糖尿病(李光伟).ppt

糖尿病,你是谁?-对糖尿病的重新(chngxn)(chngxn)认识与重新(chngxn)(chngxn)定位中日友好医院 李光伟第一页，共八十二页。糖尿病是碳水化合物代谢(dixi)(dixi)紊乱性疾病!?糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病主要表现为高血糖主要表现为高血糖高血糖引起了大小高血糖引起了大小(dxio)血管并发症血管并发症第二页，共八十二页。糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?l糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍l75的2型糖尿病患者死于心血管疾病l治疗(zhlio)糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗(zhlio)糖尿病相关的心血管疾病的Kannel.AHJ.1990 Zegler.Dab Metab Rev 1994 NDDG.Diatestes im Amenca2nd ed NH.1995.Hams.D Care 1998,Lowell.Dabetologa.2000第三页，共八十二页。l糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管疾病l在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发生增加2倍l无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己经有明显的血管粥样硬化(ynghu)l糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近Kannel.AHJ.1990.NDDG.Diatestes in Amenca.2nd ed NH.1995.Hams.D care 1998 haFiner NE IM 1998 Bonore.Debetologa 2000 schugnn D Care 2001 糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?第四页，共八十二页。糖尿病是心血管疾病(jbng)(jbng)?l四个住院(zh yun)人中患心血管疾病的要占3个l住院以前的死亡率增加了两倍以上l发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50l发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多NDDG.Diatestes im Amenca.2NDDG.Diatestes im Amenca.2ndnd ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000.Schofer JACC 2000.Schofer JACC 2000第五页，共八十二页。糖尿病冠心病血管病变(bngbin)(bngbin)严重l多支病变(bngbin)多，血管弥漫性病变(bngbin)第六页，共八十二页。糖尿病是冠心病的等位病?糖尿病,冠心病孰轻孰重孰轻孰重?未患过心梗的糖尿病和未患过糖尿病心梗预后预后(yhu)(yhu)是否相同?第七页，共八十二页。第八页，共八十二页。就对人类健康(jinkng)(jinkng)的危害性大小而言糖尿病 冠心病糖尿病 心肌梗塞第九页，共八十二页。为什麽会如此(rc)(rc)?why第十页，共八十二页。2型糖尿病：冰山型糖尿病：冰山(bngshn)(bngshn)的顶峰的顶峰阶段阶段(jidun)III阶段阶段(jidun)II糖耐量异常糖耐量异常阶段阶段 I糖耐量正常糖耐量正常血糖血糖糖生成糖生成糖利用糖利用胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏TGHDL高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症糖尿病基因糖尿病基因腰臀比率腰臀比率脂肪生成脂肪生成肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病微血管病微血管病大血管病大血管病第十一页，共八十二页。第十二页，共八十二页。中国成人中国成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)糖尿病糖尿病,你从哪里来你从哪里来?第十三页，共八十二页。2型糖尿病两个阶段发病型糖尿病两个阶段发病(f bng)(f bng)模式模式(Pima Indian)NGT IGT DM 细胞功能细胞功能(gngnng)衰竭衰竭胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗第十四页，共八十二页。DISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTSDISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTS WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITY WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITYInsulin resistant 75%Insulin sensitive 25%Insulin resistant 64%Insulin sensitive 36%Non-interventionIntervention第十五页，共八十二页。初访胰岛素敏感性不同初访胰岛素敏感性不同(b tn)(b tn)各组各组(Tertiles)6年后糖耐量恶化情况比较年后糖耐量恶化情况比较(mean se)Q1(n=41)Q2(n=42)Q3(n=42)初访初访at baselineIAI-4.8549 0.5151-4.1677 0.0958-3.6653 0.2819年龄年龄(ninlng)（岁）（岁）43.34 8.1642.64 8.3340.95 9.30BMI（Kg/m2）25.29 3.1222.79 3.4423.15 2.56FPG(mmol/L)4.79 0.464.59 0.604.56 0.45PG1h(mmol/L)7.19 1.096.51 1.806.60 0.18PG2h(mmol/L)5.05 0.884.86 0.805.09 0.84FINS(IU/L)26.9 1.614.2 1.28.6 1.3INS1h(IU/L)111.2 1.575.6 1.777.8 1.8INS2h(IU/L)68.15 2.053.2 2.2 42.3 1.76年后年后after 6-yearPG2h(mmol/L)7.56 2.666.11 1.206.34 1.62IGT14/41(34.15%)5/42(11.9%)4/42(9.52%)第十六页，共八十二页。糖尿病高血糖治疗的途径糖尿病高血糖治疗的途径改善机体的胰岛素敏感性改善机体的胰岛素敏感性 MF,罗格列酮罗格列酮,吡格列酮吡格列酮提高体内胰岛素浓度提高体内胰岛素浓度(nngd)SU,格列奈格列奈,胰岛素胰岛素,胰岛移植胰岛移植减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 第十七页，共八十二页。多重危险因素多重危险因素(yn s)(yn s)干预干预高血糖高血糖高血压高血压血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱血液高凝状态血液高凝状态过度氧化过度氧化 经降糖、调脂和降压经降糖、调脂和降压(jin y)综合治疗，使胰岛素综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座抵抗综合征这座冰山冰山全面融化，才能真正达到阻全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。止或延缓并发症的目的。第十八页，共八十二页。Guideline:American Association of Clinical Endocrinologists(AACE)A1c :6.5%Fasting/preprandial glucose:110mg/dl PPG:140mg/dl Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001第十九页，共八十二页。Calculated Plasma Glucose from DCCT Data by Time of Day and A1c Level(Diabetes Care,2002:275)(Diabetes Care,2002:275)HbA1c6.07.08.09.0Mean glucose137172208244AM-pre139166193220AM-post189222255287Lunch-pre112144176208Lunch-post145181217253Dinner-pre124160197234Dinner-post143182221260Bedtime127164201238第二十页，共八十二页。Relationship Between Glycated Hemoglobin and Mortality(BMJ 2001:15-18)(BMJ 2001:15-18)第二十一页，共八十二页。糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)药物动物动物(dngw)胰岛素胰岛素双胍类双胍类纯化纯化(chn hu)胰岛素胰岛素人胰岛素和半合人胰岛素和半合成胰岛素成胰岛素磺脲类磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲LisproGlargineAspart-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮匹格列酮匹格列酮胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第二十二页，共八十二页。