住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案.doc

住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案资料仅供参考附件1：住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书医院：*医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打）：1/2/3依托病例（份数）：1份准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（ ）关键提问：1.肺癌的流行病学特点2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征3.肺癌的诊断及鉴别诊断4.请制定该患者的诊治计划教学要点：1.肺癌的诊断及鉴别诊断2.肺癌的分期，分型3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范其它说明（包括实施手段）：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴*，女，69岁，丧偶，汉族，*人。因“发现右肺占位4月半，恶心呕吐2个月” 于 -10-23入院。病史特点：患者4个半月前体检发现“肺占位”。 -06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰， .06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。 .06.16病理诊断（ -10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现重复恶心伴呕吐少量胃内容物， .10.21入住*市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml糖类抗原199171.40u/ml。B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：重复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。月经史： 5天1548。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。30天 婚育史：患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2002，育有：1子，1女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体：P106次/分R20次/分BP136/84mmHgT36.6KPS70分NRS0分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国最常见的恶性肿瘤之一。 中国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄 5574 岁，吸烟史30 包年，戒烟史 2cm且3cm。T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm但7cm。T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大 径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（N）Nx :区域淋巴腺不能评估。N0 :无区域淋巴腺转移。N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远处转移（M）Mx: 远处转移不能评估。M0: 无远处转移。M1: 有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。表1：非小细胞肺癌分组分期综合分期T分期N分期M分期0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM12肺癌的分型：按解剖学部位分类1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。 按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，当前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1. 肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2. 慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体力状况（performance status，PS）评分2 分，重要脏器功能可耐受化疗。2EGFR 基因敏感突变（外显子19缺失突变19-Del和/或外显子 21 点突变L858R）或 ALK 融合基因阳性患者，能够有针对性地选择靶向药物治疗。3对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。当前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西她滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于 EGFR 基因敏感突变患者能够选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI) 进行维持治疗。维持治疗晚期NSCLC大细胞癌及其它腺癌鳞癌非鳞癌患者EGFR基因检测，ALK基因检测驱动基因突变阳性患者驱动基因突变阴性患者EGFR突变（+）EGFR-TKIALK/ROS1(+）克唑替尼含铂两药化疗两药方案化疗+贝伐含铂两药化疗优选吉西她滨+铂类PS 01分PS 2分PS 34分化疗最佳支持治疗PS 01分PS 2分化疗最佳支持治疗PS 34分维持治疗一线治疗【提问：该患者的下一步治疗计划？】1.组织病理EGFR及ALK基因检测2.EGFR基因结果：外显子19缺失突变19-Del。予TKI治疗。颅内放疗。