ICU患者的镇痛镇静(2013年).ppt

ICU患者患者(hunzh)的镇痛镇静的镇痛镇静（2013年）年）第一页，共四十六页。主要主要(zhyo)内容内容1、ICU患者的境况2、镇痛镇静的重要性、和指征3、疼痛的评估、镇痛实施和监测4、镇静的实施、效果(xiogu)评价和监测5、谵妄的诊断、治疗和预防第二页，共四十六页。1.ICU患者(hunzh)的境况第三页，共四十六页。第四页，共四十六页。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动(zodng)，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇痛(zhn tn)镇静治疗应作为镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分。(B级级)2.1 镇痛(zhn tn)镇静的重要性第五页，共四十六页。2.2 镇痛镇静(zhnjng)的目的和意义1消除或减轻病人的疼痛(tngtng)及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。第六页，共四十六页。2.2 镇痛(zhn tn)镇静的目的和意义3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化(binhu)尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第七页，共四十六页。ICU镇痛镇静镇痛镇静(zhnjng)与术中麻醉不同与术中麻醉不同第八页，共四十六页。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分(chngfn)镇痛治疗。(E级)镇静镇痛，祛除疼痛优先！镇痛镇痛(zhntn)与镇静的关系与镇静的关系第九页，共四十六页。2.3 ICU病人病人(bngrn)镇痛镇静镇痛镇静征征 疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床(w chun)制动、气制动、气管插管（隐匿因素）管插管（隐匿因素）焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）完善环境）躁躁动动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼疼痛痛、失失眠眠、插插管管、失失去去支支配配自自身身能能力力的的恐恐惧惧感感以以及及身身体体限限制（约束带）制（约束带）第十页，共四十六页。2.3 ICU病人病人(bngrn)镇痛镇静指征镇痛镇静指征谵谵妄妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至(shnzh)躁动，延缓疾病恢复躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世邻床患者的抢救或去世第十一页，共四十六页。3.镇痛的现状镇痛的现状(xinzhung)和疼痛的评估和疼痛的评估第十二页，共四十六页。疼痛(tngtng)仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛疼痛最常见，镇痛(zhn tn)(zhn tn)仍不足仍不足第十三页，共四十六页。ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛。ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要(zhyo)原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静。因此应优先给予患者充分的镇痛治疗！第十四页，共四十六页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)评估评估1 1 病人(bngrn)的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准1.数字评分法（NRS）NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍第十五页，共四十六页。一疼痛一疼痛(tngtng)(tngtng)评估评估2.面 部 表 情(bioqng)评 分 法（Faces pain scale,FPS）第十六页，共四十六页。对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有(jyu)可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）第十七页，共四十六页。常用镇痛(zhntn)药物第十八页，共四十六页。1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。少的代谢产物蓄积及费用低廉。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药(ynyo)后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。第十九页，共四十六页。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用(hyng)，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。第二十页，共四十六页。阿片类药物的使用持续静脉用药常比肌肉(jru)用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。推荐意见推荐意见:根据个体化差异制定治疗计划和镇痛目标（根据个体化差异制定治疗计划和镇痛目标（推荐意见推荐意见:对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。太尼。推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛痛。推荐意见推荐意见:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼推荐意见推荐意见:瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人第二十一页，共四十六页。非阿片类药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合(jih)，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/1042。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。第二十二页，共四十六页。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过(tnggu)非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。局麻(jm)药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见推荐意见:局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（并加强监测（C级）。级）。局麻局麻(jm)药物药物第二十三页，共四十六页。非药物治疗非药物治疗包括(boku)心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括(boku)生理因素，又包括(boku)心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。第二十四页，共四十六页。4.镇静(zhnjng)第二十五页，共四十六页。镇静和镇痛的危险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症第二十六页，共四十六页。非药物非药物(yow)干预干预满意的护理：满意的护理：心理辅导：心理辅导：健康宣教-解释肢体：肢体：-接触交流 -物理治疗 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括(boku)优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期。第二十七页，共四十六页。镇静目标(mbio)和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静(zhnjng)可以改善临床预后躁动镇静评分（RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。第二十八页，共四十六页。镇静药物(yow)的选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非非苯二氮卓类苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚异丙酚或或右美托咪定右美托咪定）的镇静策略(cl)，其对临床预后的改善可能优于苯苯二氮卓类二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛。第三十一页，共四十六页。2受体激动剂受体激动剂 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine，爱贝宁，爱贝宁）由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好(lingho)镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第三十二页，共四十六页。疼痛、躁动(zodng)的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确评估疼痛、躁动的状况(zhungkung)，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累第三十三页，共四十六页。镇静(zhnjng)的一些推荐意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测(jin c)血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)2013年PAD建议ICU患者采用非苯二氮卓类药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），并改善结局。第三十四页，共四十六页。谵妄(zhnwng)谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱(wnlun)综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱(wnlun)或者意识水平变化为特征第三十五页，共四十六页。1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度意识变化程度(chngd)(chngd)（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄），则诊断为谵妄 ICU意识意识(ysh)紊乱紊乱评估法评估法（CAM-ICU）第三十六页，共四十六页。ICDSCICDSC ：总分：总分44分分提示存在提示存在(cnzi)(cnzi)谵妄谵妄第三十七页，共四十六页。非药物性预防(yfng)和治疗：制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分(chngfn)补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激第三十八页，共四十六页。四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住住ICU时病情严重时病情严重(B)。使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 可能可能是成年ICU患者发生谵妄的危险(wixin)因素(B)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。第三十九页，共四十六页。中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗(zhlio)活跃型谵妄的首选药物。第四十页，共四十六页。推荐对成年ICU患者进行(jnxng)谵妄的常规监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。第四十一页，共四十六页。若患者的谵妄与酒精(jijng)或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。第四十二页，共四十六页。第四十三页，共四十六页。每日重新评估目标每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒考虑每日唤醒高高剂剂量量治治疗疗超超过过1 1周周逐逐渐渐减减量量并并监监测测(jin(jin c)c)是是否否发发生生撤撤药药综综合合征征病病人人是是否否舒舒适适或或达达目目标标(mbio)(mbio)治治疗疗？处理和纠正处理和纠正(jizhng)(jizhng)可逆性因素可逆性因素使使用用非非药药物物治治疗疗，环环境境最舒适化最舒适化使使用用疼疼痛痛评评分分来评估疼痛来评估疼痛使使用用镇镇静静评评分分来来评评估估躁躁动动/焦虑焦虑使使用用谵谵妄妄评评分分来来评评估估谵谵妄妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬芬太太尼尼25-100g 25-100g iv iv q5-15minq5-15min或或氢氢吗吗啡啡酮酮 0.25-0.25-0.75mg iv q5-15min0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急急性性躁躁动动：咪咪达达唑唑仑仑2-5mg 2-5mg iv iv q5-15minq5-15min直直至至躁动被控制躁动被控制持持续续镇镇静静：劳劳拉拉西西泮泮1-4mg 1-4mg iv iv q10-20minq10-20min然后然后q2-6hq2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或或者者丙丙泊泊酚酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开开始始，q5minq5min滴滴定定一一次次直至达目标直至达目标丙泊酚丙泊酚三天？三天？（除外神经外（除外神经外科病人）科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25%第四十四页，共四十六页。谢谢谢谢(xi xie)第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结ICU患者的镇痛镇静（2013年）。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。镇静和镇痛的危险.。没有(mi yu)完全清醒，但可保持清醒超过十秒。对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。谢谢第四十六页，共四十六页。