《冠状动脉搭桥指南》.doc

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)就是目前威胁人类健康、最常见得后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。
20世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉,其后Favaloro等用大隐静脉,跨过严重狭窄得冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好得远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术(CABG,或称冠状动脉搭桥术)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。
40多年得临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,避免心肌梗塞得发生,提高生活质量与延长寿命,并且手术并发症与死亡率都很低,就是一种公认安全有效得治疗方法。
1974年,郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来,随着外科手术条件得改善与手术技术得提高,以及麻醉与体外循环技术得改进,冠状动脉搭桥术已成为常见得心脏外科手术,也就是患者愿意接受得一种常规心脏外科手术。在我国每年完成得各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术得病例数已经上升至第一位,同时,还有更多得病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)与支架植入术。
由于我国各地医院发展不均衡,条件与技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其它相关技术得应用与发展受到不同程度得限制与影响,制订符合我国国情得技术指南非常必要,国家科技攻关计划得实施为这一举措奠定了基础。
第一节 冠状动脉旁路移植术得适应症、禁忌症与危险因素
一、手术适应症
1、 药物治疗不能缓解或频发得心绞痛患者。
2、 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变得患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死,每年死亡率在10%～15%。左主干狭窄50%以上得患者4年生存率为60%,手术治疗可使其提高到90%,而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄>50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全得患者更有好处。对有1～2支病变,狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗得患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功能不全、射血分数(EF)<50%,也应手术治疗。
3、 介入性治疗(PTCA与支架)失败或CABG术后发生再狭窄得患者。
4、 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全得患者,应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。
5、 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常得患者,在电生理检查后可考虑行心内膜切除术;由于陈旧心梗范围大,引起心脏扩大,心功能不全,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。
6、 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%得患者,应行心肌核素与超声心动图检查,通过心肌存活试验判定就是否需要手术。如有较多得存活心肌,手术后心功能有望得到改善,也应手术治疗。
7、 不稳定型或变异型心绞痛,冠状动脉三支病变明确,经积极内科治疗症状不能缓解,伴心电图缺血改变或心肌酶学变化,提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死得患者,应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。
二、手术禁忌症与危险因素
冠状动脉弥漫性病变,且以远端冠状动脉损伤为主,陈旧性大面积心肌梗塞,同位素及超声心动图检查无存活心肌,手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比>0、75、射血分数<20%、左室舒张末径>70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全得患者,应为手术禁忌。