抗糖尿病药物(yow)(yow)的分类l降血糖药降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（胰岛素促泌剂（SU,格列奈）格列奈）l抗高血糖药抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲格列酮，二甲(r ji)双呱双呱？，减肥药（赛尼可）？，减肥药（赛尼可）？减轻减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂葡萄糖酶抑制剂第二十三页，共八十二页。磺脲类单药疗效(lioxio)(lioxio)l空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dllHbA1C下降1.0-1.5%第二十四页，共八十二页。磺酰脲类磺酰脲类 非肥胖非肥胖(fipng)(fipng)大有文章大有文章BMI21 BMI23BMI21 BMI23BMI25 BMI25 BMI28BMI28BMI30?BMI30?第二十五页，共八十二页。在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量在轻度高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始有肝肾功能(gngnng)(gngnng)损害不用促胰岛素分泌剂应用促胰岛素分泌剂应用(yngyng)(yngyng)降糖作用强是优点降糖作用强是优点 也是缺点也是缺点 特别要警惕低血糖特别要警惕低血糖 第二十六页，共八十二页。只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的磺脲类药物，这种磺脲类药物，这种治疗有时比不治疗更糟糕。治疗有时比不治疗更糟糕。在仅轻度高血糖的初诊在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（如型糖尿病人（如餐后餐后2小时血糖刚超过小时血糖刚超过11.1mmol/l),服用强的服用强的降糖药会发生低血糖降糖药会发生低血糖,病人病人(bngrn)头晕头晕、心慌、心慌、烦躁不安，度日如年烦躁不安，度日如年.第二十七页，共八十二页。低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药医生或病人又会增加另外的降糖药使使这种错误长期得不到纠正这种错误长期得不到纠正(jizhng)。更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低血糖低血糖还可能诱发脑梗塞还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞心肌梗塞 第二十八页，共八十二页。绝大多数绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在在轻型轻型2型糖尿病型糖尿病者者(如如 FPG8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的药物仅用改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖就可能使血糖 恢复正常恢复正常,从而避免应用从而避免应用(yngyng)刺激胰岛素分泌的药物刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。诱发低血糖的危险。第二十九页，共八十二页。中重度中重度2型糖尿病型糖尿病,胰岛素抵抗在高血糖胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用形成中起重要作用,但但胰岛素缺乏对血糖升高胰岛素缺乏对血糖升高(shn o)的贡献更大的贡献更大 这类病例如果这类病例如果不应用胰岛素刺激剂不应用胰岛素刺激剂(或补或补充外源胰岛素充外源胰岛素)难以纠正难以纠正胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下,所需胰岛素刺激所需胰岛素刺激剂剂(或补充外源胰岛素或补充外源胰岛素)的剂量必然较大的剂量必然较大 同时同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才能取得才能取得理想疗效。理想疗效。第三十页，共八十二页。可以毫不夸张地说可以毫不夸张地说 在目前在目前尚无任何尚无任何(rnh)(rnh)其他其他口服药物口服药物 可完全取替可完全取替SU(某些某些?)类类 在糖尿病治疗中在糖尿病治疗中的地位的地位（降糖强度及价格优势（降糖强度及价格优势!)第三十一页，共八十二页。磺酰脲类磺酰脲类夺关斩将夺关斩将 迅雷不及掩耳迅雷不及掩耳价格优势价格优势 抢占阵地抢占阵地(zhnd)(zhnd)滩头滩头第三十二页，共八十二页。