冠脉分叉病变支架术式.pdf

分叉病变双支架术式介绍分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有 PCI 的 1015。与非分叉病变比较，分叉病变 PCI 成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS 时代，分叉病变 PCI 再狭窄率甚至高达 60。即便进入 DES 时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或 Provisional 策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段 5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括 Medina 分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。一、常用分叉支架术式一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T 或 TAP（T andProtrusion）、Crush 或 mini-Crush、Culotte、SKS（SimultaneousKissing Stent)（图 1）。T 或改良 T 技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准 T 技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T 技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP 技术的要点是边支支架定位时，比标准 T 技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T 支架常用于主支和边支夹角大于 70 度时，能较好的覆盖分支开口。采用 Provisional 策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T支架，还是 TAP 技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去 10 年中，Crush 支架技术被广泛采用，包括标准 Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush 等。适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。其要点在于边支开口可以确保充分覆盖，但是其主要缺陷也在于边支开口多层支架覆盖、边支支架变形，导致再次钢丝通过和对吻扩张困难。文献报道，未能完成最终对吻扩张者，再狭窄率和支架内血栓发生率显著增加，而对吻扩张成功率为 80左右。Culotte 技术，又称裤裙技术，适用于主支和边支夹角小，但血管直径匹配时，建议先于角度大的血管置入支架，常为边支，第一个支架覆盖边支和边支开口近段的主支血管，然后穿过支架网眼，置入第二个支架，覆盖主支血管远段和近段，钢丝再次通过第二个支架网眼，完成对吻扩张。操作步骤繁琐，需要 2 次通过支架网眼，存在钢丝不能通过，甚至主支或边支闭塞风险，有术者采用球囊深埋方法，确保血管通畅。优点在于边支开口完全覆盖，且边支开口无过多金属覆盖。缺点在于主支近段 2 层支架覆盖，支架难以充分贴壁，存在再狭窄和支架内血栓风险。在 BMS 时代，由于再狭窄率过高，Culotte 技术基本被废弃。但是，进入 DES 时代，多个研究比较 Culotte 和 Crush技术，认为其再狭窄和复合终点事件更优。2004 年，Sharma 等报道了 SKS 技术处理分叉病变的研究结果。于主支和边支血管同步置入 2 个支架，分别高压释放后，再同步低压扩张，并对吻扩张。与其他分叉病变双支架技术比较，SKS 技术操作简单，手术时间短，并发症少。其要点在于主支血管直径必须能受纳2 个支架，同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀，人工界嵴是否能再内皮化，再次手术时支架变形甚至毁损风险。二、双支架术式选择和评价分叉病变处理策略一直是冠心病介入治疗的焦点问题，而Dedicated分叉支架尚处于研究阶段。在现有的器械条件下，Provisional 策略仍然是最佳选择。相对于双支架技术而言，单支架操作更为简单，复合终点事件少，再狭窄率降低，得到多个研究支持。研究表明，BMS时代，单支架策略降低复合终点事件，包括再狭窄率、靶病变重建和围术期心肌梗死。近年来研究显示，DES 时代，双支架策略不优于单支架策略。荟萃分析表明，单支架策略降低围术期心肌梗死和支架内血栓。采用双支架策略，意味着手术时间延长，对比剂和曝光时间增加。来自分叉病变的研究显示，使用DES 与 BMS 比较，其造影再狭窄率和靶病变重建率显著降低。但是，仅证明在分叉病变使用DES 更为有效，而非支持强制性采用双支架策略。尽管多数情况下，采用 Provisional 策略更为有利，但在一些特殊病变条件下，双支架策略成为必然选择。边支血管直径小于1.5 mm时，不需要过多考虑保护措施。而边支血管直径2 mm2.75 mm 时，多采用 Provisional 策略，仅在边支血管结果不理想时置入双支架，包括内膜撕裂限制血流、残余狭窄超过70、TIMI 血流低于 2 级。当边支血管直径大于 2.75 mm，而且开口至近中段病变时，应考虑双支架策略。实际工作中，我们经常需要采用双支架策略处理的不外乎以下几种分叉病变：左主干分叉、前降支对角支分叉、回旋支钝缘支分叉。而右冠状动脉极少考虑双支架策略，如右冠脉锐缘支、右冠脉右室支、后三叉等。过去，左主干病变被视为 PCI 禁区。随着 DES 的广泛使用，逐渐开始尝试左主干 PCI。多个研究显示，包括 SYNTAX 研究在内，对于左主干病变治疗，PCI 显示出不劣于 CABG 的效果。通过使用 DES，心脑血管终点事件无显著差异，CABG 组脑卒中发生率高，而 PCI组靶血管再次血运重建率高。目前相关指南建议，SYNTAX 积分低于 32 分的左主干病变，可以考虑 PCI，为a 或b 推荐。实际上，左主干分叉病变是比较特殊的分叉病变，双支架技术选择取决于主干近端（Parent vessel）直径、前降支回旋支直径（Daught vessel）和夹角。多数情况下，前降支回旋支夹角均超过70 度，TAP、改良 T 等 T 支架技术等可以优先考虑。如果夹角小于70 度，可以使用mini-Crush、DK-Crush 等技术。如左主干体部直径超过 5 mm 时，T、Crush、Culotte 等双支架技术无法实施，可以慎重考虑SKS 技术，但建议使用 IVUS 指导，尽量保证支架充分膨胀。即便使用 DES，甚至采用 IVUS 指导 PCI，左主干分叉病变双支架后再次血运重建显著高于非分叉左主干病变，回旋支开口残余狭窄、再狭窄率均高，且存在相当高的支架内血栓风险。前降支对角支分叉夹角多小于 70 度，T 支架并非合适选择。近年来，对于此类分叉病变，多数术者优先考虑 mini-Crush 或 DK-Crush技术。尽管与标准 Crush 技术比较，mini-Crush 或 DK-Crush 技术减少了分叉开口附近金属密度，提高 re-wire 和对吻扩张的成功率，但是对角支开口支架膨胀情况并非理想，残余狭窄较重，再狭窄也主要发生在对角支开口。BMS 时代，由于 Culotte 双支架技术存在再狭窄率高的弊端，并未得到重视。Nordic 研究显示，与 Crush 技术比较，Culotte 双支架技术并未增加复合终点事件，而减少再狭窄和靶血管再次血运重建。需要考虑双支架策略的前降支对角支分叉病变，多数情况下，主支和边支血管直径差小于1 mm，Culotte 技术成为合理选择，为更多 PCI 术者重视。回旋支钝缘支分叉病变夹角多为直角，TAP 成为合理选择。夹角较小时，也可以考虑 Culotte、DK-Crush 或 mini-Crush 等技术。