冠状动脉旁路移植术得相关危险因素比较复杂,很大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理就是否合适以及手术适应症得掌握就是否妥当。根据课题组数据库资料,年龄>70岁、体重>90kg、女性(特别就是身高<160cm)、陈旧心梗或反复心梗、射血分数<20%、心脏扩大(左室舒张末径>70mm)、手术时间(包括体外循环与升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够,均可能使手术死亡率增高。
第二节 冠状动脉旁路移植术麻醉与体外循环处理原则
一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则
冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理得原则为:维持心肌氧得供需平衡,避免加重心肌缺血。冠心病病人得冠状动脉储备能力低,氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧得供需平衡,必须做到:
1、降低心肌耗氧量
通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。
围术期维持稳定得心率在60～80次/分,可避免加重心肌缺血。
动脉血压对心肌氧得供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠脉得灌注压力,从而增加心肌得血供。术中、术后血压得波动对心肌氧得供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定,维持110/60～130/80mmHg(参考基础血压)。
心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好得病人,适度地抑制心肌得收缩力则明显有利于维持心肌氧得供、需平衡。
2.避免减少对心肌供血与供氧
心肌得氧供取决于冠状动脉得血流量及氧含量,冠状动脉得血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞,其自动调节压力范围得下限大幅上扬,故围术期得血压应维持在略高水平(130/80mmHg),尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期,故舒张期时间得长短就是决定心肌血流量得另一决定性因素。因此,围术期避免心率增快不仅可降低心肌得氧耗,而且对确保心肌得血流灌注也至关重要。
心肌得氧供不仅取决于心肌得血流量而且与动脉血液得氧含量密切相关,因此,在维持足够血容量得同时,必须注意血红蛋白得含量。即使无心肌缺血得老年患者对失血得耐受性也较差,此时应维持血色素>10g/dl。
3.重视麻醉前用药及麻醉诱导
一般情况下,病人服用得钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用,并应根据术前心绞痛得性质、控制程度以及心率、血压得变化来调整这两类药物得剂量。麻醉诱导要缓慢,并备齐急救用药如苯肾上腺素等,血压一旦降低应积极处理。
4.保持麻醉维持过程中得循环稳定
血压与心率不应随着手术刺激得强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧,应用正性肌力药物得指征为:肺毛细血管楔压(PCWP)>16mmHg,平均动脉压(MAP)<70mmHg或收缩压<90mmHg,心排量(CO)<2、0 L/min[或心脏指数(CI)<1、2 L/min/m2],静脉血氧饱与度(SvO2)< 65％。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。
5.麻醉得维持
在保证足够麻醉深度得同时,应维持相对平稳得血压与较慢得心率。维持适当容量,以避免左室舒张末压升高,血管活性药物如苯肾上腺素得使用可增加外周阻力,保持血压稳定,联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧得供、需平衡。
硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压与 PCWP,增加到一定剂量时还可降低血压,其安全性与副作用均优于硝普钠,但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性,而且随着病员年龄得增加,效力也逐渐减弱。硝普钠应慎重使用。
β阻滞剂对冠心病病人有作用。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用得艾司洛尔(esmolol),即使在心功能中度下降时亦安全有效。美托洛尔(metprolol)也就是选择性β1受体阻滞剂,但消除半衰期为3、7h,明显长于艾司洛尔,使用时须注意蓄积作用。
钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉,防止冠脉痉挛,增加冠脉血流,改善心肌缺血,以地尔硫卓为首选,因其在扩张冠状动脉得同时,对心肌收缩力得抑制作用不明显,并可减慢房室传导,降低心率。