新品种新剂型(jxng)(jxng)长效制剂(zhj)：格列美脲缓释剂型：达美康 瑞易宁第三十三页，共八十二页。格列奈类格列奈类l疗效 空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%第三十四页，共八十二页。基线基线(jxin)=1 周周胰岛素胰岛素 AUC从基线的变化从基线的变化(binhu)(012 小时小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05 格列本脲和那格列奈比较格列本脲和那格列奈比较30025020015010050050胰岛素胰岛素(pmol/L)时间时间(shjin)(小时小时)0123456789101112那格列奈那格列奈 120 mg(n=51)格列本脲格列本脲10 mg(n=50)Hollander PA et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P(Study B355)双盲，安慰剂对照，平行分组，双盲，安慰剂对照，平行分组，152名名2型糖尿病型糖尿病患者，共治疗患者，共治疗8周周安慰剂安慰剂(n=51)格列奈类格列奈类 -促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌促进早期相胰岛素分泌第三十五页，共八十二页。平均(pngjn)BMI:27.8BMI:27.8Uchino H,et al；Endocr J：47:639-41,2000血糖血糖(xutng)水平水平胰岛素水平胰岛素水平(shupng)那格列奈那格列奈组组安慰剂组安慰剂组0 01515 303060609090120120150150180(min)180(min)0 0100100200200300300(mg/dL)(mg/dL)B BS S*(n=10)(n=10)(U/mL)U/mL)0 0303060609090120120150150180(min)180(min)0 0404060608080I IR RI I20201515*(n=10)(n=10)那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖2 2型糖尿病患者的血糖，但并不增型糖尿病患者的血糖，但并不增型糖尿病患者的血糖，但并不增型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量加胰岛素的分泌总量加胰岛素的分泌总量加胰岛素的分泌总量第三十六页，共八十二页。格列奈类格列奈类l可用于有肾损害的病人可用于有肾损害的病人(bngrn)Ccr80ml/分分 40ml/分分 Ccr 80ml/分分连续连续5天治疗药物动力学不变。天治疗药物动力学不变。Ccr 40ml/分分 适当调整剂量适当调整剂量第三十七页，共八十二页。格列奈类格列奈类促进促进(cjn)(cjn)早相早相 超凡脱俗超凡脱俗 第三十八页，共八十二页。二甲(r ji)(r ji)双胍单药疗效l空腹(kngf)血糖下降 59-78mg/dll餐后血糖下降 83mg/dllHbA1C下降 1.5-2%Adapted from Defronzo第三十九页，共八十二页。二甲双胍二甲双胍的优势及弱势的优势及弱势 肥胖肥胖型首选型首选(shu xun)(shu xun)药物药物 不增加体重甚至减重！不增加体重甚至减重！是抗高血糖药，不产生低血糖！是抗高血糖药，不产生低血糖！l增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出l减少肠道糖吸收减少肠道糖吸收l轻度轻度(qn d)抑制食欲抑制食欲*每日每日1.5g提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率提高胰岛素介导的葡萄糖代谢率18%。*空腹血糖空腹血糖250mg%也可单用此药，使血糖正常。也可单用此药，使血糖正常。第四十页，共八十二页。0-20-40-60-80-1005001,0001,5002,0002,500Dosage(mg)*Adjustedmeandifference from placebo(mg/dL)*P=0.054P0.01P0.001二甲二甲(r ji)(r ji)双呱治疗双呱治疗T2DM:FPGC第四十一页，共八十二页。超重或肥胖 无肝肾功能损害(snhi)(snhi)非慢阻肺 非孕妇无论轻中重度高血糖病人 可广泛大胆应用 足量应用 全程应用双呱类降糖药剂应用双呱类降糖药剂应用 预先告知预先告知 诸多诸多(zhdu)(zhdu)优点优点 如减肥如减肥 可能的副作用可能的副作用 腹泻腹泻 胃不适胃不适 恶心恶心 以利合作以利合作第四十二页，共八十二页。二甲双胍二甲双胍 强力强力(qin l)(qin l)降糖降糖 胖者尤佳胖者尤佳 鹤立鸡群鹤立鸡群 不增体重不增体重 第四十三页，共八十二页。阿卡波糖单药疗效(lioxio)(lioxio)l空腹血糖(xutng)下降20-35mg/dllHbA1C下降0.6-1.0%第四十四页，共八十二页。-葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂的作用机理 提高体内胰岛素浓度 No!改善机体(jt)的胰岛素敏感性?Yes or No 减轻葡萄糖毒性?GLP-1?减轻胰岛细胞的负荷 Yes!葡萄糖吸收减慢第四十五页，共八十二页。*P0.01;P0.019;P0.026Postprandialplasmaglucose(mg/dL)PlaceboAcarboseTime(min)Sulfonylurea4323602882161440306090120*Metformin*Time(min)Insulin0306090120*Diet432360288216144*-葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂的优点（1）良好的合作者(联合应用降低联合应用降低PPGPPG50-80mg%)50-80mg%)C80mg%60mg%70mg%50mg%第四十六页，共八十二页。-葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂的特点及优点(2)其其降血糖作用降血糖作用(zuyng)在某种程度上在某种程度上不依赖于胰岛素不依赖于胰岛素 可用于1型糖尿病型糖尿病也可用于2型糖尿病型糖尿病 可用于肥胖者肥胖者 也可用于非肥胖者非肥胖者 可用于年轻人年轻人 也可用于老年人老年人 第四十七页，共八十二页。-葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂的特点及优点(4)主要降低餐后血糖主要降低餐后血糖 用于用于轻中度轻中度轻中度轻中度高血糖者高血糖者不发生低血糖不发生低血糖!特别是特别是特别是特别是可用于可用于空腹血糖不高空腹血糖不高空腹血糖不高空腹血糖不高,仅餐后血糖高者仅餐后血糖高者 Pre-DM,Pre-DM,IGT(青老青老青老青老,胖瘦均宜胖瘦均宜胖瘦均宜胖瘦均宜)糖尿病极早期糖尿病极早期 FPG105,PG2H220mg%FPG105,PG2H220mg%第四十八页，共八十二页。-葡萄糖苷酶抑制剂的特点及优点(5)肠道碳水化合物吸收延缓肠道碳水化合物吸收延缓肠道碳水化合物吸收延缓肠道碳水化合物吸收延缓,可避免餐前血糖过低可避免餐前血糖过低可避免餐前血糖过低可避免餐前血糖过低 特别适用于有反应性低血糖者特别适用于有反应性低血糖者 吸收入血吸收入血吸收入血吸收入血2%,150 mg/天）天）,但胆但胆红质不升高红质不升高(第一年每三个月查一次)第五十一页，共八十二页。-葡萄糖苷酶抑制剂降血糖作用不强于其他(qt)口服抗糖尿病药物作用方式有其特色它在糖尿病治疗中的独特的位置,为其他糖药物不能代替 第五十二页，共八十二页。-葡萄(p to)糖苷酶抑制剂 作用独特 老少胖瘦两型咸宜 豁达大度 最佳搭档非它莫属 第五十三页，共八十二页。噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类单药疗效l空腹血糖下降40-50mg/dllHbA1C下降1.0-1.5%（需8-12周才能(cinng)达到最大疗效）l抗高血糖药，不诱发低血糖第五十四页，共八十二页。罗格列酮单药长期(chngq)(chngq)治疗(HbA1c)开放的延长期研究 8 mg/d(N=175)病人用罗格列酮病人用罗格列酮 8 mg QD或或 4 mg BID治疗治疗(zhlio)至少至少36个月。个月。Study/open-label extension:011,024/084,105.Data on file.GlaxoSmithKline.HbA1c(%)第五十六页，共八十二页。文迪雅减少(jinsho)(jinsho)人类2型糖尿病中的游离脂肪酸(ITT,LOCF,Error Bars=SE)治疗治疗(zhlio)周数周数024681216263852平均游离脂肪酸平均游离脂肪酸(mmol L-1)0.00.60.70.80.91.0文迪雅文迪雅 4 mg 文迪雅文迪雅 8 mg 格列本脲格列本脲Data on file.SmithKline Beecham第五十七页，共八十二页。-12-10-8-6-4-20246Mean Change from Baseline(%conc.relative to water)PlaceboN=16 12Baseline 28 22RSGp=0.692p=0.036-45%文迪雅减少(jinsho)(jinsho)肝脏脂肪变(16 周研究)Carey et al.EASD,2000 RSG 4 mg bd第五十八页，共八十二页。罗格列酮降低绝经期女性罗格列酮降低绝经期女性罗格列酮降低绝经期女性罗格列酮降低绝经期女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)2 2 2 2型糖尿病人血压型糖尿病人血压型糖尿病人血压型糖尿病人血压(随即双盲随即双盲随即双盲随即双盲4mg/day 12week 4mg/day 12week 4mg/day 12week 4mg/day 12week N=31)N=31)N=31)N=31)Diabetes Care 26:3194 2003第五十九页，共八十二页。