单侧忽略康复科.pptx

单侧忽略的诊断与评价单侧忽略的诊断与评价 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣,近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应,给日常生活带来诸多不便,妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。定义定义单侧忽略（单侧忽略（unilateral neglectunilateral neglect）又称单侧空间忽略）又称单侧空间忽略（unilateral spatial neglect USNunilateral spatial neglect USN）、单侧不注意或单侧空）、单侧不注意或单侧空间失认，是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以间失认，是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见上。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见于右脑顶叶以及颞于右脑顶叶以及颞顶顶枕叶结合部位的损伤，也见于枕枕叶结合部位的损伤，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等部位的损伤。左侧大脑半球的叶、额叶以及丘脑、内囊等部位的损伤。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。期。单侧忽略与偏盲是性质完全不同的障碍。偏盲是由于视束单侧忽略与偏盲是性质完全不同的障碍。偏盲是由于视束和视中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头和视中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿动作，即使反复提醒也不能完成。动作，即使反复提醒也不能完成。病变部位病变部位 主要在颞顶枕交界处，以右侧半球顶小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部位，额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致 USN。左侧半球损伤也有报导。知觉忽略与顶叶病损有关，运动忽略与额叶病损有关。发病机制发病机制 有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。视输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。视觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明，大脑左半球仅注意来自感活动方面占优势。有研究表明，大脑左半球仅注意来自对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时，右侧仍然能够通控制的优势半球。因此左侧半球损伤时，右侧仍然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤，但右半球过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤，但右半球损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意，损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意，故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。左半球的故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。左半球的优势是对小面积注意、分析，而右半球的优势是对大面积优势是对小面积注意、分析，而右半球的优势是对大面积注意、分析。临床上更倾向于觉醒注意、分析。临床上更倾向于觉醒 -注意缺陷（注意缺陷（arouse-arouse-attention defect attention defect）这一理论。）这一理论。临床症状临床症状单侧空间忽略以体轴为中心单侧空间忽略以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。离体轴越远越容易忽视。1 1 单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略的书面作业表现 单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左左USN):USN):线段越偏左侧线段越偏左侧,二等分越偏右。线段越长二等分越偏右。线段越长,二二等分越偏右。在这些检查中等分越偏右。在这些检查中,除典型病人外除典型病人外,不一定不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。