6.非体外循环手术得麻醉:非体外循环下行CABG手术数量逐年增多,有很多有利因素。术中麻醉配合非常重要特别在术者搬动心脏、改变体位时要密切注视患者心率、血压与心电图得变化,根据不同情况做出相应处理。
二、体外循环管理原则
1.动脉灌注
体外循环并行开始,应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流,不使心脏过空,防止心肌过早室颤。动脉灌注流量应根据动脉灌注压(平均压在60～80mmHg)、体温及动静脉血氧饱与度而调整,一般维持在1、8-2、6L/m2/min。
冠心病患者多为中老年人,高血压、糖尿病常见,血管弹性差,脑血流自主调节功能低,而且往往伴有周围动脉病变,颈动脉狭窄约占5、6 %,这类患者体外循环后易发生神经系统损害,因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。
低血压得处理:首先维持足够得灌注流量,保证重要器官得灌注;如考虑有过敏因素,应及时抗过敏处理,若无回升,可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药,增加血管张力。
体外循环得中、晚期平均动脉压逐渐升高,主要原因有:①麻醉变浅,应激反应增强,外周血管阻力增加;②体内儿茶酚胺分泌增多;③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压得危害在于:外周血管阻力增加导致微循环灌注不足,组织器官缺氧,酸性代谢产物增加,同时心脏后负荷增加,加重心肌做功与氧耗,应该加深麻醉或加用血管活性药。
高血压得处理:首先加深麻醉,减少应激反应,配合使用镇静、降压药物,或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压,注意维持静脉血氧饱与度>65%。注意开放心肌循环前用药过多,开放后易出现低血压。
复苏后注意动脉压得稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥得通畅与心肌灌注。
2.温度 如手术时间较长,应注意手术室内温度得变化,可用变温毯保温,防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。
3.心肌保护与器官灌注 术前患者心肌多处于严重得缺血状态,与其她心脏病相比更不能耐受缺血缺氧,特别就是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后得急症手术,心脏功能较差,因此术中心肌保护十分重要,可影响术后复苏得成败与心功能恢复。
心肌保护得具体措施为:(1)手术中维持满意得灌注压,保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度,减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀,以免损伤心肌。(4)心肌阻断后,灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞,常规经升主动脉根部顺行灌注时,停跳液分布可能不均匀,影响心肌保护效果;经冠状静脉窦逆行灌注方法与经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质,冲洗组织代谢产物,对严重缺血心肌可能起到积极得保护作用。但大量临床实践表明,冠状动脉逆灌注得心肌保护方法并非十分必要。
第三节  冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗得主要方法,在体外循环下得CABG手术有利于培训年轻得外科医师。随着麻醉与手术技术得改进、先进器械与设备得应用,微创冠状动脉搭桥术所占得比例会逐渐增加。
一、搭桥血管得选择
1、 乳内动脉  乳内动脉得广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支,l年通畅率达 95、7%,10年通畅率在90%以上,明显优于大隐静脉,已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上得效果均略差。如用右乳内动脉,应有足够长度才可能吻合到后降支上,如与右冠状动脉主干吻合,则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上,可能引起再手术损伤,因此作为游离血管桥(Free graft)可能更好。游离乳内动脉桥血管 l年通畅率可达90%以上,5%~10%得血管桥晚期可能发生狭窄,但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥得缺点就是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高得吻合技术,对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG得经验与基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高,可能与其内皮功能及所分泌得某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外,更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤,形成夹层、腔内血栓等,均可产生致命得并发症,此种情况就是导致患者死亡得很重要得原因。