左侧气胸心电图表现.pptx

正常心脏位于左右胸腔之间偏左的位置，正常心脏位于左右胸腔之间偏左的位置，一侧气胸可使心脏向另一侧移位。右侧气胸一侧气胸可使心脏向另一侧移位。右侧气胸时心脏向左侧移位，气体使右肺压缩，右肺时心脏向左侧移位，气体使右肺压缩，右肺门处肺组织密度增加，可影响右侧胸导联心门处肺组织密度增加，可影响右侧胸导联心电图改变。由于常规电图改变。由于常规12导联心电图记录位置导联心电图记录位置都在正中线以左，右侧胸部导联除都在正中线以左，右侧胸部导联除V1外均不外均不常规记录，故常规心电图对右侧气胸难以诊常规记录，故常规心电图对右侧气胸难以诊断。断。左侧气胸时心脏向右侧移位，气体使左左侧气胸时心脏向右侧移位，气体使左肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。由于大肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。由于大多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气胸在胸导心电图可发生相应改变。根据作者胸在胸导心电图可发生相应改变。根据作者近两年观察近两年观察21例自发性气胸及例自发性气胸及29例外伤性左例外伤性左侧气胸心电图，左胸腔积气少至侧气胸心电图，左胸腔积气少至8%就可以有就可以有心电图改变。心电图改变。作者认为左侧气胸心电图改变原理是：作者认为左侧气胸心电图改变原理是：1、左肺被压缩到肺门附近，使左肺被压缩到肺门附近，使V2-V3导导联下面肺组织密度增高，电导能力增加，故联下面肺组织密度增高，电导能力增加，故V2、V3导联导联QRS电压相应增高，如心脏右移，电压相应增高，如心脏右移，导联电压也增高。导联电压也增高。2、左胸腔气体左胸腔气体(压力压力)增加增加,心脏受压而向右移心脏受压而向右移位，心脏相对变悬垂位，左心缘离左胸导联距离增位，心脏相对变悬垂位，左心缘离左胸导联距离增加，加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应加，加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离左心缘的远离左心缘的I、aVL、V5-V6导联导联QRS电压明显电压明显降低，而产生降低，而产生左侧导联低电压左侧导联低电压，胸导联，胸导联RV2RV3RV4RV5，以至，以至RV6，即胸导联即胸导联R波递减或逆递增波递减或逆递增(R波丢失波丢失)现象。同时呈现现象。同时呈现QRS电压算术和电压算术和V2V3V4V5,以至以至V6现象。心脏移位不明显，现象。心脏移位不明显，气体上浮可仅影响气体上浮可仅影响V3、V4导联，而使胸导联导联，而使胸导联R波波电压呈两侧高中间低的反常现象。电压呈两侧高中间低的反常现象。3、心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转动，故气胸患者往往发生顺钟向转位。动，故气胸患者往往发生顺钟向转位。4、气胸，特别是开放性气胸可使纵隔气胸，特别是开放性气胸可使纵隔随呼吸左右摆动，随呼吸左右摆动，V1-V3导联以至大多数导导联以至大多数导联联QRS波电压随呼吸改变。波电压随呼吸改变。5、大多数无明显大多数无明显ST-T改变改变。6、产生心动过速的原因，与疼痛、肺产生心动过速的原因，与疼痛、肺组织压缩后，有效呼吸面积减少有关。组织压缩后，有效呼吸面积减少有关。