激素类药物使用指南-神内.doc

激素类药物使用指南规范
主讲人:包华
培训对象:神经内科临床医疗工作人员
培训地点:神经内科医生办公室
培训时间:2014年05月10日 17:30
糖皮质激素临床应用得基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用得基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克与免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素就是提高其疗效、减少不良反应得关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一就是治疗适应证掌握就是否准确;二就是品种及给药方案选用就是否正确、合理。 (一)严格掌握糖皮质激素治疗得适应证。 糖皮质激素就是一类临床适应证尤其就是相对适应证较广得药物,但就是,临床应用得随意性较大,未严格按照适应证给药得情况较为普遍,如单纯以退热与止痛为目得使用糖皮质激素,特别就是在感染性疾病中以退热与止痛为目得使用。糖皮质激素有抑制自身免疫得药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 (二)合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程与给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。 1、品种选择:各种糖皮质激素得药效学与人体药代动力学(吸收、分布、代谢与排出过程)特点不同,因此各有不同得临床适应证,应根据不同疾病与各种糖皮质激素得特点正确选用糖皮质激素品种。 2、给药剂量:生理剂量与药理剂量得糖皮质激素具有不同得作用,应按不同治疗目得选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2、5~15、0 mg/d;(2)小剂量:<0、5mg〃kg1 〃d1 ;(3)中等剂量:0、5~1、0 mg〃kg1 〃d1 ;(4)大剂量:大于1、0 mg〃kg1 〃d1 ;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7、5~30、0 mg〃kg1 〃d1 。 3、疗程:不同得疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况: (1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人得抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其她有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 (2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其她有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。 (3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。 (4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应得预防与治疗及反复发作、多器官受累得慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 (5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。 4、给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴与涂抹等局部用药。 (三)重视疾病得综合治疗。 在许多情况下,糖皮质激素治疗仅就是疾病综合治疗得一部分,应结合病人实际情况,联合应用其她治疗手段,如严重感染病人,在积极有效得抗感染治疗与各种支持治疗得前提下,为缓解症状,确实需要得可使用糖皮质激素。 (四)监测糖皮质激素得不良反应。 糖皮质激素得不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长与发育情况。 (五)注意停药反应与反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应得前提下个体化处理,要注意可能出现得以下现象: 1、停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节与肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。 