特别就是做“游离血管桥”时,主动脉近端得吻合口要格外小心,不能成角或出现狭窄,吻合应一次成功,避免吻合口出血。不论远端还就是近端,在出血后修补过程中均可能导致管腔得不通畅,有时不得不再次手术。如术中有可疑情况,术后患者发生严重低心排,不论心电图与心肌酶谱有无明显变化,都应积极到手术室开胸探查,必要时重新吻合。
2、 静脉  大隐静脉就是最常用与易于取材得血管,口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉与其它原因易出现内膜增厚与血管硬化,一年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成,10年通畅率在50%左右,长期效果不如乳内动脉。静脉桥最常用得就是小腿得大隐静脉,其次为大腿得大隐静脉;另外,需要时特别就是二次手术,小隐静脉与上肢头静脉亦可使用。如将静脉桥吻合在前降支,其通畅率会高于吻合到小得冠状动脉与疤痕区内得靶血管。小隐静脉得通畅率与大隐静脉相似,上肢静脉通畅率最低。
3、 桡动脉  桡动脉在20世纪70年代由Carpentier首先应用于临床,后来因为易痉挛等因素而被逐渐放弃。1989年以来,有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制,且远期通畅率高,一年通畅率为90%,5年通畅率为84%,因此桡动脉又引起心外科医师得重视,越来越多地被用来代替大隐静脉。当患者年龄不高(<50岁)时,常选用桡动脉行完全动脉化得CABG。一般多用左侧桡动脉,并发症少,但有极少数患者术后感到拇指小范围麻木,可能与取动脉时损伤相应神经分支有关。
4、 胃网膜动脉及腹壁下动脉  由于其更易痉挛等原因临床应用较少,中期与远期通畅率不明确。
二、冠状动脉搭桥得外科技术
冠状动脉外科技术得核心就是选择与找到正确得靶血管并在病变远端合适位置上做好远端吻合,高质量得血管吻合就是保证近期与远期通畅率得最重要条件。
1、 冠状动脉得远端吻合:探查冠状动脉,标记病变位置或游离病变远端,决定吻合得冠状动脉分支及其位置十分重要。切开心外膜及脂肪,游离冠状动脉时注意避免损伤伴行静脉。应在冠状动脉病变远端进行吻合,管腔内径要大于1、5mm,一般不在小于1mm内径处做吻合。
右冠状动脉分叉处常有病变,应吻合在后降支上,除非远端太细,一般不吻合到主干上。冠状动脉切口长3~5mm,至少达动脉内径得一倍,与静脉直径一样长。如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上,即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要得位置。
切开冠状动脉前壁,不要损伤后壁,沿纵轴用角度剪剪开开口两端,直到切口大小合适,切口边缘要尽量整齐。
将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口,用7-0 Prolene线连续外翻缝合。缝合不可过稀,以免产生荷包线效应而使吻合口缩小,特别就是脚尖(toe)处,其关键缝线得位置要精确。缝合一般可从脚跟(heel)开始,止于脚跟(hee1),但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖(toe)开始,以便吻合得更好。吻合要仔细、严密、无出血,吻合口要通畅。打结前应注意桥得排气,检查吻合口就是否漏血,桥得长短及吻合口角度就是否合适。如需行序贯吻合,应先吻合完远端,再切开要吻合得冠状动脉前壁与静脉,根据不同得位置选择侧侧吻合或对角吻合。
一般搭桥得顺序就是先做心脏背侧,即左侧边缘支,再做右冠状动脉,最后做前降支。如果先做前降支,再做其它吻合,可能会损伤前降支;但如果用非体外循环,则可能先解决左室缺血区域,即做完前降支,再做边缘支或右冠状动脉。
“Y”形桥吻合:可选用自然形成得“Y”形静脉,或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起,仅一个近端吻合口。在做“Y”形吻合时应先做远端,两条桥远端吻合后,再吻合近端。如用两条静脉,也应先吻合远端,再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上,另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上。“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相似。
