轻水肿减轻水肿第三十六页，共五十三页。n-3 PUFA对外科病人的影响对外科病人的影响(yngxing)Z.Jiang et al.The impact of i.v.fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients:a randomized,double blind,controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005,24:609第三十七页，共五十三页。n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响对营养不良外科病人的影响(yngxing)VK Malik et al.Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005;24:590第三十八页，共五十三页。n-3 PUFA对手术对手术(shush)死亡率的影死亡率的影响响第三十九页，共五十三页。n-3 PUFA对腹腔感染的治疗对腹腔感染的治疗(zhlio)效果效果GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23第四十页，共五十三页。住院住院(zh yun)时间明显缩短时间明显缩短GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23第四十一页，共五十三页。MCT特点特点(tdin)饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用更易被肝脏、肌肉等脏器利用(lyng)，节省，节省EFA比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合第四十二页，共五十三页。MCT特点特点(tdin)刺激刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不在不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成(zo chn)影响影响代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸，没有免疫抑制不产生花生四烯酸，没有免疫抑制第四十三页，共五十三页。ATP 脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 +CoA脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA合成酶合成酶脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程第四十四页，共五十三页。ATP 脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA 中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸 +CoA脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA合成酶合成酶脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程第四十五页，共五十三页。MCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响(yngxing)Bach，20例感染病人例感染病人(bngrn)，MCT/LCT组骨组骨骼肌分解代谢率低于骼肌分解代谢率低于LCT组组Adolph，严重创伤病人对，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化的氧化率比率比LCT高出一倍高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明组脂肪氧化率明显高于显高于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组第四十六页，共五十三页。MCT/LCT对呼吸功能对呼吸功能(gngnng)的影响的影响LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期有利于肺泡表面活性物质生成，短期(dun q)输注对肺功能正常者无害甚至有益输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力MCT代谢快，不易沉积，代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺产生少，对肺功能影响小功能影响小机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度第四十七页，共五十三页。MCT/LCT对肝功能的影响对肝功能的影响(yngxing)肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少(jinsho)MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化（代偿期）病人对肝硬化（代偿期）病人对MCT和和 LCT的代谢的代谢不受影响，但用量要适度不受影响，但用量要适度第四十八页，共五十三页。Guidelines of the German Sepsis Society(2006)patients with severe sepsis or septic shock should receive 30%-50%of NPC in the form of lipidsPure LCT lipid emulsions should NOT be usedlipid emulsions based on mixtures of:LCT and MCTLCT and olive oilLCT,MCT,+/-olive oil and fish oil should be usedEvidence Grade V(Expert Opinion)第四十九页，共五十三页。热热 氮氮 比比130150Kcal：1g（6.25g氨基酸）氨基酸）氨基酸：氨基酸：1.21.5g/kg（70g/60kg)500ml氨基酸是不够氨基酸是不够(bgu)的！的！（5%、8%、8.5%、11.4%）第五十页，共五十三页。使用谷氨酰胺保护肠黏膜使用谷氨酰胺保护肠黏膜(ninm)屏障屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源防止肌肉分解防止肌肉分解保护肝脏（谷胱甘肽、抑制保护肝脏（谷胱甘肽、抑制(yzh)氧自由基）氧自由基）强化免疫系统强化免疫系统第五十一页，共五十三页。60kg20Kcal/kg=1200Kcal60kg20Kcal/kg=1200Kcal 20%20%脂肪乳脂肪乳250ml 250ml 500Kcal500Kcal 25%25%葡萄糖葡萄糖750ml 750ml 750Kcal 750Kcal 60kg60kg1.2g/kg=1.2g/kg=72g72g氨基酸氨基酸 8.5%8.5%乐凡命乐凡命250ml250ml：21.25g21.25g 5%5%氨基酸氨基酸1000ml1000ml：50g50g卡文卡文1440ml1440ml脂肪乳脂肪乳51g51g：459Kcal459Kcal葡萄糖葡萄糖97g97g：388Kcal 388Kcal 加加25%25%葡萄糖葡萄糖250ml250ml（250Kcal250Kcal）加加10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml（100kcal100kcal）氨基酸氨基酸34g 34g 加加8.5%8.5%乐凡命乐凡命500ml500ml（42.5g42.5g）第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结肠外营养支持。胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”。污染，导管感染。维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解(fnji)。应用药物或生物制剂，降低分解(fnji)代谢或促进合成代谢。等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响。多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6。不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响。MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸。强化免疫系统第五十三页，共五十三页。