不同患者，气胸原因不同，积气程度、不同患者，气胸原因不同，积气程度、心脏移位程度不同，或伴胸腔积液、积血程心脏移位程度不同，或伴胸腔积液、积血程度不一，故不同气胸患者心电图表现不大一度不一，故不同气胸患者心电图表现不大一致。致。作者对作者对50多例左侧气胸心电图分析总结后认多例左侧气胸心电图分析总结后认为，左侧气胸患者的最有特征性的心电图改变是为，左侧气胸患者的最有特征性的心电图改变是胸胸导联导联R波丢失（递减）、左侧或左胸导联低电压波丢失（递减）、左侧或左胸导联低电压，只是发生电压降低或只是发生电压降低或R波递减的导联、递减程度不波递减的导联、递减程度不同而已。同而已。其次为其次为顺钟向转位顺钟向转位、窦性心动过速窦性心动过速、心心电轴改电轴改变变等心电图改变。胸导联等心电图改变。胸导联QRS波电压随呼吸发生明波电压随呼吸发生明显变动处决于纵隔是否发生随呼吸摆动。显变动处决于纵隔是否发生随呼吸摆动。至于至于肺型肺型P波波、异常异常Q波、波、ST-T改变改变则极少见。则极少见。可能与气胸发生时间长短、心脏右移或转位程度、可能与气胸发生时间长短、心脏右移或转位程度、是否及时处理及有无原发心脏疾病有关。是否及时处理及有无原发心脏疾病有关。值得注意的是：值得注意的是：产生胸导联产生胸导联R波递减心波递减心电图除左侧气胸外，尚可在右位心、右旋心、电图除左侧气胸外，尚可在右位心、右旋心、心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、的前壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁皮下气肿及显著或极度电轴左偏等。左胸壁皮下气肿及显著或极度电轴左偏等。个别个别RV3RV4RV5RV6者可为正常变异。者可为正常变异。故诊断左侧气胸还需与这些疾病及正常变异故诊断左侧气胸还需与这些疾病及正常变异心电图鉴别。心电图鉴别。本教案除介绍各种常见左侧气胸心电图本教案除介绍各种常见左侧气胸心电图外，同时介绍容易与左侧气胸心电图混淆的外，同时介绍容易与左侧气胸心电图混淆的各种心电图。各种心电图。一、常见左侧气胸一、常见左侧气胸心电图病例介绍心电图病例介绍例例1-1、左肺震裂伤致气胸：、左肺震裂伤致气胸：颅脑外伤患者，胸部无伤口颅脑外伤患者，胸部无伤口,首次图无气胸表现。本图为复查图。胸片示首次图无气胸表现。本图为复查图。胸片示:左肺压缩左肺压缩70%。心电特征：。心电特征：(1)窦性心动过速。窦性心动过速。(2)RV2RV3RV4RV5RV6。(3)多数导联多数导联QRS波电压随呼吸明显改变，波电压随呼吸明显改变，互差约互差约0.3-1.4mV。(4)）顺钟向转位。）顺钟向转位。(5)ST-T等正常。等正常。1-2、左肺震裂伤气胸治疗前胸片图（仰卧位、左肺震裂伤气胸治疗前胸片图（仰卧位X线片）：线片）：心心脏明显右移，呈相对悬垂位。左肺压缩脏明显右移，呈相对悬垂位。左肺压缩75%，左肺被压缩，左肺被压缩到肺门附近，横隔明显下降。到肺门附近，横隔明显下降。例例1-3、左肺震裂伤气胸治疗后图：、左肺震裂伤气胸治疗后图：左侧导联低电压消失，左侧导联低电压消失，QRS电压符合正常规律电压符合正常规律(RV4RV5V6)，QRS波电压随波电压随呼吸改变不明显，顺钟向转位改善。呼吸改变不明显，顺钟向转位改善。1-4、左肺、左肺震裂伤气震裂伤气胸治疗后胸治疗后胸片图；胸片图；心影位置心影位置正常，左正常，左肺已复张。肺已复张。例例1-5、颅脑外伤、颅脑外伤(急诊急诊)未产生气胸时未产生气胸时首次心电图首次心电图。心电图心电图特征：特征：（1）窦性心动过缓伴不齐。（）窦性心动过缓伴不齐。