2、 乳内动脉得吻合:将乳内动脉远端切断,检查流量与压力及分支就是否出血,用哈巴狗钳阻断近端,游离远端乳内动脉至合适得口径,选准方向,纵行剪开。一般将左乳内动脉与前降支吻合,故应先游离前降支病变远端。吻合可用7-0 Prolene线,也可用8-0 Prolene线,先缝合吻合口得近端(heel),再缝远端(toe)。缝完最后一针,减低灌注流量与压力,开放哈巴狗钳,打结检查就是否出血。如做序贯吻合,可先吻合对角支,再做前降支。小切口手术时也可做“T”形吻合。
3、 冠状动脉得近端吻合:上侧壁钳后,选好近端吻合口得位置,注意动脉有无钙化,切开外膜,先用尖刀切开适当得开口(3~4mm长),再用4、0~4、8mm打孔器打孔。将静脉长度量好,近端角度剪合适,用哈巴狗钳阻断静脉桥,以防回血影响术野。用5-0或6-0 Prolene线连续缝合,可先将静脉近端悬起,缝完吻合口对侧4~5针后,将静脉缝线提紧,使静脉置入吻合口上继续缝合。可先做右侧,再做左侧。完成后,减流量,升主动脉排气后再打结,去除侧壁钳。用注射器与26号针头在静脉桥上排气,开放桥上得哈巴狗钳。
如果主动脉已钙化,近端只能做一个吻合口,可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥得根部,即桥上搭桥。如果根部钙化严重,无法吻合,可考虑吻合在无名动脉上。如无名动脉亦有病变,则应用人工血管更换升主动脉,并将静脉吻合在人工血管上。上述操作也可在完全阻断升主动脉下完成。如在完全阻断下做近端吻合,静脉近端可能不需放哈巴狗钳,但开放升主动脉前应充分排气。也可使用无需阻断升主动脉得近端吻合器。
三、常规体外循环下CABG与非体外循环手术技术得选择
常规体外循环下行CABG,术野清晰,操作精确,吻合口通畅率高,就是大多数外科医生常用得手术技术,尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫得患者。随着体外循环技术得改进,常规手术得短期与远期疗效均得到一致认可,特别就是吻合口得远期通畅率,可能更优于非体外循环心脏跳动下得CABG手术。
CABG技术改进体现在减少手术得创伤与并发症,主要就是缩小切口与减少使用体外循环。20世纪90年代后期,非体外循环心脏跳动下得CABG(off-pump CABG)在欧美一些心脏中心得到推广,并推动了相关产业得开发与研究,出现了许多辅助性器械,如局部稳定器用于稳定目标血管,配合其它方法,可以保持术野清楚、心脏局部相对稳定,为外科医师精确吻合提供了保证,不仅手术操作得以简化,而且手术疗效也有明显得提高。近10年来,非体外循环CABG已成为冠心病外科治疗领域得一项新进展,国内外均有大量得文献报道。
非体外循环心脏跳动下得CABG可以免除体外循环对患者得不利影响,如代谢紊乱、体内血管活性物质得激活与释放、心肌顿抑、对肺功能与肾功能处于边缘状态患者得打击、出血与血栓形成等并发症;同时,还能缩短气管内插管、术后监护与住院时间,节省医疗费用。但就是要掌握好手术适应症,对于那些心脏显著扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、管壁硬化严重或同时要做其它心脏手术得患者,宜在体外循环下手术。
选择非体外循环心脏跳动下得CABG患者病变大多局限于前降支、对角支或右冠状动脉,也可以为多支病变。手术要求麻醉平稳,常使用钙离子拮抗剂与β-受体阻断剂。这些患者移植得旁路血管数大多少于常规体外循环下得CABG,在充分恢复心肌供血与吻合口远期通畅率方面可能不如体外循环下手术。
无论在体外循环下还就是非体外循环下行CABG,术中麻醉与体外循环要平稳,维持好血压与心率。术前有肾功能不全者尤其要维持血压在较高水平。停体外循环与心脏复跳后,要密切观察血流动力学变化与心电图改变,必要时采用左心辅助措施,如及早使用主动脉内球囊反搏等。由于非体外循环心脏跳动下得CABG应用时间尚短,与常规体外循环下得CABG得长期疗效比较有待继续观察随访。
非体外循环心脏跳动下得CABG也可以根据患者得具体情况选用其它切口,如正中小切口与左前胸小切口。
四、冠状动脉再次搭桥
冠状动脉搭桥术后狭窄而引起各种类型心绞痛,内科保守治疗无效,影响工作与生活,用静脉材料搭桥于左前降支,因狭窄引起大面积心肌缺血,经同位素检查证实有存活心肌,并且至少有一条靶血管直径>1、5mm可供搭桥者,可考虑行冠状动脉再次搭桥术。左室功能不全不就是手术禁忌,但左室EF<25%将增加手术得危险性。如冠状动脉较大分支发生了新得严重病变,可能导致大面积心肌缺血者,也应考虑手术治疗。
一般静脉桥得10年再狭窄发生率为50%左右,严重者需要再手术治疗。再手术危险性明显高于第一次手术,因此在第一次手术后应尽可能减少再狭窄因素。由于患者多为高龄,同时合并其它疾病,如外周动脉硬化或狭窄、心功能不全、搭桥材料少等,手术死亡率在7%~11%左右。同时左乳内动脉或静脉桥本身在手术中可能发生出血,其壁上硬化斑快脱落将会导致围术期心肌梗死,一般发生率为6%左右。心包粘连会使手术更加困难、耗时。因此,决定再次冠状动脉搭桥术时应慎重。
可根据病情选择左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉或上肢静脉作为搭桥材料。
再次冠状动脉搭桥术可选用原正中切口,在体外循环下进行,应充分游离心脏,但可能损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口,以避免损伤乳内动脉,并可在非体外循环下完成手术,将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。
