2014AHAACCHRS-房颤指南.doc

新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制与复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统得阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制与复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。1血栓栓塞预防推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中与出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林IA 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC治疗间期重新评估就是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝得桥接治疗，且需要平衡卒中与出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗得卒中与出血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐与AF一致IC非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量IIbCPCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间IIbC血运重建及CHA2DS2-VASc评分2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林IIbB不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群与Xa因子抑制剂利伐沙班III：无获益C植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B2心率控制：推荐推荐等级证据水平推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率IB推荐静脉用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定得患者，立即行电复律IB对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平IC有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下IIaB无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIaB永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术IIaB有症状房颤且左室射血分数保留得患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分）IIbB其她治疗无效或存在禁忌得情况下，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC未行药物治疗之前不能行房室结消融术III：有害C非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭III：有害C房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮？III：有害B决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗III：有害B3复律推荐推荐等级证据水平血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周IB房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周IC对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗IC房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定就是否长期抗凝IC房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIaB房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周与复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班与阿哌沙班抗凝治疗IIaC对于房颤或房扑12 个月）得房颤，可以考虑消融（证据水平：B）2对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于 I 类或 III 类抗心律失常药物（证据水平：C）III 类推荐：有害1对于术中与术后不能接受抗凝治疗得患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）2仅仅为了避免服用抗凝药得不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）4特定房颤患者推荐推荐等级证据水平肥厚型心肌病（HCM）启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分IB抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以胺碘酮或达舒平与阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用IIaC抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管消融IIaB索她洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房颤节律控制药物IIbC房颤合并急性冠脉综合症（ACS）因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧急复律ICACS患者无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，推荐静脉用阻滞剂减慢反应性心动过速ICACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分2，推荐华法林抗凝(除非存在禁忌)ICACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速IIbC无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂IIbC甲状腺机能亢进推荐使用阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）IC不能使用阻滞剂得情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤合并甲亢患者心室率IC肺部疾病推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制COPD合并房颤患者心室率IC肺部疾病患者新发房颤且血流动力学不稳定情况下可以尝试复律IC预激综合症推荐血流动力学复杂合并WPW预激与反应性心动过速房颤进行复律IC推荐血流动力学不复杂得预激房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律IC推荐经导管消融治疗有症状预激房颤IC对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能就是有害得III：有害B心衰对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂IB无预激情况下，推荐阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少得心衰等IB无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率IB评估运动时心率，调整运动时出现症状患者得药物治疗IC地高辛有效控制HFrEF患者平静心率IC地高辛与阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤休息与运动状态下得心率IIaB药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术IIaB其她治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心率IIaC房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律IIaC阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）与地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮IIbC心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病得情况下可以考虑房室结消融IIbC未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术III：有害C静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、阻滞剂或决奈达龙不能用于失代偿心衰心率控制III；有害C家族性房颤可以考虑遗传咨询与基因检查IIbC心胸手术之后推荐阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）IA阻滞剂不适用于术后房颤心率控制得情况下推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂IB术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术后房颤高危患者预防用药IIaA可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律IIaB可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤窦性心律IIaB术后房颤患者可以使用抗栓药物IIaB术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行复律治疗IIaC索她洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药IIbB术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生IIbB