（2）交界性逸搏心律。）交界性逸搏心律。（3）不完全性干扰性房室脱节。本图无气胸心电图特征。）不完全性干扰性房室脱节。本图无气胸心电图特征。（平均心室率（平均心室率49次次/分）分）例例2-1、自发性、自发性左侧气胸心电左侧气胸心电图：图：左肺压缩左肺压缩95%。特征。特征:(1)胸导联胸导联R波波递减递减RV1RV2RV3RV4RV5RV6。(2)显著顺钟显著顺钟向转位，向转位，V1-V6导联均呈导联均呈rS型。型。(3)V5、V6导联低电压。导联低电压。(4)无无ST-T等异等异常。常。例例2-2、自、自发性左侧发性左侧气胸气胸X线胸线胸片：片：心脏心脏明显向右明显向右移位，呈移位，呈悬垂位心悬垂位心样，横隔样，横隔下移，左下移，左肺几乎全肺几乎全呈透亮区，呈透亮区，左肺被压左肺被压缩到肺门缩到肺门处，压缩处，压缩95%，。例例3-1：外伤性：外伤性左侧气胸心电左侧气胸心电图：图：左肺压缩左肺压缩90%。心电图。心电图特征：特征：(1)左侧左侧导联低电压。导联低电压。(2)胸导联胸导联R波丢波丢失，失，RV1RV2，RV3RV4RV5(3)各导联，特各导联，特别别V1-V3导联导联QRS波电压随波电压随呼吸明显改变呼吸明显改变互差互差0.5-1.0mV。(4)无无ST-T等等改变。改变。例例3-2：外伤性左侧气胸胸导联心电图：外伤性左侧气胸胸导联心电图：左胸导联（左胸导联（V4-V6）低电压，）低电压，R波显著递增不足或丢失，波显著递增不足或丢失，RV1RV2，V1-V3导联导联QRS波电压随呼吸明显改变波电压随呼吸明显改变,互差互差0.5-1.0mV。例例3-3：外伤性左侧气胸：外伤性左侧气胸X线胸片：线胸片：左肺压缩左肺压缩90%，心脏明，心脏明显右移，左肺被压缩到肺门呈三角形，左心缘变平直。显右移，左肺被压缩到肺门呈三角形，左心缘变平直。例例4-1、自发、自发左侧气胸：左侧气胸：男男45岁。左岁。左肺压缩肺压缩60%。心电图。心电图特征为特征为:(1)左侧导联低左侧导联低压。压。(2)RV2RV3RV4RV5。(3)轻度顺钟向轻度顺钟向转位。转位。(4)V1导联导联R波电波电压随呼吸改压随呼吸改变，互差变，互差0.5mV。例例4-2、自发左侧气胸、自发左侧气胸X线胸片：线胸片：左肺被压缩到肺门附近中左肺被压缩到肺门附近中下部，压缩下部，压缩60%，心脏明显右移，心脏呈相对悬垂位，左，心脏明显右移，心脏呈相对悬垂位，左心缘离左胸壁距离增加。心缘离左胸壁距离增加。例例5-1、自发性、自发性左侧气胸心电图左侧气胸心电图(左肺压缩左肺压缩90%）。）。心电图特征表现心电图特征表现为：为：(1)RV1RV2RV3RV4RV5(2)左侧导联低左侧导联低电压。电压。(3)顺钟向转位。顺钟向转位。(4无明显无明显ST-T等等改变。改变。例例5-2、自发性左侧气胸胸片：、自发性左侧气胸胸片：心脏明显向右移位，左肺心脏明显向右移位，左肺压缩压缩90%，退到肺门附近，左心缘变直呈相对垂位心样。，退到肺门附近，左心缘变直呈相对垂位心样。例例6、左侧外、左侧外伤性血气胸：伤性血气胸：男男28岁。左肺岁。左肺压缩压缩50%。心。心电图特征为电图特征为:(1)窦性心动窦性心动过速。过速。(2)胸胸导联导联R波丢失波丢失,V1-V3导联呈导联呈rS型，型，R波波1mm，V4呈呈QS型。型。(3)RV5电压电压约为约为RV6的的50%。(4)无无ST-T异常。异常。例例7、外伤性左侧血、外伤性左侧血气胸：气胸：左肺压缩左肺压缩50%。心电图特征心电图特征:(1)胸导胸导联联R波递减（丢失），波递减（丢失），呈呈RV1RV2RV3RV4。