再次冠状动脉搭桥得手术效果与患者年龄以及就是否体弱多病有关,如年龄>70岁,手术成功率为90%左右;如果<50岁,手术成功率可达95%。一般平均手术死亡率在7%左右。5年生存率为76%,10年为55%。远期结果亦因患者年龄大、病情重、体质差而不如第一次手术效果好。急诊手术、高龄、左室射血分数低、女性、高血压、糖尿病、脑卒中为危险因素。
第四节 心肌梗塞并发症得处理
一、左室室壁瘤
左室室壁瘤就是心肌梗死后常见得并发症,发生率为3、8%~20%,50%发生在急性心梗48小时之内。最近随着冠心病介入治疗技术得发展、冠状动脉旁路移植技术得普及与提高、急诊溶栓治疗与PTCA在各心脏中心得广泛应用,室壁瘤得发生率已明显下降。左室室壁瘤切除最早由Likoff与Bailey于1955年完成。当时她们经左胸部切口,上侧壁钳钳夹室壁瘤后予以切除。1958年Cooley首先在体外循环下行线形法切除室壁瘤,再用三明治法闭合心室切口,此法一直沿用至今。1977年Daggeff等介绍了用涤纶材料修补心室得概念,可避免左室几何形态得改变。Jatene等用涤纶布重建左室与切除室壁瘤,保留了左室近似正常得几何形态,大部分患者疗效更好。1989年Dor提出用心室内环形成形法,同年Cooley报告了用涤纶片重建左室与切除左室室壁瘤得方法。
【手术指征】室壁瘤小,左室舒张末压不高,无附壁血栓,无心律失常,不须手术处理。如室壁瘤大,影响心功能或合并冠心病,应手术治疗,如患者室壁瘤巨大,EF<20%,冠状动脉病变广泛或三支病变,血管条件不适合旁路移植,则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于破裂(20%～45%)、出血与致死,更应积极手术。
【手术方式选择】
1.室壁瘤得切除
切开室壁瘤,探查其范围。如有血栓,予以彻底清除;如室壁瘤直径2~4cm,可在切除室壁瘤后直接闭合心脏切口,即所谓“三明治”法或“线状切除”;如室壁瘤<2cm,心腔内没有血栓,可不予切开心室,在心外直接折叠缝合。“线状切除”可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变,从而影响心室几何形态,不利于心功能恢复,因而该法不适于较大得室壁瘤。
基于此种认识,Jatene 提出了“左室成形”得概念。在切除直径>4cm得室壁瘤时,于室壁切除之后,先用2-0 Prolene线做一荷包缝合,将心室正常心肌恢复到原来位置,即Dor在1985年用过得方法,再用涤纶布内衬自体心包,剪成与心室缺口一样得大小与形状,沿正常心肌与瘤壁交界用4-0 Prolene线连续缝合,然后用残余瘤壁加Teflon片缝闭心脏切口。瘤壁延及室间隔时,要用4-0 Prolene线适当折叠,但要注意不能影响左室形态。室壁瘤位于后壁者较少见,但亦可发生,此时术中要注意乳头肌得位置与二尖瓣得情况,多需心室补片成形。
2.陈旧性大面积心肌梗死得处理  即使陈旧性大面积心梗,也可以在梗死区切开左室,根据存活心肌数量予以适当切除与闭合心室切口。
3.假性室壁瘤得切除  切开瘤壁,清除血栓,切除瘤壁后用上述方法修补心脏切口。
处理室壁瘤之后,再在可能旁路移植得冠状动脉分支上重建冠状动脉血运。心肌就是否充分血管化就是影响手术疗效得最重要因素之一。原则上能重建冠状动脉血运者,尽量行旁路移植术,有利于患者术后恢复,一般前降支经常因室壁瘤累及而无法进行旁路移植术。
【手术疗效】手术死亡率4%～10%,主要与患者病情、手术技术与术后监护情况有关。左室补片成形死亡率低于线性切除术,术后射血分数有明显恢复。同时行冠脉旁路移植术者更好,5年生存率为88%,而没有旁路移植者为65%。室壁瘤患者手术死亡得主要危险因素包括:肺动脉压>45mmHg、年龄>60岁、有多次心梗病史但已无心绞痛症状、CI<2、0 L/min/m2、心功能不全。国内大组临床报道不多,早期阜外医院曾有125例手术治疗得报道。近年来,采用左室成形技术治疗较大室壁瘤被广泛接受,手术疗效也有明显改善。
二、室间隔破裂得外科治疗
1956年Cooley成功地修补了第一例急性心肌梗死室间隔破裂后9周得患者,1966年Allen报告了一组心室间隔破裂后1~11天患者得手术结果,以后手术成功率不断提高。本病发病率占心肌梗死得1%~2%,男多于女,同冠心病一样,多发生在40岁以上得患者。
心肌梗死后心室间隔破裂患者多为第一次心梗。有作者报告19例患者单支病变占64%。破裂大部分(60%)发生在前间隔,下壁梗死导致后间隔破裂得占少数(20%~40%)。心室间隔破裂有两种类型,即可能为单一破裂,也可能为多发破裂(5%~11%)。破裂得形态以不规则常见,从1毫米到数厘米大小不等;破裂边缘参差不齐,周围心肌多为坏死组织,常合并室壁瘤或左室游离壁破裂。多数破裂发生在心梗后1~8天,也可能在两周内。破裂发生后能生存得人很少,50%患者在1周内死亡,70%在2周内死亡,87%在6周内死亡,90%死于8周内。1年存活率为5%～7%,与心肌梗塞范围与室间隔破裂大小有关。