同。2 2 阅读、书写障碍阅读、书写障碍阅读、书写障碍阅读、书写障碍阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如词的左边。横写比竖写明显。如“谢谢”读作读作“射射”；clever-everclever-ever或或leverlever。混淆词尾相同的单词或。混淆词尾相同的单词或右边相同的字右边相同的字,如如singing-somethingsinging-something、衬、衬-村、特村、特-持。难从一行换到另一行。持。难从一行换到另一行。书写障碍表现在笔划重复。写的行失去水平性书写障碍表现在笔划重复。写的行失去水平性,而而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构结构,出现空白。如新出现空白。如新()()闻；抄写时遗漏左边的闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。字或左侧偏旁。计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号分或运算符号,运算原则仍保留。运算原则仍保留。3 3 行为特征行为特征行为特征行为特征 脸眼偏向健侧脸眼偏向健侧对忽略侧的刺激无反应对忽略侧的刺激无反应与人说话不目视对方与人说话不目视对方残留忽略侧食物残留忽略侧食物遗漏忽略侧餐具遗漏忽略侧餐具忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子穿衣困难穿衣困难忽略侧足未蹬踏板忽略侧足未蹬踏板忽略侧手闸未掣动忽略侧手闸未掣动移乘动作完成困难移乘动作完成困难手纸未扔纸篓手纸未扔纸篓忽略左侧冲水把手忽略左侧冲水把手便在外面便在外面走过左侧目标走过左侧目标迷路迷路无视左侧行人及建筑物无视左侧行人及建筑物不走直线不走直线,撞在忽略侧物体上撞在忽略侧物体上4 合并症合并症视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损,尤以右脑损伤发生率高。运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。体象障碍:半侧身体失认,疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用 评定方法评定方法1 1 删除试验删除试验删除试验删除试验 (cancellation test)(cancellation test)Albert Albert 测验测验测验测验 检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范勾划动作，并要求被检者用铅笔勾划在一张勾划动作，并要求被检者用铅笔勾划在一张 B5 B5 纸纸上随机分布的上随机分布的 40 40 条线段，被检者的头与眼睛可以条线段，被检者的头与眼睛可以自由活动，检查时间无限制。对不理解该方法者自由活动，检查时间无限制。对不理解该方法者可以重复演示一遍。评分标准：可以重复演示一遍。评分标准：3 3 分为实验纸一分为实验纸一侧被删除的线段数量小于或等于侧被删除的线段数量小于或等于 1/3 1/3；2 2 分为实分为实验纸一侧被删除的线段数量大于验纸一侧被删除的线段数量大于 1/3 1/3，小于，小于 2/3 2/3；1 1 分为实验纸一侧被删除的线段数量大于分为实验纸一侧被删除的线段数量大于 2/3 2/3；0 0 分为实验纸上的线段全部被删除。分为实验纸上的线段全部被删除。2 2 数字消去法数字消去法数字消去法数字消去法 要求被检者将一组随机数字中的数字要求被检者将一组随机数字中的数字 “1 1”(共共 12 12 个个 )全部用铅笔划掉。检查者可做示范，不理全部用铅笔划掉。检查者可做示范，不理解该方法者，可以重复演示一遍。评分标准：解该方法者，可以重复演示一遍。评分标准：3 3 分为划去实验纸上分为划去实验纸上 1 1 4 4 个数字个数字 “1 1”；2 2 分为分为划去实验纸上划去实验纸上 5 5 8 8 个数字个数字 “1 1”；1 1 分为划去分为划去实验纸上实验纸上 9 9 11 11 个数字个数字 “1 1”；0 0 分为划去实分为划去实验纸上全部数字验纸上全部数字 “1 1”。3 3 平分直线法平分直线法平分直线法平分直线法 (line bisection test)(line bisection test)Shenckenberg Shenckenberg 测验测验测验测验 在纸的中央画一条水平线段，要求被检者通过目在纸的中央画一条水平线段，要求被检者通过目测找出中点。选取测找出中点。选取 3 3 条不同长度的线段条不同长度的线段 ,，分别，分别为为 5 cm 5 cm、7.5 cm 7.5 cm 和和 10 cm 10 cm。评分标准：。评分标准：3 3 分分为所找中点位于线段一侧小于为所找中点位于线段一侧小于 1/5 1/5 处；处；2 2 分为所分为所找中点位于线段一侧大于找中点位于线段一侧大于 1/5 1/5，但小于，但小于 1/3 1/3 处；处；1 1 分为所找中点位于线段一侧大于分为所找中点位于线段一侧大于 1/3 1/3，但小于，但小于 1/2 1/2 处；处；0 0 分为所找中点位于线段中心点或左右分为所找中点位于线段中心点或左右不超过不超过 0.5mm 0.5mm 处。