(2)V4、V5导导联低电压，联低电压，RV5电电压不到压不到RV6的的50%。(3)V1-V4导联呈导联呈rS型，型，呈轻度顺钟向转位。呈轻度顺钟向转位。(4)无无ST-T等异常改等异常改变。变。例例8-1、双侧、双侧外伤性气胸：外伤性气胸：右肺压缩右肺压缩50%,左肺压左肺压缩缩40%.心电心电图表现为窦性图表现为窦性心动过速，显心动过速，显著电轴左偏著电轴左偏,I、aVL及全胸及全胸导联低电压，导联低电压，V1-V6导联均导联均呈呈RS型型(顺钟顺钟向转位向转位)，R波波电压差别不大，电压差别不大，无无ST-T等异等异常改变。常改变。(45岁岁)例例8-2、双、双侧外伤性气侧外伤性气胸胸X线胸片线胸片示：示：右右2-5后肋骨折，后肋骨折，左左1-3侧肋侧肋骨折，右肺骨折，右肺尖及右肺外尖及右肺外带肺纹理消带肺纹理消失，压缩失，压缩50%，左肺，左肺上部肺纹理上部肺纹理消失。消失。例例9-1、自发性、自发性左侧气胸：左侧气胸：左左肺压缩肺压缩8%。心电图显示心电图显示:(1)左侧导联低左侧导联低电压。电压。(2)RV1RV2RV3RV4。(3)胸导联胸导联R波波电压呈典型两电压呈典型两侧高中间低。侧高中间低。(4)轻度顺钟向轻度顺钟向转位。转位。(5)无无ST-T等异等异常改变。常改变。例例9-2、自发、自发性左侧气胸性左侧气胸X线胸片示：线胸片示：左左上肺野可见新上肺野可见新月无肺纹理透月无肺纹理透亮带，左肺压亮带，左肺压缩约缩约8%，左，左横隔降低。心横隔降低。心影呈相对悬垂影呈相对悬垂位。位。例例10、自发性左侧气胸：、自发性左侧气胸：左肺压缩左肺压缩15%。心电图特征为。心电图特征为:(1)左侧导联低电压。左侧导联低电压。(2)胸导联胸导联R波递增不足，波递增不足，V1-V4均呈均呈rS型（轻度顺钟向转位），型（轻度顺钟向转位），R波电压几乎相等。波电压几乎相等。(4)胸导联胸导联QRS电压随呼吸改变。电压随呼吸改变。(5)无无ST-T等异常改变。等异常改变。例例10、自、自发性左侧发性左侧气胸气胸左肺左肺压缩压缩15%胸片示：胸片示：左上肺野左上肺野外带见无外带见无肺纹理透肺纹理透亮带，左亮带，左肋膈角变肋膈角变钝，左第钝，左第九肋腋段九肋腋段骨折。骨折。例例11-1、自、自发性左侧气发性左侧气胸胸左肺压缩左肺压缩85%。心电。心电图示：电轴图示：电轴极度右偏，极度右偏，胸导联胸导联R波波递减（递减（V2-V6），），II、III、aVF导导联联R波丢失，波丢失，V2-V6为异为异常常Q波或异波或异常小常小Q波，波，ST-T无明显无明显改变。改变。例例11-2、自发性左侧气胸、自发性左侧气胸左肺压缩左肺压缩85%治疗后三天复查，治疗后三天复查，电轴右极度右偏转为左偏，肢导联及胸导联电轴右极度右偏转为左偏，肢导联及胸导联R波丢失及波丢失及异常异常Q波消失。波消失。二、二、鉴别诊断：鉴别诊断：产生胸导联产生胸导联R波递减心波递减心电图除左侧气胸外，尚可在右位心、右旋心、电图除左侧气胸外，尚可在右位心、右旋心、心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型心脏右移、悬垂位心、右心室肥大、不典型心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁心肌梗死、左胸腔积液、心包积液、左胸壁皮下气肿及显著或极度电轴左偏等。个别皮下气肿及显著或极度电轴左偏等。个别RV3RV4RV5RV6者可为正常变异。故诊者可为正常变异。故诊断左侧气胸还需与这些疾病及正常变异心电断左侧气胸还需与这些疾病及正常变异心电图鉴别。