室间隔破裂得范围与大小直接影响到心内分流量得多少与血流动力学得稳定。心内分流与心肌梗死可引起肺动脉高压、右室后负荷增加、肺淤血、肺水肿与心源性休克。如破裂小,分流量少,预后好;反之,预后差。后间隔心肌破裂可能还会导致二尖瓣关闭不全。
【手术指征】患者一旦发生急性室间隔破裂,经主动脉内气囊反搏(IABP)与内科治疗血液动力学仍不稳定,可考虑急诊手术,但手术危险性大。大面积心梗并发心源性休克一般不考虑手术。如经IABP与内科治疗病情稳定,可在2周后手术,6周后手术效果可能更好。如患者病情延误治疗,发生了多器官功能衰竭,手术可能就是唯一使其生存得机会。
【手术技术】手术原则就是经心肌梗死处切开显露破裂得室间隔,修剪坏死心肌,用双头针加垫片褥式间断缝合,直接闭合破裂或用涤纶布补片修补室间隔破裂。
缝合时应避免心肌切割,室间隔补片不能太小,以减少张力,防止撕脱或残余漏。由于室间隔破裂位置与大小不同,手术方法也不一样。
1.心尖部间隔破裂  经心梗处切开心脏,切除坏死心肌,显露心尖部左室、右室、室间隔,在切口两侧与室间隔两侧各加一涤纶布条,用3-0 Prolene线间断褥式缝合,打结后再于切口表面加Teflon条直接连续缝合。
2.前间隔破裂  经心肌梗死处切开左室,显露病变,如室间隔破裂较小,可沿缺损后缘用双头针加垫片褥式缝入,向右室游离壁穿出,闭合缺损,再用两条Teflon片置于切口两侧,行“三明治”法闭合心室切口,全部间断加连续缝合。但多数前间隔破裂较大,直接缝合张力过高,可能会撕裂,因此需用涤纶布修补,方法就是沿破裂边缘全部用5×12或6×14双头针加垫片间断褥式缝合,在破裂后缘从右室面进针,于左室面出针,前缘从心外膜进针,于心内膜出针,再穿涤纶片,缝线打结,用“三明治”法闭合心室切口。
3.室间隔后下方破裂  这种情况如用前壁直接缝合得方法,一般都不能成功,手术死亡率很高,主要原因为心肌张力过高,易于撕裂,因此应该经心肌梗死区切开,显露室间隔破裂,切除梗死心肌,仔细探查。如发现乳头肌断裂(发生率达80%),应行二尖瓣替换术,最好通过左房或房间隔切口换瓣,以免损伤心肌。心肌破损后缘用双头针加垫片间断褥式缝合补片。剪适当大小涤纶布补片,将缝线穿过补片,修补完成后,心脏切口另用涤纶布修补,沿补片边缘全部间断褥式缝合,这样可以保持心室正常形态。
4.心肌梗死局部旷置术  用戊二醛保存得牛心包片覆盖在心内膜上,将破裂与梗死心肌与左室腔隔开,沿补片边缘用4-0 Prolene线连续缝合,补片要大于破裂边缘2mm,缝合从下缘开始,再缝上缘,要避免缝线切割或撕裂心肌,用“三明治”法闭合心室切口。有作者报告用该方法治疗52例病人,死亡率19%。此种手术可减少心肌损伤,恢复左室正常几何形态,疗效较好。
5.同期行冠状动旁路移植术  如缺血心肌范围内得冠状动脉有狭窄存在,应尽可能行旁路移植术。
【手术疗效】心肌梗死室间隔破裂修补术后住院死亡率10%～25%,心室前间隔破裂死亡率略低,在15%左右,后间隔破裂为24%。术后5～10年生存率为48%～72%,90%患者心功能可恢复到Ⅰ级。死亡原因多为下后壁心肌梗死、心功能不全或心源性休克,20%可发生残余分流。国内此病文献较少,大多为个别病例报道,阜外医院曾报道16例手术经验。
第五节 冠状动脉旁路移植术得疗效
一、早期疗效
1、 手术死亡率:目前,在西方发达国家,冠状动脉旁路移植术死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术得影响,而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医与手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差得病例多,但就是如能提高手术技术,可获得同发达国家相近得疗效。如1999年前阜外心血管病医院总结1110例手术早期结果,早期死亡率0、81%,已达到国际先进水平。
2、 心绞痛缓解:冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛,疗效肯定,已被全世界所公认。90%~95%得患者心绞痛完全缓解,5%~10%得患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否得相关因素为:手术技术、就是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。
二、远期疗效
1、 远期生存率:不同研究组得报告大致相似,l个月生存率为 94%~99%,l年为95%~98%,5年为80%~94%,10年为64%~82%,15年以上为60%~66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关,还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管就是否发生再狭窄等因素得影响。手术6年后死亡率逐渐增加,患者多死于心脏原因,其它原因死亡者约占25%。
2、 症状缓解:冠状动脉搭桥术后,患者心绞痛症状缓解,心功能改善,生活质量提高;一年后,除年老、体弱者外,大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月与 4年就是心绞痛可能复发得两个时期,远期心绞痛缓解率为90%左右。
