胃肠间质瘤剖析.ppt

胃肠道间质瘤第一页，共三十三页。l l胃肠道间质瘤（胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GISTGastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来因许多混杂是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来因许多混杂有平滑肌纤维或神经束的上皮样肿瘤被误诊为平滑肌瘤有平滑肌纤维或神经束的上皮样肿瘤被误诊为平滑肌瘤或神经源性肿瘤。或神经源性肿瘤。19831983年年MazurMazur和和ClarkClark发现这组肿瘤既发现这组肿瘤既无神经源性分化的抗原表达和超微结构，是一种非定向无神经源性分化的抗原表达和超微结构，是一种非定向分化的间质瘤，首先提出分化的间质瘤，首先提出GISTGIST概念。近年来国内外许多概念。近年来国内外许多回顾性研究发现既往病理学诊断为回顾性研究发现既往病理学诊断为“平滑肌瘤平滑肌瘤”的病例，的病例，经病理免疫组化和基因检测，其中许多属于间质瘤。国经病理免疫组化和基因检测，其中许多属于间质瘤。国内开始内开始(kish)(kish)在临床实践中引入在临床实践中引入GISTGIST概念多在概念多在19951995年以后，年以后，而在临床上的普遍应用只是在近三、四年间。而在临床上的普遍应用只是在近三、四年间。第二页，共三十三页。l l临床特征临床特征l lGISTGIST发病年龄为发病年龄为17178484岁，高峰年龄岁，高峰年龄55556565岁，中岁，中位年龄位年龄5757岁，岁，4040岁以下少见，岁以下少见，10%10%，但在儿童也有，但在儿童也有报道，且发生在儿童的病例多为恶性。男女发病比例报道，且发生在儿童的病例多为恶性。男女发病比例约约1.21.21 1。GISTGIST在胃肠道好发部位依次在胃肠道好发部位依次(yc)(yc)为：胃为：胃（60%60%70%70%）、小肠（）、小肠（25%25%35%35%）、结肠、直肠、）、结肠、直肠、阑尾（共计阑尾（共计5%5%）、食管（）、食管（2%2%3%3%）。）。GISTGIST占胃部占胃部肿瘤的肿瘤的1%13%3%，占小肠肿瘤的，占小肠肿瘤的20%20%，占大肠肿瘤的，占大肠肿瘤的0.2%0.2%1%1%。第三页，共三十三页。l l GIST的症状与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小（5.5cm,5.5cm,在肠部在肠部4cm;4cm;核分裂像在胃部核分裂像在胃部5/50HF,5/50HF,在肠道在肠道1/50HPF;1/50HPF;肿瘤肿瘤坏死坏死;核异型性明显核异型性明显;细胞丰富细胞丰富,小上皮样细胞呈巢状或小上皮样细胞呈巢状或腺泡状排列。腺泡状排列。l lGIST的良恶性判断l l 良性：无任何恶性指标；良性：无任何恶性指标；l l 潜在恶性：仅具有一项潜在恶性指标潜在恶性：仅具有一项潜在恶性指标l l 恶性：具有一项肯定恶性指标。恶性：具有一项肯定恶性指标。第二十三页，共三十三页。lAmin标准：良性：核分裂5/50HPF,肿瘤5cm；交界性：核分裂5/50HPF，肿瘤5cm；恶性：核分裂5/50HPF，肿瘤大小(dxio)(dxio)不限，或浸润周围器官。第二十四页，共三十三页。l lGIST总结的恶性征象包括：（1）肿瘤浸润至粘膜(zhn m)(zhn m)固有层及肌层，肿瘤与周围组织粘连；（2）瘤组织核分裂数，胃间质瘤5/高倍视野，肠间质瘤4/高倍视野；（3）肿瘤直径，胃间质瘤5cm，肠间质瘤4cm；（4）肿瘤坏死；（5）细胞密集且核异型明显；（6）非整倍体DNA含量高；增殖细胞核抗原（PCNA）、Ki67（细胞增殖的一种标记）表达增高；（7）侵犯血管；（8）围绕血管呈簇状排列；（9）间质瘤生长于小肠者，恶性程度明显高于胃及结直肠。第二十五页，共三十三页。l内镜检查经常见道的胃肠道黏膜下肿瘤中不少属于间质瘤，因难于取道活检，不易(b y)(b y)判断其良、恶性。内镜超声引导下吸引活组织检查有助于诊断GIST且可判断其良、恶性，准确率85.7%。第二十六页，共三十三页。