2、反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用得基本原则 (一)儿童糖皮质激素得应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证与妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度与患儿对治疗得反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长与发育得影响。 (二)妊娠期妇女糖皮质激素得应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素得使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素得替代治疗,严重得妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 (三)哺乳期妇女糖皮质激素得应用。
【糖皮质激素得应用】 1、对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量:甲泼尼龙1～2 mg•kg1 •d1 ;氢化可得松3～5 mg•kg1 •d1 ;地塞米松0、2～0、5 mg•kg1 •d1 ,病情稳定后,尽早减量或停用。 2、个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在2～3天内给予甲泼尼龙10～20 mg•kg1 •d1 (单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0、5～1、0 mg•kg1 •d1 。 (五)肺孢子菌肺炎。 肺孢子菌肺炎就是肺孢子菌引起得肺部感染,就是免疫功能低下患者常见、严重得机会感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难与发绀等,症状呈进行性加重,病死率高。病人与隐性感染者为本病传染源,主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。 【治疗原则】 1、对症治疗。 2、基础病治疗。 3、病原治疗:可选择复方磺胺甲噁唑(SMZTMP);棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有一定疗效。 【糖皮质激素得应用】 急性重症患者(呼吸空气时PaO2 ≤70 mmHg):SMZTMP给药前15～30 分钟开始使用糖皮质激素,可口服泼尼松40mg,2次/d,连用5天,随后40mg/d,连用5天,然后20 mg/d连用11天,或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂。 七、消化系统疾病 (一)炎症性肠病。 炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)专指病因未明得炎症性肠病(idiopathic inflammatory bowel disease),包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)与克罗恩病。炎症性肠病得病因与发病机制尚未完全明确,肠道黏膜免疫系统异常反应所导致得炎症反应在其发病中起重要作用,目前认为这就是由多种因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染与免疫因素。 【治疗原则】 炎症性肠病得治疗目标就是诱导、维持临床症状与黏膜炎症得缓解,重建黏膜屏障平衡,减少复发与并发症,改善患者得生活质量。 【糖皮质激素得应用】 1、溃疡性结肠炎:(1)轻度活动性远段溃疡性结肠炎,一般不主张单用或合并应用糖皮质激素,根据直肠症状最好选择口服5氨基水杨酸联合局部使用5氨基水杨酸或糖皮质激素;(2)中度结肠炎若病变长度超过脾区到达盲肠(广泛性结肠炎),最好选择口服5氨基水杨酸或糖皮质激素;中度结肠炎若经2～4周抗炎治疗无反应,则应口服糖皮质激素治疗;(3)对重度广泛性结肠炎,若口服糖皮质激素无效,应静脉给予糖皮质激素治疗(如虎珀酸氢化可得松300mg或泼尼松龙40mg),若7～10天仍无效,应考虑使用环孢素治疗;(4)不推荐糖皮质激素用于长期维持治疗与用于慢性活动性复发病变者。 2、克罗恩病:(1)只建议应用于克罗恩病得诱导治疗;(2)不推荐在轻度小肠病变与轻度结肠型克罗恩病患者应用;(3)中度小肠病变推荐应用泼尼松或布地奈德治疗;(4)中度结肠型克罗恩病推荐应用糖皮质激素与(或)抗生素治疗;(5)重度小肠结肠型克罗恩病可静脉应用糖皮质激素与抗生素治疗。(6)一般推荐采用标准得逐渐撤减方案。需指出得就是糖皮质激素能诱导缓解,但并不能维持缓解。 (二)嗜酸细胞性胃肠炎。 嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)就是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征,胃与肠道嗜酸性粒细胞浸润为特点得胃肠道疾病。 【治疗原则】 本病得治疗原则就是去除过敏原,抑制变态反应与稳定肥大细胞,达到缓解症状、清除病变。