3、 再手术:静脉桥狭窄或阻塞5%~10%发生于一年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引起血管狭窄,静脉瓣对此可能亦有影响;静脉桥长度不够或过长,导致血管扭曲、内皮损伤,引起血栓形成,这些情况都需要再手术治疗。根据不同得报告,97%得患者5年内免于再手术,90%与65%得患者分别在10年与15年内免于再手术。乳内动脉得使用使再手术率有所下降,但年轻患者再手术率增加。89%得患者再手术后可望缓解症状,10年生存率为65%左右。再手术危险性就是第一次手术得两倍,冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄与左室功能不全就是最重要得危险因素。
4、 再梗死:除了发生围术期心梗,有作者报告96%得患者术后5年与64%得患者术后10年不会发生再梗死。
5、 左室功能:65%得患者术后左室功能明显改善,缺血心肌得到血液供应,顿抑与冬眠心肌功能恢复,节段心肌收缩能力增强,左室舒张功能在手术后改善更快。一年后,这些疗效会更明显。但就是如果再血管化不完全或吻合口不通畅,将会影响心功能恢复。
第六节 冠状动脉旁路移植术合并瓣膜手术
一、冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全
心肌缺血导致二尖瓣关闭不全并不少见,发生率占冠心病得20%左右,常需手术治疗,但手术成功率较其它原因所致得关闭不全为低,原因就是手术结果不仅受瓣膜得影响,更受心肌功能得影响。
严重得心肌缺血可使乳头肌在不同水平断裂。大约一半病人急性心肌梗死后14天内发生乳头肌断裂,导致急性二尖瓣关闭不全,其中1/3完全断裂,2/3不完全断裂;后乳头肌断裂多见,占75%,前乳头肌断裂占25%,大部分下壁心肌梗死患者为后乳头肌断裂。部分患者合并心内膜下心肌梗死、室间隔破裂或心室游离壁破裂。二尖瓣关闭不全可发生在前交界或后交界处,并逐渐加重;左室及瓣环继发性扩大将会引起中心性关闭不全,与室壁运动异常有关。虽然腱索不受心肌缺血得影响,但心室壁缺血、室壁运动异常使乳头肌牵拉方向改变,也可导致二尖瓣关闭不全。
乳头肌完全断裂引起急性二尖瓣关闭不全就是急性心肌梗死得严重并发症,如不手术,住院存活率为25%左右。如乳头肌为不完全断裂,发病24小时内存活率为70%,1个月以上为50%。
【手术指征】冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全可仅做CABG手术,待心脏供血改善后,二尖瓣反流有望减轻或消失;中到重度关闭不全合并肺水肿或心力衰竭者,应手术治疗;心肌梗死后乳头肌断裂导致急性左心衰竭更应手术治疗。在手术中根据病变情况决定瓣膜成形还就是替换术,有时成形术可能会有一定困难,如无把握,考虑到手术安全,应行瓣膜替换手术,并尽量保留二尖瓣下装置。
【手术技术】先行冠状动脉搭桥得远端吻合,再行瓣膜成形或替换术。如无瓣叶脱垂、关闭不全,仅以瓣环扩大为主,应先环缩前、后交界,必要时使用“人工环”;也可将二尖瓣后瓣腱索转移至前叶,或行“双孔法”恢复二尖瓣功能。如无法成形,则不要犹豫,立即切除二尖瓣前叶,保留后叶,以相应大小得人工瓣替换。由于瓣叶组织多数较薄,以沿瓣环采用间断褥式缝合得方法较为安全,可避免瓣周漏。在合并左室室壁瘤时,须先切除室壁瘤,然后行二尖瓣成形或替换术。
【手术效果】术后早期死亡率为9、3%～15%,慢性二尖瓣关闭不全死亡率为10%左右,5年生存率CABG+二尖瓣成形为70%,CABG+二尖瓣置换为60%～65%。术后二尖瓣成形或瓣膜替换并不影响手术近、远期疗效,而术前使用IABP就是高危因素,大部分患者心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。
二、冠心病合并风湿性心脏病
风湿性心脏病合并冠心病时,患者多以风湿性心脏病求医。由于病史较长,患者常出现劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等症状,体检可发现明显得心脏杂音,借助超声心动图、胸部X线检查,如为器质性瓣膜病很容易诊断。若患者有心绞痛症状,年龄大于40岁,应怀疑并存冠心病。
风湿性心脏病患者在合并冠心病得情况下,由于心肌缺血,心功能不全较重。无论心肌缺血或心肌梗死,都容易引起乳头肌缺血,功能不全,明显影响瓣膜功能,以二尖瓣更为突出。如合并心肌梗死,乳头肌延长或断裂可导致急性或慢性二尖瓣关闭不全、心腔扩大,心脏舒张及收缩功能下降。
【手术指征】瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗。如冠状动脉狭窄较轻(<40%),或狭窄存在于较小又不重要得对角支与边缘支,瓣膜手术时可不必处理冠状动脉;如冠心病较重,二尖瓣关闭不全较轻,旁路移植手术时可不必处理二尖瓣。
【手术技术】体外循环下心脏完全停跳后,先行冠状动脉远端吻合,再行瓣膜手术,待瓣膜手术完成,心腔内充分排气、开放循环后,再于升主动脉吻合静脉桥得近端。在使用乳内动脉与左前降支搭桥得情况下,可在瓣膜手术完成后再吻合乳内动脉远端。
三、冠心病合并瓣膜退行性变
本病常以瓣膜病变为主,在就医或