推荐应用处。推荐应用 5 cm 5 cm 或或 7.5 cm 7.5 cm 长长的线段，异常在中度以上会更有意义。的线段，异常在中度以上会更有意义。4画钟试验画钟试验画钟试验画钟试验 (clock-drawing)(clock-drawing)要求被检者在直径为要求被检者在直径为 6.5 cm 6.5 cm 的圆环形纸内填写的圆环形纸内填写 12 12 个钟个钟点数字。不会写字者可用短线代替数字，检查者在一旁点数字。不会写字者可用短线代替数字，检查者在一旁注明数字。评分标准：注明数字。评分标准：4 4 分为将分为将 12 12 个数字全部写在右侧；个数字全部写在右侧；3 3 分为将大部分数字的位置放置错误；分为将大部分数字的位置放置错误；2 2 分为每个数字分为每个数字间隔均等，但位置不准确，或仅将间隔均等，但位置不准确，或仅将 12 12 点至点至 6 6 点的数字放点的数字放在右侧的正确位置上；在右侧的正确位置上；1 1 分为大部分数字的位置放置准分为大部分数字的位置放置准确，个别数字位置不准确；确，个别数字位置不准确；0 0 分为数字放置完全正确。分为数字放置完全正确。虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数人虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数人都知道钟面有都知道钟面有 12 12 个数字，这些口头表达和空间编码知识个数字，这些口头表达和空间编码知识的代偿，使得一些的代偿，使得一些 USN USN 患者，甚至重度患者，甚至重度 USN USN 患者都能患者都能画出一个较完整的钟面。画钟试验的结果受年龄和文化画出一个较完整的钟面。画钟试验的结果受年龄和文化程度的影响比较明显，尤其是对程度的影响比较明显，尤其是对 60 60 岁以上和小学文化水岁以上和小学文化水平以下的人，他们常将平以下的人，他们常将 12 12 个数字随机放置，而不是先将个数字随机放置，而不是先将 12 12、3 3、6 6、9 9 的位置写好后，再填写其他数字。的位置写好后，再填写其他数字。5 5 自由画图自由画图自由画图自由画图 (free-hand drawing)(free-hand drawing)要求被检者根据自己的想象，画出一个带有数字要求被检者根据自己的想象，画出一个带有数字的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花。的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释。评分标准：评分标准：3 3 分为只画出整个图形的一半；分为只画出整个图形的一半；2 2 分分为图形可以辨认；为图形可以辨认；1 1 分为图形大部分正确；分为图形大部分正确；0 0 分分为图形完全正确。为图形完全正确。自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常组中，出现异常的几率较低，较画钟试验有更好组中，出现异常的几率较低，较画钟试验有更好的信度，对的信度，对 USN USN 的检出敏感性较高，故推荐临床的检出敏感性较高，故推荐临床使用此方法。使用此方法。6 6 字体试验字体试验字体试验字体试验 (character test)(character test)要求被检者将实验纸上要求被检者将实验纸上 10 10 个结构简单、且都含个结构简单、且都含有左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如叶、村、功、有左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如叶、村、功、现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励其现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励其抄写。评分标准：抄写。评分标准：10 10 个字抄写完全正确为个字抄写完全正确为 0 0 分，分，抄错抄错 1 1 个个 (笔画缺少或增多笔画缺少或增多 )计计 1 1 分，最多计分，最多计 10 10 分。分。字体试验检出率仅达字体试验检出率仅达 23%23%，这可能与我国人对汉，这可能与我国人对汉字结构的认知能力较好，存在一定的代偿能力有字结构的认知能力较好，存在一定的代偿能力有关。关。7 7 临摹画图临摹画图临摹画图临摹画图 (copying drawing)(copying drawing)要求被检者临摹所给出的模式图要求被检者临摹所给出的模式图 (空心十字、一空心十字、一盆花、一幅人体图和一座房子盆花、一幅人体图和一座房子 )。评分标准：。