n=45HDL基线(jxin)=46.6 mg/dl文迪雅治疗后的患者 8 mg/天治疗治疗(zhlio)时间时间(周周)平均平均(pngjn)HDL(mg/dl)0122840526476 88100042444648505254565860误差线=SE20%文迪雅对HDL的长期影响GlaxoSmithKline.Data on file.第六十页，共八十二页。，p0.001罗格列酮可预防2型糖尿病患者(hunzh)发生冠脉再狭窄第六十一页，共八十二页。Rosiglitazone(4mg-26 weeks)reduces coronary stent restenosis in type 2 diabetes100806040200%of in-stent restenosis after 6 months%of stents with lesions after 6 monthsCONCONN=45stents=56stents=60N=48RSG*RSG*Choi SH et al 2003 ADA abstract No 82-oralDouble-blind placebo-controlled studyCRP60%CRP60%of patients第六十二页，共八十二页。罗格列酮 强力降糖 不让(b rn)(b rn)磺呱一石多鸟 终身受益第六十三页，共八十二页。OAD+basal insulinOAD+multiple daily insulin injectionsDietOAD monotherapyOAD combinationsOADs uptitrationDuration of diabetes 7698HbA1c(%)10积极的治疗方法：尽早药物(yow)(yow)治疗、尽早联合治疗第六十四页，共八十二页。*P0.001 P0.001 glyburide-metformin vs glyburideP0.001 metformin vs glyburideP0.01 metformin vs glyburide40Change infasting plasmaglucose(mg/dL)Diet+placeboDiet+metforminMetforminMetformin+glyburideGlyburideWeek200-20-40-800591317212529Week0591317212529200-20-40-60*二甲(r ji)(r ji)双呱及优降糖治疗T2DM-60C第六十五页，共八十二页。l某女 64岁 糖尿病10年 INS 6.7 9.2 29.5 26.2 uu/ml 迪沙片2.5mg Tid +MF 0.25 Tid2004-9-14 FPG 9.5mM PG2H 10.3mM 迪沙片 2.5mg Tid +MF 0.5 Tid2004-10-19 FPG 8.5mM PG2H 11mM 出汗(ch hn)餐前哆嗦2004-11-16 文迪亚 4mg +MF 0.5 PG2H 4.3mM 出汗 餐前哆嗦 一一个个月月第六十六页，共八十二页。SU+MFl某女 43岁 1.75M 80kgl 新诊糖尿病 馒头餐：空腹血糖馒头餐：空腹血糖290mg 餐后餐后2小时小时427mg 亚莫利 2mg QD +MF 0.5 Tid 五天来诊诉：饥饿，头晕饥饿，头晕(tu yn)大汗淋漓，衣服湿透，加餐缓解大汗淋漓，衣服湿透，加餐缓解 自行自行停药一日后自改停药一日后自改 亚莫利亚莫利 1mg QD +MF 0.5 Tid FPG 6.3mM 改为 MF 0.5 Tid2004-10-19 FPG 8.5mM PG2H 11mM 出汗 餐前哆嗦2004-11-16 文迪亚 4mg +MF 0.5 PG2H 4.3mM 出汗 餐前哆嗦 第六十七页，共八十二页。Inzucchi SE.JAMA 2002;287:360372.改善改善血糖血糖(xutng)控制控制二甲二甲二甲二甲(r ji)(r ji)双胍双胍双胍双胍一定的胰岛素增敏作用主要(zhyo)降低肝糖原输出进入血液文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅直接针对胰岛素抵抗增加葡萄糖摄取（主要部位：肌肉）+文迪雅文迪雅+二甲双胍二甲双胍:不同作用机制相叠加不同作用机制相叠加不同作用机制相叠加不同作用机制相叠加,低血糖无忧的组合低血糖无忧的组合第六十八页，共八十二页。Time(months)06121824Mean insulin resistance(HOMA analysis)0123456789101112RSG(8 mg/day)plus metformin(2.5 g/day)Patients completing 24 months,n=77*Error bars=SE*Data on file 2000.Rosiglitazone added to metformin provides sustained reductions in insulin resistance第六十九页，共八十二页。