控制饮食、对于确定得或可疑得过敏食物或药物应立即停止使用。 【糖皮质激素得应用】 糖皮质激素对本病有良好疗效,多数病例在用药后1～2周内症状即改善,表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除、腹泻减轻与消失、外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。 一般口服泼尼松20～40mg/d,7～14天为1个疗程。症状控制后可减量维持,逐渐停药。也可应用相当剂量得地塞米松。类固醇治疗得适当时间就是未知数,易复发,往往需要长期治疗,但治疗需要个体化。 对于经足够得液体复苏仍需升压药来维持血压得感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可得松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7天。 个别病例糖皮质激素治疗不能完全消除症状,加用硫唑嘌呤(50～100mg/d)常有良好疗效。色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂,可稳定肥大细胞膜,抑制其脱颗粒反应,防止组织胺、慢反应物质与缓激肽等介质得释放而发挥其抗过敏作用。 (三)重症急性胰腺炎。 重症急性胰腺炎又称急性出血性坏死性胰腺炎,就是以胰腺弥漫性出血与组织坏死为特征得急性胰腺炎。 起病急,病情进展快且复杂,并发症多,病死率高(20%左右)。多器官功能障碍综合征(MODS)就是其主要死亡原因。 【治疗原则】 目前,重症急性胰腺炎得治疗已基本有章可循,已趋向于内科综合治疗为主得非手术方案,包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质、纠正酸碱平衡失调、预防与控制感染、抑制胃液与胰液得分泌、器官功能维护等,必要时可手术治疗。生长抑素与生长激素联合应用、区域动脉灌注、血液净化透析、免疫抗体中与法等也已初显临床效果。 部分重症急性胰腺炎患者在尚未出现感染得病程早期,即可出现难以控制得多器官功能衰竭,对这些病人,临床缺乏有效治疗手段,住院时间长,治疗费用高,病死率高达30%～60%。 【糖皮质激素得应用】 轻症胰腺炎或不伴休克得全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。糖皮质激素抑制炎症介质与改善微循环得作用可降低重症急性胰腺炎得严重程度。可明显改善病情,缩短病程,降低治疗费用。具体指征为:(1)有肾上腺功能减退表现者;(2)严重呼吸困难或已发生ARDS者;(3)有休克加重表现者;(4)中毒症状特别明显者。 治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素,方法为甲泼尼龙40～80 mg/d,静脉点滴。 八、神经系统疾病 (一)多发性硬化。 多发性硬化就是一种以时间与空间上得多发为其临床特点,以脱髓鞘为其病理特征得中枢神经系统自身免疫病。临床主要分为4型:复发缓解型、继发进展型、原发进展型与良性型。 【治疗原则】 目前尚无根治手段,主要就是控制急性期得神经损害、预防缓解期得复发、对症支持与适当得理疗康复。 1、急性期治疗(主要以抑制与清除血液中得自身抗体,并且控制发作,促进恢复为目标):(1) 促肾上腺皮质激素与糖皮质激素。(2)免疫球蛋白。(3)血浆臵换。 2、缓解期治疗(主要以防止复发,改善神经功能为目标):(1)免疫调节剂:具有调节免疫,防止复发得作用。(2)免疫抑制剂。(3)对症治疗药物:抗疲劳、痛性痉挛、膀胱功能障碍、疼痛等。 非药物治疗包括患者及家属教育与多学科合作得早期康复治疗。 【糖皮质激素得应用】 促肾上腺皮质激素与糖皮质激素:具有免疫调节,减轻水肿,抗炎及改善神经传导功能得作用。主要用于急性发作及复发,能缩短急性期与复发期得病程,但无远期作用。 1、甲泼尼龙:显效比较快,作用较持久,对于促进急性期发作得恢复优于促肾上腺皮质激素与其她糖皮质激素,可作为首选药物。用法:500～1000mg/d,静脉注射3～5天,以后每3～5天减半量,直至60mg时改用泼尼松口服,并根据病情逐渐减量,直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法:500～1000mg/d,静脉注射3～5天,以后每日口服泼尼松60mg,在2～4周内减量直至停用。 2、地塞米松:以前常用,但因水钠潴留等副作用大,现已少用。用法:20～40mg/d,静脉注射3～5天,以后每3～5天减半量,或改泼尼松口服直至停用。 3、促肾上腺皮质激素:主要用于急性发作与复发。用法:起始剂量80IU/d,静脉滴注或肌内注射,连用7天,然后依次减半量,每次用3～5天,直至停用。 (二)重症肌无力。 重症肌无力就是一种神经肌肉接头传递障碍得获得性自身免疫病。临床主要特征就是局部或全身横纹肌在活动时易于疲劳无力,经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解,也可累及心肌与平滑肌,表现出相应得症状。