l l治疗治疗治疗治疗l lGIST的处理原则是：对局限性的可切除病变尽可能采取手术切除，尤其是潜在恶性及恶性的GIST更应首选手术切除。l l1.1.手术切除：对间质瘤的治疗尤其强调首次、完整切除，手术切除：对间质瘤的治疗尤其强调首次、完整切除，切除过程中尽量先切断静脉回流通路，预防肝转移和血切除过程中尽量先切断静脉回流通路，预防肝转移和血行播散。良性行播散。良性GISTGIST：手术切缘距肿瘤边界：手术切缘距肿瘤边界2 23cm3cm；临界；临界性性GISTGIST：扩大范围切除，不常规清除：扩大范围切除，不常规清除(qngch)(qngch)淋巴结；恶性淋巴结；恶性GISTGIST：需要采用根治性切除。：需要采用根治性切除。第二十七页，共三十三页。l l2.2.放疗由于对周围脏器的损伤而受到限制。系统化疗也没放疗由于对周围脏器的损伤而受到限制。系统化疗也没有一个疗效确切的方案，以阿霉素为主的化疗，有效率有一个疗效确切的方案，以阿霉素为主的化疗，有效率仅为仅为7%7%。l l3.肿瘤分子靶向药物治疗：基于80%85%的存在kit酪氨酸激酶的激活性突变这一发现，开始应用伊马替尼（格列卫）治疗间质瘤。伊马替尼是一种酪氨酸激酶的选择性抑制剂，用于治疗不能进行手术切除和（或）发生转移的Kit（CD117）受体阳性的GIST。伊马替尼的平均客观起效时间(shjin)(shjin)为13周，有报道，大剂量伊马替尼治疗转移性GIST可获得无病生存。第二十八页，共三十三页。l l预后预后预后预后(yhu)(yhu)l lGIST的生物学行为有时难以预测。对预后影响最显著的临床参数为男性、肿瘤大小和有丝分裂活性，其余预后差的参数包括：部位（胃GIST良性病例多见，而小肠GIST恶性病例多见）GIST的预后，食管最好的，小肠最差；囊性变、细胞密度、肿瘤侵入性生长方式、细胞及核的不典型性、上皮样成分、P53表达、Ki及MIB-1抗原标记指数大于10%、Bcl-2过度表达、Caldesmon（钙调蛋白）阴性，S-100阳性，表达VEGF（血管内皮生长因子）。l l 第二十九页，共三十三页。lGIST的临床行为难测，如1-2cm大小的肿瘤也可发生转移。恶性GIST总的10年生存率为48%，其中胃的恶性GIST10年生存率为74%，而小肠(xiochng)(xiochng)的恶性GIST仅为17%。DeMatteo等报道200例恶性GIST总的5年生存率为35%，其中80例经手术完整切除肿瘤后的5年生存率为54%，不能完整切除者平均生存期为12个月。远处转移者平均生存时间为19个月，术后局部复发者平均生存12个月。第三十页，共三十三页。l l许多学者许多学者(xuzh)(xuzh)采用采用PCR-SSCPPCR-SSCP技术分析间叶原性肿瘤技术分析间叶原性肿瘤均在恶性均在恶性GISTGIST中检测到中检测到c-kitc-kit基因突变；良性基因突变；良性GISTGIST则很则很少检测到，平滑肌、平滑肌肉瘤则未发现少检测到，平滑肌、平滑肌肉瘤则未发现c-kitc-kit基因突变。基因突变。指出指出c-kitc-kit突变可能是突变可能是GISTGIST恶性变的标志。因此恶性变的标志。因此c-kitc-kit可能可能成为临床评价成为临床评价GISTGIST预后的一个有用的指标。预后的一个有用的指标。l l 恶性恶性GISTGIST预后较差，即使完整切除，预后较差，即使完整切除，5 5年生存率也年生存率也仅仅50%50%65%65%。肿瘤越大，预后越差，直径大于。肿瘤越大，预后越差，直径大于10cm10cm的的GISTGIST会更早复发。无残留性手术切除及使用伊马替会更早复发。无残留性手术切除及使用伊马替尼是术后获得良好预后的指标尼是术后获得良好预后的指标 第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结胃肠道间质瘤。神经纤维瘤病是较常见的常染色体显性遗传病，其临床特征为皮肤咖啡色素斑、神经纤维瘤和色素性虹膜错构瘤。GIST伴发原发器官或邻近器官的上皮性恶性肿瘤。诊断和鉴别诊断。许多学者(xuzh)采用PCR-SSCP技术分析间叶原性肿瘤均在恶性GIST中检测到c-kit基因突变。良性GIST则很少检测到，平滑肌、平滑肌肉瘤则未发现c-kit基因突变。谢谢第三十三页，共三十三页。