评分标准：3 3 分为只画出图的一侧分为只画出图的一侧 (简单图形简单图形 )，或忽略掉其，或忽略掉其中的中的 1 1 2 2 个图形个图形 (复杂图形复杂图形 )；2 2 分为图形可分为图形可以辨认；以辨认；1 1 分为图形大部分正确；分为图形大部分正确；0 0 分为图形完分为图形完全正确。全正确。4 4 种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空心十字、房子、人体图和花，且异常率随被检者心十字、房子、人体图和花，且异常率随被检者的年龄增长和文化程度降低而增大。推荐应用空的年龄增长和文化程度降低而增大。推荐应用空心十字和房子。心十字和房子。8 8 目测黑点数目测黑点数目测黑点数目测黑点数 要求被检者数实验纸上的一行黑点数要求被检者数实验纸上的一行黑点数 (8(8 个个 )。评分标准：。评分标准：完全正确计完全正确计 0 0 分，少数或多数分，少数或多数 1 1 个计个计 1 1 分，最多计分，最多计 8 8 分。分。方法相对简单，出错几率小，对方法相对简单，出错几率小，对 USN USN 患者的检出率却较患者的检出率却较低。低。数字消去法和数字消去法和删除试验删除试验删除试验删除试验不受年龄和文化程度的影响。在不受年龄和文化程度的影响。在 USN USN 的检测中作为首推的方法。其次为自由画图和画钟试的检测中作为首推的方法。其次为自由画图和画钟试验，再次为临摹试验和平分直线法。目测黑点数和字体试验，再次为临摹试验和平分直线法。目测黑点数和字体试验在验在 USN USN 患者的检出率较低，不宜作为诊断患者的检出率较低，不宜作为诊断 USN USN 的首选。的首选。同时使用几种方法可取长补短，提高检出率。同时使用几种方法可取长补短，提高检出率。评分的量化问题及严重程度的划分标准，还有待进一步深评分的量化问题及严重程度的划分标准，还有待进一步深入研究、探讨。入研究、探讨。桌上试验局限性：仅限于二维平面而非日常生活的三维空桌上试验局限性：仅限于二维平面而非日常生活的三维空间；受作业项目制约；受疲劳、注意力分散、主动性、暗间；受作业项目制约；受疲劳、注意力分散、主动性、暗示等影响；操作时很难统一；单个试验的敏感性差；与日示等影响；操作时很难统一；单个试验的敏感性差；与日常生活活动的相关性尚不明确。常生活活动的相关性尚不明确。康复治疗康复治疗1 1 视扫描训练视扫描训练 主要采用划销作业，用文字、字母、主要采用划销作业，用文字、字母、数字或图形作为划消目标，使患者双眼在视野范数字或图形作为划消目标，使患者双眼在视野范围内，不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标围内，不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力。的能力。2 2 忽略侧肢体的作业活动训练忽略侧肢体的作业活动训练 主要采用木钉盘作业，主要采用木钉盘作业，将木钉放在忽略侧，患者将木钉拿起插进位于对将木钉放在忽略侧，患者将木钉拿起插进位于对侧的木钉盘中，整个过程均在注视下进行。侧的木钉盘中，整个过程均在注视下进行。3 忽略侧肢体的感觉输入训练 被动关节活动训练增加患侧感觉输入；患侧肢体负重训练促进本体感觉出现；触摸患侧肢体，让患者判断触及部位；在患者的注视下用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢；患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢，如果上肢近端功能有所恢复可借助滑板在桌面上做弧形活动。4 4 代偿及环境适应代偿及环境适应 患者患者USN USN 障碍未恢复前，同时采取代偿及障碍未恢复前，同时采取代偿及环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗、交流中，环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗、交流中，站在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意；日常生活站在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意；日常生活中将红色胶带贴在忽略侧的桌面或餐具上；将闹钟、手机、中将红色胶带贴在忽略侧的桌面或餐具上；将闹钟、手机、寻呼机放在忽略侧或忽略侧的衣服口袋里，提醒患者注意；寻呼机放在忽略侧或忽略侧的衣服口袋里，提醒患者注意；患者在镜子前面穿衣；将食物、电话、呼叫铃放在健侧；患者在镜子前面穿衣；将食物、电话、呼叫铃放在健侧；在行走或坐凳子时陪伴人员应站在忽略侧；床档加在忽略在行走或坐凳子时陪伴人员应站在忽略侧；床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁；注意床边的暖气位置，防止烫侧或将床靠近忽略侧墙壁；注意床边的暖气位置，防止烫伤；避免忽略侧使用热水袋；使用较宽大的椅子和硬质沙伤；避免忽略侧使用热水袋；使用较宽大的椅子和硬质沙发以防坐下时摔倒；理疗仪器的摆放注意位置、距离、剂发以防坐下时摔倒；理疗仪器的摆放注意位置、距离、剂量，随时观察理疗反应。量，随时观察理疗反应。