症状通常晨轻晚重,亦可多变。病程迁延,可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过度劳累、月经来潮、分娩、手术,以及使用麻醉、镇痛、镇静药物等常使病情复发或加重。 【治疗原则】 1、提高神经肌肉接头传导得药物:主要就是胆碱酯酶抑制剂,如溴化吡啶斯得明、溴化新斯得明与美斯得明。 2、免疫治疗:包括免疫抑制剂皮质类固醇、细胞毒性药物、血浆臵换、大剂量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放疗等。 3、禁用与慎用药物:奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素等均严重加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌得作用,应禁用。地西泮、苯巴比妥等镇静剂应慎用。 【糖皮质激素得应用】 糖皮质激素仍就是目前应用最广得治疗重症肌无力得药物。尤其作为短期得免疫抑制剂,它起效快,疗效确切、安全。糖皮质激素可用于重症肌无力得各期,或与胆碱酯酶抑制剂、其她免疫抑制剂联用。 1、大剂量冲击逐渐减量维持疗法:即甲泼尼龙1000mg,静脉滴注每日1次,连用3～5天,随后地塞米松10～20mg静脉滴注,每日1次,连用7～10天。若症状稳定,停用地塞米松,改为泼尼松80～100mg每晨顿服。以后每周减2次,每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次,每次减5mg。减至每天40mg,开始减隔日量,每周减5mg,直至完全停药。大剂量冲击虽能迅速改善症状,但常发生与剂量相关得不良反应以及出现开始治疗得7～10 天内病情暂时恶化,故需注意可能出现得重症肌无力危象。 2、小剂量递增疗法:由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时得病情恶化,为避免加重病情及减少不良反 应,可采用小剂量递增。具体用法:初始泼尼松10～20 mg/d,继以每周加量5～10 mg,直到临床症状改善或达到每天50～60 mg得剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小,通常泼尼松10～30 mg隔日使用有助于减少不良反应。 (三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎,也称格林巴利综合征。为自限性自身免疫病,发病前4周内通常有胃肠道或呼吸道感染、免疫接种或手术史,主要损害多数脊神经根、周围神经与脑神经,临床上表现为对称性四肢弛缓性瘫痪、腱反射消失、末梢型感觉障碍或伴双侧周围性面瘫等脑神经症状。脑脊液检查示蛋白增高而细胞数接近正常得蛋白细胞分离现象。 【治疗原则】 1、本病为单相性自身免疫病,急性期可应用免疫抑制剂。 2、血浆臵换:如无严重感染、血液病、心律失常等禁忌证,急性期可用血浆臵换,每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1、5倍血浆容量计算。轻症者每周交换2次,重症者每周交换6次,发病两周后治疗无效。 3、无免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏症等禁忌证者,急性期可用静脉注射IgG。成人按0、4g〃kg1 〃d1 )计算,连用5天。 血浆臵换与静脉IgG不必联合应用,联合应用并不增效。已经静脉注射免疫球蛋白得患者3周之内不能再用血浆臵换。 4、糖皮质激素治疗:急性期无糖皮质激素治疗禁忌证者,可以选择甲泼尼龙或地塞米松治疗。 5、神经营养剂:急性期应给予足量B族维生素(VitB1、VitB12)、维生素C、辅酶Q10与高热卡易消化饮食,对吞咽困难者及早鼻饲饮食。 6、对症治疗:有神经痛者,可使用卡马西平、加巴喷丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治疗。 7、保持呼吸道通畅:本病主要死亡原因之一就是呼吸肌麻痹,应密切观察呼吸情况,保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭与气道分泌物过多者应及早气管切开,必要时使用呼吸机。 8、功能康复锻炼:将患肢处于功能位,早期辅助物理、针灸治疗等康复治疗,防止肢体挛缩、畸形。对诊断明确14天后,或需要或可能需要神经肌肉阻滞剂得患者,不应考虑糖皮质激素治疗。 (三)急性脑水肿。 脑水肿就是脑内水分增加导致脑容积增大得病理现象,常可致颅内高压、脑组织损伤。根据病理形态及发病机制分为4类,即血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿与渗透性脑水肿。急性脑水肿多为血管源性脑水肿,细胞毒性脑水肿次之,前者易致脑疝而威胁生命,后者易发生脑功能改变。 【治疗原则】 ⒈颅内压急剧增高时,脱水治疗为首选得应急措施,常用方法有,(1)渗透疗法:可静脉快速滴注甘露醇或甘油果糖等;(2)利尿疗法:可静脉注射强利尿剂,增加钠水排出,减少细胞外积液。 ⒉减压手术系解除重度颅内高压与防治脑疝得急救措施,并非常规治疗。梗塞性脑积水所致得间质性脑水肿,需及时行脑室分流术,术后脑水肿可很快消退。 ⒊糖皮质激素治疗有争议。 【糖皮质激素得应用】 ⒈糖皮质激素可用于血管源性脑水肿,但脑缺血与创伤性脑水肿不建议使用;对细胞毒性脑水肿无益。 ⒉首选盐皮质激素活性较弱得地塞米松,通常起始剂量10 mg,静脉注射,后续4mg, 6h1次,可连用使用数天,逐渐减量至撤停。 ⒊糖皮质激素治疗可暂时缓解脑水肿,但治疗过程中应注意观察,切勿延误术后出血与颅内血肿得诊断与治疗。 ⒋预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等。 十二、器官移植排斥反应 免疫抑制剂治疗就是预防与治疗器官移植排斥反应得主要措施。糖皮质激素就是器官移植免疫抑制治疗方案得重要组成部分;但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应,甚或影响器官移植受者得长期存活。 (一)肾脏移植排斥反应。 肾移植手术后排斥反应分为4种类型:(1)超急性排斥反应;(2)加速性排斥反应;(3)急性排斥反应;(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防与治疗得联合用药方案中起较为重要作用。 【治疗原则】 1、移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等,应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。 2、糖皮质激素通常作为急性排斥得首选治疗药物。 慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情,行免疫抑制剂方案或剂量调整得综合性治疗。 【糖皮质激素得应用】 1、肾移植术中围手术期应用:为预防肾脏移植后早期强烈排斥反应,通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。 通常得给药方案:肾移植术中(手术当日)静脉给予甲泼尼龙250～1000mg(5～15mg/kg);术后次日每日 250～500mg,共2天,后快速减量改为口服,术后1个月每日泼尼松(龙)口服维持量为5～10mg或甲泼尼龙4～8mg。 移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件:(1)移植受者不属免疫高危患者;(2)围手术期采用了抗体诱导治疗;(3)钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。(4)同时使用得抗增殖类药物(如霉酚酸脂或硫唑嘌呤)剂量充足。 2、急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗: (1)急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约75%得首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙 250～500mg/d或6 mg•kg1 •d1 静脉滴注,持续30～60分钟,连续3～5天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量,合并糖尿病者冲击剂量不宜过大,或直接采用抗体治疗。以后改为口服,逐渐递减至冲击前用量。 (2)甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加20％左右,钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域;若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下,有诱发再次急性排斥反应得可能。 (3)对抵抗糖皮质激素得难治性急性排斥反应,宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或单克隆抗体(OKT3)治疗;如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导得急性体液性排斥反应,可将ATG作为一线抗排斥治疗药物,并联合其她辅助治疗。 3、肾移植术后维持期应用:肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期结束后即开始维持期治疗。应注意急性排斥反应可发生在维持期任何时间。 (1)糖皮质激素原则上低剂量维持,即泼尼松(龙)5～10mg/d或甲泼尼龙4～8mg/d 口服。(2)如发生急性排斥反应,依然首选甲泼尼龙冲击治疗,应用剂量及方法参照上文“急性排斥反应阶段皮质激素冲击治疗”。 (3)如发生慢性排斥反应、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量,但应注意不良反应得监测,权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活得远期影响仍然存在争议,故维持期糖皮质激素停用应慎重,如临床病情需要停用,则应重新选择或设定更优化得免疫抑制剂方案。 (二)肝脏移植排斥反应。 肝脏移植就是目前各种终末期肝病惟一有效得治疗手段。目前肝移植后急性排斥反应,通过药物治疗已能有效控制,预防原发病得复发就是肝移植后长期存活得关键因素,而慢性排斥反应仍然就是慢性移植物失去功能得重要原因之一。 【治疗原则】 1、急性排斥反应治疗前必须要有充分得诊断依据,移植肝病理穿刺活检应作为常规检查,并排除药物肝毒性反应、血管因素及胆道并发症、病毒感染等病变。 2、中重度急性排斥反应,糖皮质激素冲击治疗可作为首选;但对抵抗糖皮质激素得急性排斥反应,建议尽早改用ATG或OKT3治疗。 3、急性排斥治疗期间及治疗后应注意调整钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸脂得剂量,特别就是调整钙调磷酸酶抑制剂得血药浓度,预防急性排斥得再次发生。 4、肝脏移植慢性排斥治疗较为困难,糖皮质激素冲击治疗对疗效无明显改善,又可增加其副作用。 5、肝癌术后长期应用糖皮质激素不利于肿瘤复发得预防,故肝癌患者通常在移植后应早期即快速减量,建议1个月停用。肝炎肝移植受者一般在移植术后3个月停用。肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推荐方案之一。 【糖皮质激素得应用】 1、肝移植围手术期应用:肝移植术中甲泼尼龙 500 mg静脉推注,术后第1天240 mg,后每日递减40 mg。术后第7天改为泼尼松(龙)或甲泼尼龙口服给药。必要情况下,术后1个月后泼尼松(龙)5～10mg/ｄ(或甲泼尼龙4～8mg/ｄ)口服维持。 2、急性排斥反应治疗:目前各移植中心对急性排斥反应治疗无明确得冲击疗法标准。建议第1天甲泼尼龙500～1000mg静脉推注冲击,第2天始剂量递减,至5～7天改为口服泼尼松20mg/d维持,维持时间视病情而定。 十三、骨科疾病 糖皮质激素在骨科中得应用主要包括局部与全身两大方面。前者主要指各种运动系统慢性损伤时得封闭治疗,后者则主要用于急性脊髓损伤,以减轻水肿与继发性脂质过氧化反应,避免脊髓神经功能进一步损害。 (一)运动系统慢性损伤。 人体由于长期、反复、持续得姿势或职业动作,在运动系统局部产生集中应力,当超过代偿能力即形成轻微损伤,累积、迁延从而导致骨关节、肌腱、韧带、筋膜、滑囊慢性损伤,临床上可表现为腱鞘炎、肩周炎、滑囊炎与肌腱附着点炎等病变。部分患者则表现为周围神经卡压综合征 【治疗原则】 1、限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力锻炼、维持关节得不负重活动与定时改变姿势使应力分散就是治疗得关键。 2、理疗、按摩、热敷等物理疗法可改善局部血液循环,减少粘连,有助于改善症状。 3、局部外用或口服非甾体类消炎药物。 4、周围神经卡压病例可辅助神经营养药物治疗。 5、局部压痛点明显者可用糖皮质激素封闭治疗。 6、保守治疗无效者可行手术治疗。 【糖皮质激素得应用】 1、仔细寻找最明显固定压痛点即为封闭注射点。 2、根据封闭部位与病变原因不同选择相应得滑囊、肌腱、腱鞘、关节腔与神经丛等部位得注射深度,行神经干封闭时应将药物注射到神经干周围,避免注射到神经干内。 3、通常糖皮质激素与酰胺类局麻药物混合后注射,常用得局麻药物包括普鲁卡因、利多卡因与布比卡因等,而糖皮质激素类药物包括醋酸泼尼龙、醋酸氢化可得松、地塞米松与倍她米松等,可根据各地实际情况选用。 4、短效糖皮质激素,如醋酸氢化考得松,一般局部封闭间隔应大于1周,3次为一疗程。缓释长效类糖皮质激素间隔应为3～4周,一年不超过3次。 (二)急性脊髓损伤。 急性脊髓损伤常因车祸、坠落伤、极限运动、跳水或医源性损伤等意外所致,均有急性脊髓损伤表现,常合并脊柱骨折脱位。完全性脊髓损伤与不全性脊髓损伤均可按以下原则进行处理。 【治疗原则】 1、现场急救,初步固定受伤脊柱,避免二次损伤,尽快转运至有条件治疗得医院。 2、早期主要治疗目得就是挽救生命、保持气道通畅与氧合、维持重要脏器灌注,保留神经功能、避免继发或进一步得脊髓损伤。 3、若可能,通过药物、牵引、手术减压、稳定脊柱与功能锻炼等手段尽可能恢复脊髓与神经功能。 【糖皮质激素得应用】 目前为止尚无一种药物经过严格得临床试验证明对急性脊髓损伤有确切疗效。但根据已有得研究结果,建议审慎使用甲泼尼龙,分为冲击治疗与维持治疗。冲击治疗时以30mg/kg得剂量15分钟内快速滴注完毕。45分钟后以5、4mg〃kg－１ 〃h－１ 得速度静脉滴注维持,对于伤后3小时以内得患者维持23小时,伤后3～8小时得患者维持47小时,受伤8小时以上者无给药指征。 用药时需注意可能引起得心律失常、消化道出血与重症感染等并发症。
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