下面分别介绍常见非气胸图鉴别。下面分别介绍常见非气胸R波递减波递减心电图。心电图。例例1-单纯左侧胸腔积液心电图。单纯左侧胸腔积液心电图。患者中等量左侧胸腔积液，患者中等量左侧胸腔积液，心电图特征：心电图特征：（1）心率心率102次次/分；（分；（2）RV3RV4RV5RV6。（。（3）V5、V6低电压。低电压。I、aVL电压正常。电压正常。例例2-1、悬垂位心、悬垂位心心电图：男，心电图：男，21岁，因左胸痛就岁，因左胸痛就诊。本图特征为诊。本图特征为:(1)电轴右偏电轴右偏;(2)RV2RV3RV4RV5;(3)轻度顺钟向转轻度顺钟向转位。位。(4)无无ST-T等等异常改变。异常改变。此图与气胸心电此图与气胸心电图极相似，但未图极相似，但未发现有胸腔积气发现有胸腔积气等心肺异常。等心肺异常。（附胸片于后）（附胸片于后）例例2-2、悬垂位心胸片：胸片示相对悬垂位心，无明显胸、悬垂位心胸片：胸片示相对悬垂位心，无明显胸腔积气积液腔积气积液X线征象。线征象。例例3-1、右旋心、右旋心+完全纠正性大完全纠正性大血管错位患者血管错位患者心电图：男，心电图：男，37岁，因胸闷岁，因胸闷就诊。心电特就诊。心电特征表现为：征表现为：(1)RV3RV4RV5RV6;(2)ST-T改变（改变（I、aVL、V4-V6）。）。例例3-1、右旋心、右旋心+完全纠正性大血管错位患者完全纠正性大血管错位患者24导联心电图：导联心电图：例例3-2、右旋心右旋心+完全纠正性大血管错位胸片完全纠正性大血管错位胸片。心影在左右。心影在左右胸正中间，右心缘呈弧形，左心缘变直，未见心尖影，主胸正中间，右心缘呈弧形，左心缘变直，未见心尖影，主动脉弓在右侧。动脉弓在右侧。例例3-3、右旋心右旋心+完全纠正性大血管错位完全纠正性大血管错位B超声四腔图像：超声四腔图像：此图是经剑突下入口切面。心尖位于正中朝前，右旋此图是经剑突下入口切面。心尖位于正中朝前，右旋45度，度，右房在右侧经二尖瓣与左室相通（功能性右室），左房在右房在右侧经二尖瓣与左室相通（功能性右室），左房在左侧，经三尖瓣与右室相通（功能性左室），主动脉位于左侧，经三尖瓣与右室相通（功能性左室），主动脉位于肺动脉左前方。肺动脉左前方。例例4:右旋心常右旋心常规规18导心电图。导心电图。女女19岁，岁，心脏心脏主要部分在右主要部分在右侧胸腔，心尖侧胸腔，心尖指向左前，向指向左前，向右旋转约右旋转约30度。度。心电图表现：心电图表现：电轴电轴+98度，度，由于右房旋转由于右房旋转向后向后aVR导窦导窦P呈正负双向，呈正负双向，RV3RV4RV5RV6，余无明显异常余无明显异常.例例5-1、单心房单单心房单心室患儿心电图：心室患儿心电图：女，女，11个月幼儿。个月幼儿。因呼吸急速、全身因呼吸急速、全身青紫就诊。心电图青紫就诊。心电图特征；心率特征；心率154次次/分，额面电轴分，额面电轴140度，度，RV2RV3RV4RV5，V5、V6及及aVR显著低显著低电压，电压，顺钟向转顺钟向转位，位，II、III、aVF导联导联Q波电压大于波电压大于R波，波，V1-V3也见也见小小Q波。波。ST-T无明无明显改变。显改变。例例5-2、单心房单心室患儿胸片：单心房单心室患儿胸片：心影呈圆形，向左扩大，心影呈圆形，向左扩大，心尖明显圆钝。心尖明显圆钝。例例5-3、单心房单心室患儿单心房单心室患儿B超声象图：超声象图：显示单心房单心室。显示单心房单心室。例例6：陈旧性下：陈旧性下壁壁+前壁心肌梗前壁心肌梗死心电图。死心电图。患者患者一年前患急性前一年前患急性前壁心肌梗死。本壁心肌梗死。