孤军奋斗孤军奋斗 各领风骚各领风骚珠联璧合珠联璧合(zh lin b h)(zh lin b h)相得益彰相得益彰 第七十页，共八十二页。关于关于(guny)难治性糖尿病的处理难治性糖尿病的处理 第七十一页，共八十二页。临床实践中我们会遇到许多临床实践中我们会遇到许多难治性难治性糖尿病，经多种抗糖尿病药物大剂量联合治糖尿病，经多种抗糖尿病药物大剂量联合治疗，餐后血糖疗，餐后血糖(xutng)仍在仍在16.6mmol/l以上（高以上（高血压也很难控制）血压也很难控制）,原因各有不同。原因各有不同。第七十二页，共八十二页。肥胖肥胖(fipng)(fipng)伴严重高血糖伴严重高血糖-胰岛素胰岛素+胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂+减肥减肥减肥减肥第七十三页，共八十二页。肥胖肥胖 有些有些(yuxi)病人糖尿病治疗前很肥胖病人糖尿病治疗前很肥胖 有些病人糖尿病治疗过程中有些病人糖尿病治疗过程中越来越胖越来越胖 减肥减肥治疗常有治疗常有釜底抽薪釜底抽薪之效。之效。国际上有人提出将减肥药物纳入抗糖尿病国际上有人提出将减肥药物纳入抗糖尿病 药物之列是药物之列是不无道理的不无道理的;第七十四页，共八十二页。什么(shn me)(shn me)是合理使用 充分发挥疗效-有效 尽量避免不良反应-安全 顾及花费/效益比 -廉价适 应 证禁忌(jnj)和慎用经 济 负 担第七十五页，共八十二页。我的习惯用法1型糖尿病+肥胖 首选联合应用胰岛素+双呱双呱类类(有条件者可用格列酮类)1型糖尿病+非肥胖 首选联合应用胰岛素+-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 (或或双呱双呱类类?!)1型或2型糖尿病 因因各种各种(zhn)原因原因不能应用口服抗糖尿病药物或多种口服抗糖尿不能应用口服抗糖尿病药物或多种口服抗糖尿 病药物病药物不能使血糖得满意不能使血糖得满意控制者控制者,都应都应及早应用胰岛素治疗及早应用胰岛素治疗第七十六页，共八十二页。我的习惯用法轻中度2型糖尿病肥胖者(无禁忌)首选双呱双呱类,有条件者可用格列酮类轻度2型糖尿病非肥胖者(无禁忌)老年中度(zhn d)2型糖尿病非肥胖者(无禁忌)首选首选-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂中度2型糖尿病非肥胖者(无禁忌)首选磺脲磺脲类类 有条件者可用格列奈类 第七十七页，共八十二页。我的习惯用法重度2型糖尿病肥胖者(无禁忌(jnj),无酮症)首选联合应用双呱双呱类类(有条件者可用格列酮类)和磺脲类(有条件者可用格列奈类)或-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 或 胰岛素重度2型糖尿病非肥胖者(无禁忌,无酮症)首选 磺脲磺脲类类(有条件者可用格列奈类)或胰岛素 或磺脲类(有条件者可用格列奈类)胰岛素联合应用 或磺脲类(有条件者可用格列奈类)与-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂联合应用 或-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素联合应用第七十八页，共八十二页。关于关于(guny)难治性糖尿病的处理难治性糖尿病的处理 第七十九页，共八十二页。糖尿病能不能打倒你,关键在于你自己(zj)(zj)2002.3-12 女 36岁 1.56M 82.5Kg DM 3 年,月经稀发 6年,服用中药(zhngyo)调经 FPG 16.2mM TC 290mg/dl,TG 230mg/ml,Testo 124治疗:主食6两/日 二甲双呱0.25 3/日 美比达 2.5 mg 3/日 2 周后 FPG 9.3mM 4 周后 舒降之 20mg/日 74.0 Kg 月经规则 8 周后 71.0 Kg 月经规则 二甲双呱0.5 3/日 4 个月后 67 Kg 月经规则FPG 5.0 mM TC 80mg/dl,TG 80mg/ml,Testo 24 第八十页，共八十二页。The EndThank You第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结糖尿病,你是谁。多支病变多，血管弥漫性病变。MF,罗格列酮,吡格列酮。经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座冰山全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。)类 在糖尿病治疗中的地位（降糖强度及价格优势。*空腹血糖(xutng)250mg%也可单用此药，使血糖(xutng)正常。Postprandialplasmaglucose(mg/dL)。可用于年轻人 也可用于老年人。重度2型糖尿病肥胖者(无禁忌,无酮症)第八十二页，共八十二页。