本图为复查图。特图为复查图。特征：心率征：心率66次次/分，分，II、III、aVF异常异常Q波，波，RV2RV3RV4，I、II、V4-V6导联导联T波波异常，异常，V5、V6导导ST段轻度压段轻度压低，低，PtfV1值异值异常。常。例例7：先心右房：先心右房右室肥大致胸导右室肥大致胸导联联R波递减波递减,男，男，21岁，临床岁，临床诊断：室缺。心诊断：室缺。心电图特征：电轴电图特征：电轴+136度度,V1-V4导导联联P波正向部分波正向部分大于大于0.2mV(先心先心性性P波波)，V1导导R/S1，V5导导R/S1RV2RV3,RV4RV5RV6。无。无左侧导联低电压左侧导联低电压.例例8：右位心胸导联：右位心胸导联R波递减心电图：波递减心电图：常规心电图胸导联常规心电图胸导联典型的典型的R波递减波递减RV1RV2RV3RV4RV5RV6。由于有。由于有典型右位心心电图特征相对较易鉴别。典型右位心心电图特征相对较易鉴别。例例9：右移右旋心：右移右旋心：女女65岁，心脏右移大部分在右胸，心岁，心脏右移大部分在右胸，心尖右旋尖右旋90度朝向前下在剑突偏左。胸导联度朝向前下在剑突偏左。胸导联V1-V6导联导联R波及波及QRS电压均呈递减。电压均呈递减。例例10：A型预型预激致胸导联激致胸导联R波递减。波递减。本图本图QRS0.14s,QRS起始处有明起始处有明显显波，波，P-R间期间期RV3RV4RV5RV6与预激有与预激有关。关。例例11：马海氏：马海氏型预激综合征。型预激综合征。本图本图P-R间期间期0.20s，II、III、aVF、V3-V6导联导联QRS起始起始处有正向处有正向波、波、aVL、aVR导导联联QRS起始处起始处有负向有负向波，符波，符合马海氏预激合马海氏预激综合征。其综合征。其RV3RV4RV5非气胸所致。非气胸所致。例例12-1：假性电轴左：假性电轴左偏致胸导联偏致胸导联R波递减。波递减。本图为本图为7岁小孩心电岁小孩心电图。图。电轴电轴-75,I导联导联S波波1毫米，虽毫米，虽SIIISII，但，但SaVFSII，RaVL RI，不，不符合左前分支阻滞。符合左前分支阻滞。心电向量符合假性电心电向量符合假性电轴左偏。其轴左偏。其RV2RV3RV4RV5RV6与电轴改变与电轴改变有关，非气胸所致，有关，非气胸所致，X线不支持。线不支持。例例12-2：假性电轴左偏额面向量图：假性电轴左偏额面向量图：初始向量指向左下，初始向量指向左下，呈逆钟向转，整个环体呈帽状，第四象限面积仅占呈逆钟向转，整个环体呈帽状，第四象限面积仅占37.7%,第一象限占第一象限占51.4%,第三象限占第三象限占11%。不符合真正电轴左偏。不符合真正电轴左偏例例13、左胸、左胸7、8、9前肋骨折前肋骨折致左前胸皮下致左前胸皮下气肿；气肿；本图左本图左侧导联低电压，侧导联低电压，RV1RV2RV3RV4。左胸导联左胸导联QRS电压特别低，电压特别低，从心电图上考从心电图上考虑左胸腔积液虑左胸腔积液或左侧气胸。或左侧气胸。但但X线胸片不支线胸片不支持，仅见肋骨持，仅见肋骨骨折与皮下气骨折与皮下气肿。肿。例例14：S1S2S3征致征致胸导联胸导联R波递减波递减。本图本图QRS电轴在电轴在+238，符合，符合S1S2S3综合征。综合征。S1S2S3征征均有顺钟向转位，均有顺钟向转位，部分胸导联可呈明部分胸导联可呈明显胸导联显胸导联R波递减，波递减，象本图象本图RV3RV4RV5RV6与一般顺钟向与一般顺钟向转位心电图胸导联转位心电图胸导联R波递增不一致。波递增不一致。应注意与急性气胸应注意与急性气胸心电图鉴别。心电图鉴别。谢谢！